Den mest almindelige brug af udtrykket “prædisponerende faktorer” inden for folkesundhedsområdet har været i forbindelse med L. W. Greens PRECEDE-PROCEED-model for planlægning og evaluering af sundhedsfremmende foranstaltninger i lokalsamfundet. Mange års forskning har vist, at bogstaveligt talt hundredvis af faktorer har potentiale til at påvirke en given sundhedsrelateret adfærd – enten ved at tilskynde til adfærd eller ved at hindre den i at finde sted. Greens oprindelige PRECEDE-model for planlægning og evaluering af sundhedsuddannelse og den nyere PRECEDE-PROCEED-model grupperer disse faktorer i tre typer: prædisponerende, forstærkende og fremmende faktorer. “Prædisponerende faktorer” defineres i disse modeller som faktorer, der udøver deres virkning, før en adfærd finder sted, ved at øge eller mindske en persons eller befolknings motivation til at gennemføre den pågældende adfærd.
Udtrykket “prædisponerende egenskaber” var oprindeligt blevet anvendt i to andre sundhedsrelaterede modeller. J. M. Stycos anvendte udtrykket i en model til at forudsige pars brug af familieplanlægningsmetoder. I denne model henviste udtrykket til ægtemænds og hustruers konvergerende motivationer i forbindelse med beslutninger om familieplanlægning. R. M. Andersen brugte derefter begrebet i 1960’erne i sin adfærdsmodel for familiers brug af sundhedstjenester. Andersens model er blevet anvendt i vid udstrækning inden for sundhedsadministration og forskning i sundhedstjenester til at forklare brugen af sundhedstjenester. Hans oprindelige model postulerede, at folks brug af sundhedstjenester var en funktion af deres dispositioner til at bruge tjenesterne, de ressourcer, der muliggjorde eller hindrede deres brug af tjenesterne, og deres behov for pleje. De prædisponerende egenskaber blev anset for at omfatte demografiske faktorer (alder og køn), social struktur (uddannelse, erhverv, etnicitet og andre faktorer, der måler status i samfundet, samt håndtering og de fysiske omgivelsers sundhed) og sundhedsoverbevisninger (holdninger, værdier og viden, der kan påvirke opfattelsen af behovet for og brugen af sundhedstjenester). I Andersens adfærdsmodel henviser udtrykket “prædisponerende karakteristika” derfor bredt til alt det, der kan prædisponere en person til at have behov for og bruge en bestemt service.
Den oprindelige version af PRECEDE-modellen tilpassede begrebet prædisponerende karakteristika fra Andersen og Stycos for at koncentrere sig om motivationsfaktorer, der kan ændres gennem direkte kommunikation eller uddannelse – dvs. faktorer, der prædisponerer enkeltpersoner eller befolkningsgrupper til at ønske at ændre deres adfærd. De prædisponerende faktorer, der er af betydning for sundhedsuddannelse, opererer primært på det psykologiske område. De omfatter menneskers viden, holdninger, overbevisninger, værdier, self-efficacy, adfærdsmæssige intentioner og eksisterende færdigheder. Alle disse faktorer kan ses som mål for ændringer i sundhedsfremme eller andre folkesundhedsinterventioner. Denne vægt på faktorer, der appellerer til folks motiver for adfærdsændringer, er blevet fastholdt gennem de forskellige finjusteringer af PRECEDE og dens videreudvikling til den fulde PRECEDE-PROCEED-model.
Som vist i figur 1 interagerer de prædisponerende faktorer, der kan fungere som mål for ændringer i folkesundhedsprogrammer, med hinanden. F.eks. fører bevidsthed til kognitiv læring, som igen producerer viden. Kognitiv læring samler sig også som erfaring, som genererer overbevisninger. En ændring i en af disse vil påvirke de andre på grund af menneskets trang til konsekvens. Disse faktorers indvirkning på adfærdsændringer afhænger imidlertid ofte af deres støtte fra fremmende og forstærkende faktorer.
TYPER AF PRÆDIKTIONSFAGLIGE FAKTORER
Bevidsthed og viden. Viden er normalt en nødvendig, men ikke altid en tilstrækkelig årsag til individuel eller kollektiv adfærdsændring. Med andre ord skal der i det mindste være en vis bevidsthed om et bestemt sundheds- eller livskvalitetsbehov og om en adfærd, der kan tages for at imødekomme dette behov, før denne adfærd vil finde sted. Normalt vil adfærden imidlertid ikke finde sted uden et tilstrækkeligt stærkt signal til at udløse motivation til at handle på baggrund af denne viden og muligvis også uden fremmende faktorer som f.eks. nye færdigheder eller ressourcer.
Opfattelser. Overbevisninger er overbevisninger om, at noget er virkeligt eller sandt. Udsagn om overbevisninger om sundhed omfatter kommentarer som “Jeg tror ikke på, at daglig motionering vil få mig til at få det bedre”. Den mest udbredte model til at forklare og forudsige, hvordan overbevisninger om sundhed hænger sammen med adfærd, er sundhedsoverbevisningsmodellen. Kort fortalt går denne model ud fra, at sandsynligheden for at foretage en anbefalet sundhedshandling afhænger af ens overbevisninger om alvoren af den pågældende sygdom eller det pågældende sundhedsproblem, ens modtagelighed for den og fordelene ved og hindringerne for at foretage sundhedshandlingen – plus en eller anden form for tilskyndelse til handling.
Figur 1
En potent motivationsfaktor i forbindelse med overbevisninger er frygt. Frygt kombinerer et element af tro med et element af ængstelse. Angsten er et resultat af overbevisninger om alvoren af sundhedstruslen og ens modtagelighed for den, sammen med en følelse af håbløshed eller hjælpeløshed med hensyn til at gøre noget ved truslen. En sådan kombination kan føre til en flugtreaktion, der får personen til at benægte, at truslen er reel. Sundhedspædagoger undgår derfor normalt at vække frygt, medmindre de også kan foreslå en handlemåde, der kan iværksættes øjeblikkeligt for at mindske frygten.
Værdier. Værdier er de moralske og etiske forslag, som folk bruger til at retfærdiggøre deres handlinger. De afgør, om folk anser forskellige sundhedsrelaterede adfærdsmønstre for at være rigtige eller forkerte. Der er en tendens til, at mennesker, der deler generation, geografi, historie eller etnicitet, har samme værdier. Værdier anses for at være mere fastlåste og dermed mindre åbne over for ændringer end overbevisninger eller holdninger. Det er interessant, at folk ofte har modstridende værdier. En teenager kan f.eks. lægge stor vægt på at leve et langt liv; samtidig kan han deltage i risikable kørselsaktiviteter, som f.eks. at køre for hurtigt og uden sikkerhedssele, fordi han værdsætter den følelse af magt og frihed, han opnår gennem sådanne aktiviteter. Sundhedsfremmeprogrammer søger ofte at hjælpe folk med at se konflikterne i deres værdier eller mellem deres værdier og deres adfærd.
Attituder. Holdninger er relativt konstante følelser, der er rettet mod noget eller nogen, og som altid indeholder en evaluerende dimension. Holdninger kan altid kategoriseres som positive eller negative. F.eks. kan en kvinde føle, at det er uacceptabelt at være overvægtig, og en ung teenager kan føle, at det er en dårlig ting at tage ulovlige stoffer. Holdninger adskiller sig fra værdier ved at være rettet mod specifikke personer, objekter eller handlinger og er baseret på en eller flere værdier. De adskiller sig fra overbevisninger ved, at de altid omfatter en vis vurdering af personen, objektet eller handlingen.
Selv-efficacy og kognitiv læringsteori. At lære, hvorfor en bestemt adfærd er skadelig eller nyttig, samt at lære at ændre sin adfærd er forudsætninger for at kunne påbegynde eller opretholde en adfærd, der er sundhedsfremmende. Social kognitiv teori (SCT) postulerer en række principper, hvormed læring erhverves og vedligeholdes. Sundhedsuddannelses- og adfærdsændringsprogrammer baseret på kognitiv læringsteori hjælper en person til at bringe udførelsen af en bestemt adfærd under hans eller hendes selvkontrol. Den vigtigste forudsætning for selvregulering af ens adfærd anses for at være self-efficacy – dvs. personens opfattelse af, hvor vellykket han eller hun kan være i at udføre en bestemt adfærd. Self-efficacy spiller en særlig vigtig rolle ved vanedannende eller tvangsmæssig adfærd, der er forbundet med en høj grad af tilbagefald, f.eks. vægttab og rygestop.
Behavioral Intention. Adfærdsintention er et begreb, der er grundlæggende for teorien om begrundet handling (og den nært beslægtede teori om planlagt adfærd), som foreslår, at udførelsen af en bestemt sundhedsadfærd er et direkte resultat af, om man har til hensigt at udføre adfærden eller ej. Det antages endvidere, at alle andre variabler, der påvirker adfærd, gør det ved at påvirke ens adfærdsmæssige hensigt. Hvis den skal kunne forudsige adfærd på passende vis, skal måling af hensigt svare så tæt som muligt til måling af adfærd med hensyn til kontekst, tid og resultat.
Eksisterende færdigheder. Hvis en person ikke besidder visse færdigheder, der er nødvendige for at gennemføre en bestemt sundhedsadfærd, vil erhvervelse af disse færdigheder falde ind under kategorien af fremmende faktorer. Hvis en person imidlertid kommer til en situation, hvor vedkommende allerede er udstyret med de færdigheder, der er nødvendige for at udføre adfærden med succes, kan disse færdigheder prædisponere personen til at opføre sig på en bestemt måde og betragtes derfor som prædisponerende faktorer. Hvis en teenager f.eks. har deltaget i et program, hvor der blev undervist i en metode til at afvise ulovlige stoffer, der tilbydes af medlemmer af en gruppe af jævnaldrende, og har været i stand til at afvise dem ved en tidligere lejlighed, anses denne teenager for at have færdigheder, der kan prædisponere ham eller hende til at afvise stoffer ved en fremtidig lejlighed. Dette eksempel viser, hvordan eksisterende færdigheder kan være tæt forbundet med ens adfærdsmæssige hensigt (om man har til hensigt at tage stoffer ved en fremtidig lejlighed) og self-efficacy (med hensyn til ens evner til at afvise stoffer).
Prædisponerende faktorer, der ikke kan ændres. PRECEDE-PROCEED-modellen ser andre faktorer som f.eks. genetiske, sociodemografiske og personlighedskarakteristika som værende også medvirkende til at prædisponere til sundhedsrelateret adfærd. Da de fleste af disse faktorer imidlertid ikke kan ændres ved hjælp af sundhedsuddannelse, behandles de som en særlig underkategori af prædisponerende faktorer. Nogle af dem kan bruges til at opdele en population for at skabe fokus for sundhedsundervisning og til at udvide uddannelseskomponenten i sundhedsfremmeprogrammer til at omfatte politiske og organisatoriske ændringer. For eksempel kan det være mindre udbredt at spise næringsrig morgenmad blandt børn fra visse indvandrerfamilier med lav indkomst at spise nærende morgenmad. Skolebaserede morgenmadsprogrammer i skolerne i de indre bydele kunne omfatte pjecer om ernæringsoplysning, som børnene kan tage med hjem til deres forældre, og som anvender et sprog og illustrationer, der vil være særligt tiltalende for de respektive indvandrergrupper. Politikker for indkøb af fødevarer kunne også bruge oplysningerne om de faktorer, der prædisponerer disse indvandrergruppers spiseadfærd, til at inkludere udvalgte etniske fødevarer i det skolebaserede morgenmadsprogram.
Lawrence W. Green
Shawna L. Mercer
(se også: Holdninger; Adfærd, sundhedsrelateret; Enabling Factors; Health Belief Model; PRECEDE-PROCEED Model; Social Cognitive Theory; Theory of Planned Behavior; Theory of Reasoned Action; Values in Health Education )
Bibliografi
Abelson, R. P.; Aronson, E.; McGuire, W. J. et al. (1968). Teorier om kognitiv konsistens: A Sourcebook. Chicago: Rand McNally College.
Ajzen, I. (1985). “Fra intentioner til handlinger: A Theory of Planned Behavior.” In Action Control: From Cognition to Behavior, eds. J. Kuhl og J. Beckman. New York: Springer-Verlag.
Andersen, R. M. (1968). Adfærdsmodel for familiers brug af sundhedsydelser. Research Series No. 25. Chicago: Center for Health Administration Studies, University of Chicago.
— (1995). “Revisiting the Behavioral Model and Access to Medical Care”: Does It Matter?” Journal of Health and Social Behavior 36:1-10.
Bandura, A. (1986). Social Foundations of Thought and Action. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall.
Baranowski, T.; Perry, C. L.; Perry, C. L.; og Parcel, G. S. (1997). “How Individuals, Environments, and Health Behavior Interact: Social Cognitive Theory” (Hvordan individer, miljøer og sundhedsadfærd interagerer: Social kognitiv teori). I Health Behavior and Health Education (Sundhedsadfærd og sundhedsuddannelse): Theory, Research, and Practice, 2. udgave, eds. K. Glanz, F. M. Lewis, og B. K. Rimer. San Francisco: Jossey Bass.
Green, L. W. (1974). “Toward Cost-Benefit Evaluations of Health Education: Some Concepts, Methods and Examples.” Health Education Monographs 2(Supp.1):34-64.
Green, L. W., og M. W. Kreuter. (1999). Planlægning af sundhedsfremme: An Educational and Ecological Approach, 3. udgave. Mountain View, CA: Mayfield.
Hill, R.; Stycos, J. M.; og Back, K. W. (1959). The Family and Population Control: A Puerto Rican Experiment in Social Change. Chapel Hill: University of North Carolina Press.
Rokeach, M. (1970). Overbevisninger, holdninger og værdier. San Francisco: Jossey-Bass.
Rosenstock, I. M.; Strecher, V. J.; og Becker, M. H. (1988). “Social Learning Theory and the Health Belief Model”. Health Education Quarterly 15(2):175-183.