Poplitealarterieforsnævring eller kronisk anstrengelsessyndrom?

Abstract

Diagnosticering af smerter i underbenet hos en atlet kan være en udfordrende opgave på grund af de mange forskellige potentielle ætiologier og de tvetydige symptomer, der kan være til stede. Fem af de mest almindeligt forekommende årsager til smerter i lemmerne hos atleter er kronisk anstrengelseskompartmentsyndrom (CECS), medial tibial stress syndrom (MTSS), tibial stressfrakturer, soleal sling syndrom og poplitea arterie entrapment syndrom (PAES). Af disse patologier er PAES den mindst hyppige, men potentielt mest alvorlige af dem. Med en forekomst på mindre end 1 % i undersøgelser af levende forsøgspersoner er tilstanden sjælden. En overset diagnose vil imidlertid sandsynligvis føre til progression af sygdommen og potentielt til unødvendige invasive procedurer (McAree et al. 2008). I denne artikel præsenterer vi en ung atlet, der blev fejldiagnosticeret og behandlet for kronisk anstrengelseskompartmentsyndrom. I både beskrivende og et quick-reference tabelformat gennemgår vi den aktuelle litteratur og diskuterer, hvordan man bedst kan skelne funktionelt PAES fra andre årsager til aktivitetsrelaterede bensmerter.

1. Introduktion

Poplitea arterie entrapment syndrom (PAES) er en tilstand, der opstår, når poplitea-arterien bliver komprimeret af det mediale hoved af gastrocnemius proximalt og fasciabåndet af soleus distalt under aktivitet, hvilket fører til smertefulde symptomer af claudicatio-typen og ofte paræstesier. Man skelner klassisk mellem to kategorier af PAES: anatomiske og funktionelle. Anatomisk PAES skyldes enten en afvigende anatomi af den proximale gastrocnemius, poplitea-arterien eller en kombination heraf. Denne anatomiske aberrancy prædisponerer arterien for kompression og er yderligere underinddelt i fem typer baseret på, hvilken anatomisk variation der er til stede . Funktionel PAES findes hos patienter som f.eks. nedenstående, hvor der ikke er tale om en klassisk anatomisk variation, men hvor en hypertrofisk gastrocnemius funktionelt resulterer i en lignende kompressionsform under træning .

Vi præsenterer et tilfælde af en ung aktiv mand, der blev fejldiagnosticeret og behandlet for kronisk anstrengelseskompartmentsyndrom og gennemgår, hvordan man bedst skelner funktionel PAES fra andre årsager til aktivitetsrelaterede bensmerter.

2. Case Report

Vores patient er en 25-årig aktiv mand, der oprindeligt rapporterede en fem måneders historie af bilaterale smerter i benet, venstre større end højre, som opstod hyppigt med træning. Hans smerter var lokaliseret til lægmusklerne og var forbundet med spændinger, kramper og følelsesløshed omkring fødderne. Tidspunktet for smerternes opståen var variabelt, men de opstod hver gang han forsøgte at løbe. Symptomerne forsvandt typisk efter 20 til 30 minutters hvile. De indledende røntgenbilleder og knoglescanning var negative.

Da patientens kompartmenttryk efter træning blev målt ved hjælp af et Stryker intrakompartmentalt trykovervågningssystem, blev der konstateret en forhøjelse i forhold til hans baseline før træning. Baselineværdierne før træning og værdierne efter træning for hvert kompartment i den venstre underekstremitet kan ses i tabel 1. Patientens dybe posteriore kompartment i venstre ben steg fra 34 mmHg (før) til 66 mmHg (efter). På baggrund af disse resultater gennemgik patienten en elektiv fasciotomi i venstre ben på en ekstern institution. Efter en uproblematisk helbredelse efter operationen var der fortsat symptomer, som han ikke søgte yderligere behandling for i to år.

På tidspunktet for præsentationen til vores klinik rapporterede patienten ikke kun om manglende lindring efter operationen, men også om en forværring af symptomerne i hans opererede ben. Smerterne var fortsat forbundet med aktivitet som tidligere beskrevet, men symptomdebut skete nu med nedsat intensitet af stimulus. Ved undersøgelse af patienten blev der konstateret en nedsat posterior tibialpuls, som blev uhåndgribelig under dorsiflexion af anklen. Desuden kunne patienten straks reproducere sine symptomer ved vægtbærende plantarfleksion. Der blev foretaget magnetisk resonansbilleddannelse (MRI), som ikke viste anatomiske abnormiteter i det mediale hoved af gastrocnemius. Der blev derefter foretaget et angiogram af karkirurgisk afdeling, som påviste en kronisk fortykkelse af arterievæggen. Der blev foretaget en stress-computertomografi-angiografi (CTA) af venstre underekstremitet, som viste manglende flow i poplitea-arterien under stress (figur 1). Patienten blev efter tre år og et mislykket kirurgisk indgreb diagnosticeret med poplitea-arterieindgrebssyndrom.

Figur 1

Stress CT-angiografi, venstre underekstremitet. Bemærk næsten fuldstændig ophør af flow i poplitea-arterien under den stressede eller aktive fase af angiografien.

Efter sin diagnose afviste patienten yderligere kirurgiske eller invasive indgreb. I betragtning af den anstrengende karakter af hans symptomer valgte han i stedet at indlede processen med Medical Evaluation Board (MEB) hos militæret. MEB afgør, om et militærmedlems helbredstilstand gør det muligt for ham/hende fortsat at opfylde de medicinske fastholdelsesstandarder i overensstemmelse med de militære bestemmelser. Under denne vurderingsproces gennemførte han aktivitetsændringer og fortsatte med at følge op på den ortopædkirurgiske klinik i 6 måneder. Ved opfølgningen rapporterede han færre symptomatiske hændelser, siden han valgte at ophøre med impact- og højintensive aktiviteter.

3. Diskussion

Poplitealt arterieindgrebssyndrom kan være vanskeligt at diagnosticere, da syndromet er relativt sjældent, og tegnene og symptomerne ligner meget andre kliniske enheder, der ses i en ung, atletisk population. Sammenlignet med andre diagnoser af aktivitetsrelaterede bensmerter har funktionel PAES en lav incidens: rapporter varierer i incidens på mindre end 1% i en kohorte af militærrekrutter til så højt som 3,5% baseret på postmortale dissektioner . Der er træk i vores patients undersøgelse og arbejdsundersøgelse, som burde have gjort den behandlende læge opmærksom på muligheden for PAES.

Patienter med PAES, som vores patient, oplever smerter, kramper og spændinger i det bageste ben under anstrengelse. Især vores patient rapporterede paræstesier om fodsålen, hvilket Turnipseed rapporterer som mere prognostisk for PAES end CECS (40% versus 4,6%) . De neurologiske symptomer er variable. Dog er peroneusnervens dysfunktion, som man kan se ved kronisk anstrengelseskompartmentsyndrom eller nerveindklemning, ikke til stede ved PAES . Det vigtigste undersøgelsesresultat ved PAES er svagere distale pulser i forhold til den ikke-involverede side eller svækkelse af pulserne ved fodpositionering i dorsi- eller plantarfleksion og knæekstension . Selv hos patienter uden aberrationer i den proximale gastrocnemius-anatomi vil denne provokerende position medføre en vis proximal kompression af arteria poplitea, hvilket resulterer i et positivt undersøgelsesresultat og muligvis endda i en reproduktion af patientens smerter i benet. Et ankel-brachialindeks (ABI) kan også anvendes til at hjælpe med diagnosen, da et fald i ABI på 30-50 % ved ankeldorsalfleksion er bekymrende .

Der findes forskellige billeddannelsesmodaliteter i forbindelse med udredning af PAES. Nogle institutioner har implementeret dynamisk farveduplex-ultralyd (CDUS) som en screeningsmetode hos alle atleter, der klager over kroniske smerter i benene under træning . Andre opfordrer til en kombination af Doppler US og magnetisk resonansangiografi i alle mistænkte tilfælde . Nogle institutioner rapporterer om høje falsk-positive tal ved brug af ultralyd . I deres gennemgang af 61 tilfælde af PAES rapporterer Corneloup et al. imidlertid en specificitet på 76 % for dynamisk CDUS, når den kun anvendes til symptomatiske patienter med en høj tærskel (fuldstændig ophør af flow i poplitea-arterien under en dynamisk manøvre) . For patienter med mistanke om PAES efter CDUS anbefales det stadig at bekræfte med CTA eller MR-angiografi (MRA) . MRA er at foretrække på grund af den manglende stråleeksponering og den detaljerede anatomi af blødt væv. Nogle patienter har imidlertid problemer med at forblive immobile i den aktive plantarfleksionsfase på grund af MRA’s lange optagelsestid. I modsætning hertil foretrækkes CTA af nogle på grund af dens tilgængelighed og korte optagelsestid. Mens CTA længe har været det klassiske screenings- og diagnostiske redskab i forbindelse med funktionel PAES, har nyere screenings- og diagnosemetoder som dynamisk US og MRA vist deres nytteværdi i de senere år og bør overvejes i forbindelse med opgørelsen af funktionel PAES .

Chronisk anstrengelseskompartmentsyndrom er en relativt almindelig tilstand, der forekommer hos ca. 30 % af atleter med kroniske smerter i benene . De smerter, der opleves ved dette syndrom, opstår under træning, typisk på et ensartet tidspunkt efter træningens begyndelse og forsvinder ofte – men ikke altid – når atleten ophører med at anstrenge sig . Det forreste muskelkompartment er oftest påvirket, og tilstanden er oftest bilateral . Patienterne vil opleve smerter, kramper og/eller svie og kan også udvise hævelse omkring den berørte muskulatur. Der kan også forekomme neurologisk svækkelse, som oftest rammer peroneusnerven. Ved fysisk undersøgelse kan disse patienter have en palpabel ansigtsdefekt, der giver mulighed for muskelherniation. Efter træning vil det berørte kompartment være ømt, spændt og smertefuldt ved passiv udstrækning. Kompartment bilateral trykmåling er en hjælp til diagnosen og bør foretages før og efter træning. Trykket i hvile kan være forhøjet eller forsinket til at vende tilbage til det normale i denne tilstand, og diagnosen overvejes typisk, hvis trykket er større end 30 mmHg et minut efter ophør af smertefremkaldende træning . Tilstedeværelsen af unilaterale trykforøgelser i kompartmenterne bør anspore klinikeren til at undersøge tilstedeværelsen af kontralateral ortopædisk patologi som kilde til den unilaterale muskelubalance. Det er vigtigt at bemærke, at der i nogle undersøgelser er observeret en samtidig forekomst af CECS og funktionel PAES hos mange patienter . Det er derfor, at tilstedeværelsen af tidlige beviser for CECS ikke bør få klinikeren til at undlade at undersøge vaskulære årsager til patologi. Vores patient havde faktisk et forhøjet kompartmenttryk i det overfladiske og dybe posteriore kompartment; kompartmenttrykket stiger dog normalt i et vist omfang under træning, og hans anteriore kompartment var ikke påvirket . Disse tryk var sandsynligvis misvisende, da CECS alene ikke er forbundet med en dynamisk distal vaskulær undersøgelse.

Medial tibial stress syndrom (MTSS), almindeligvis omtalt som shin splints, og tibiale stressfrakturer er en anden almindelig årsag til bensmerter hos atleter og er af særlig bekymring i militære populationer . Fysisk undersøgelse afslører typisk ømhed omkring den midterste til distale tredjedel af tibia. Undersøgelse af anklen og den neurovaskulære status er normal. Røntgenbilleder kan også være normale i denne tilstand, men knoglescanning vil sandsynligvis være positiv . Selv om disse sygdomme ofte viser sig med ensartede fund, bør en passende klinisk undersøgelse, der omfatter tidspunktet for indtræden og radiografiske undersøgelser, hjælpe med at skelne dem fra hinanden. Vores patients fysiske undersøgelse og røntgenundersøgelse gav ingen af de knoglepatologier, der er forenelige med medial tibia stress syndrom eller stressfraktur, og er nævnt her for at gøre vores differentialdiagnose komplet.

Proximal kompression af tibialnerven, når den passerer gennem soleus’ udspring, er endnu en årsag til smerter i det bageste ben, som kan forvirre diagnosen. Williams kommenterer, at en stor del af den fortsættende litteratur, der fokuserer på ovennævnte diagnoser, måske ikke har evalueret soleus’ rolle i forbindelse med at forårsage neuropatiske smerter beskrevet af patienterne i undersøgelserne . Williams postulerer, at nogle af patienterne med dybt kompartmentsyndrom måske i virkeligheden kun havde kompression af tibialnerven, og at fasciotomier lindrede smerterne ved at åbne soleus-slyngen og frigøre den proximale tibialnerve snarere end at lindre kompartmentpresset. En forsigtig palpation over den posteriore midterlinje af den distale popliteale fossa, hvor det tibiale neurovaskulære bundt passerer under soleus, bør give smerter, der er ude af proportion med undersøgelsen hos patienter med soleal sling syndrom . Også isoleret flexor hallucis longus-svaghed i forbindelse med smerter i det bageste ben kan være tegn på kompression af soleal sling-syndromet. Desuden antyder forfatteren, at elektrodiagnostisk test og magnetisk resonansbilleddannelse hverken var følsomme eller specifikke for dette syndrom. Det blev bemærket, at EMG var gavnligt hos patienter med mulig forvirrende lumbale diskusprolaps, og MR var nyttig til at udelukke andre kompressive masser såsom gangliomer og var lejlighedsvis nyttig, når den soleale slynge var særlig fibrøs . Andre, mere moderne undersøgelser har vist, at MR er en fordel i forbindelse med diagnosen. En undersøgelse foretaget af Ladak fandt pålideligt en fortykket soleus slynge med T2-forstærkning af tibialnerven i niveauet af slyngen og var i stand til at belyse denerveringsændringer i musklerne i det bageste kompartment af benet og dermed påvise ætiologien .

Sammenfattende er PAES en sjælden, men betydelig årsag til bensmerter i den sportsudøvende befolkning. Fordi diagnosen af PAES i høj grad er afhængig af en omhyggelig vaskulær undersøgelse, er denne enhed mere anerkendt i den vaskulære kirurgiske litteratur. Andre punkter i differentialdiagnosen omfatter kronisk anstrengelseskompartmentsyndrom, medial tibial stress syndrom, soleal sling syndrom og tibiale stressfrakturer, som alle er mere almindelige på de fleste ortopædkirurgiske klinikker (tabel 2). Patienter med PAES kommer imidlertid til ortopædkirurgiske og idrætsmedicinske klinikker, og diagnosen PAES bør ikke overses, da en overset diagnose kan medføre forsinkelser i behandlingen, potentiel morbiditet som følge af forkert kirurgisk indgreb og potentiale for alvorlige følgesygdomme, efterhånden som arterieskaderne udvikler sig. Vi forsøger at skitsere et forslag til en arbejdsmetode for patienter med smerter i læggen ved anstrengelse af usikker ætiologi. Selv om dette forsøg ikke er empirisk bevist, gør dets formulering gennem en gennemgang af litteraturen det til et godt udgangspunkt for klinikere, der møder en forvirrende patient.

Oplysning

Dette er en Level 4 Case Report.

Interessekonflikter

Forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikter i forbindelse med offentliggørelsen af dette manuskript.