PMC

Indledning

Total knæartroplastik (TKA) er en almindeligt udført procedure til behandling af slutstadie-artrose i knæet. Målet med dette indgreb er at opnå et stabilt, smertefrit knæ med et funktionelt bevægelsesområde (ROM) (1). En ROM på 10° til 95° anses for at være funktionel til at gå og gå op ad trapper (1,2), men en fleksion på op til 115° kan være nødvendig for at udføre visse dagligdags aktiviteter som f.eks. at binde snørebånd, mens man sidder ned, og 95°, mens man sidder på en stol (2). Regionale forskelle spiller også ind her, og i nogle dele af verden kræver knæfald til bønner og siddende på tværs af benene mere end 130 graders fleksion.

Postoperativ stivhed er en potentielt invaliderende komplikation, som rammer ca. 5-7 % af de patienter, der gennemgår en TKA (3). Der er blevet foreslået en række faktorer, der kan have indflydelse på denne komplikation. Risikofaktorer for stivhed kan groft sagt inddeles i (I) præoperativt stive indfødte knæ, associeret stivhed i hoften, historie med flere tidligere operationer; (II) peroperativ-posterior korsbåndstramhed i korsbåndsproteser og tekniske problemer som ubalance mellem fleksion og ekstension, uhensigtsmæssig knogleresektion, uhensigtsmæssig størrelse af knogleresektion, uhensigtsmæssig komponentplacering, instabilitet, anterior skrå tibiasnit, uhensigtsmæssig komponentstørrelse, overfyldning af det patello-femorale led og fejljustering af komponenterne (1,4); og (III) postoperativ – dårlig patientmotivation, utilstrækkelig fysioterapi, komplikationer som infektion, reflekssympatisk dystrofi, heterotrofisk ossifikation, instabilitet og artrofibrose (1,4).

Det er meget vigtigt at stille en nøjagtig diagnose af artrofibrose som årsag til stivhed, før man påbegynder behandling af disse patienter. Arthrofibrose kan håndteres med en af de fire tilgængelige muligheder – (I) manipulation under anæstesi (MUA), (II) artroskopisk artrolyse, (III) åben artrolyse og (IV) revision af TKA (1,4). MUA er normalt den første behandlingsmulighed, da den er ikke-invasiv, men langtidsvirkningerne er ikke blevet evalueret (5). Tidspunktet for MUA for stivhed efter TKA er ofte omdiskuteret og varierer fra 2 uger efter indeksoperationen til op til 4 måneder efter indeksoperationen (6). Nogle undersøgelser tyder på, at MUA udført før 12 uger fører til en betydelig forbedring af ROM og større endelig fleksion sammenlignet med dem, der udføres efter 12 uger (4,5). Og interessant nok rapporterer nogle undersøgelser også, at der ikke er nogen forskel mellem MUA udført tidligt eller sent (7).

Denne redaktionelle artikel gennemgår artiklen af Issa et al. offentliggjort i Journal of Bone and Joint Surgery i april 2014 med titlen “The Effect of Timing of Manipulation under Anaesthesia to Improve Range of Motion and Functional Outcomes Following Total Knee Arthroplasty” (5). I alt 2.128 totale knæartroplastikoperationer blev udført på deres institution mellem 2005 og 2011. Blandt disse blev 149 konsekutive MUA’er identificeret. I alt fem patienter blev ekskluderet fra undersøgelsen, fire på grund af flexionskontrakturer >10° og en patient på grund af uplaceret suprakondylær fraktur, som blev behandlet konservativt i en gipsbøjle. Der blev udført bilaterale TKA’er hos 11 patienter. Der blev anvendt en standard medial para-patellar tilgang til alle patienterne. Der blev anvendt tre forskellige typer af cementerede totale knæproteser. Alle patienterne gennemgik rutinemæssigt postoperativ fysioterapi. Patienter med ROM <110° 6 uger postoperativt blev tilbudt MUA. Manipulationer blev kun udført hos de patienter, der ikke havde tegn på infektion, fejlplacering af komponenter eller tekniske fejl under TKA’en. MUA blev heller ikke udført hos patienter med lavt behov eller hos patienter med tegn på anterior femoral notching (5).

Der blev anvendt en standardmanipulationsteknik hos alle patienter efter tilstrækkelig anæstesi og muskelafslapning som beskrevet af Fox og Poss (8). Patienter, der gennemgik MUA, blev opdelt i to grupper – tidligt og sent afhængigt af, om MUA’en blev udført henholdsvis før 12 uger eller efter fra indeksoperationen. Disse patienter blev yderligere underopdelt i fire grupper – gruppe I til IV afhængigt af tidspunktet for MUA: I, <6 uger; II, 6-12 uger; III, 13-26 uger; og IV >26 uger. Alle patienterne fik lov til at bære fuld vægt i den umiddelbare postoperative periode. En standardprotokol for genoptræning efter manipulation blev fulgt hos alle patienterne, som omfattede 2 ugers kontinuerlig passiv bevægelse og 4 ugers styrkelsesøvelser for quadriceps. Alle patienter blev fulgt op efter 6 uger, 6 måneder og derefter hvert år.

Der var en signifikant gevinst i den gennemsnitlige fleksion i både den tidlige og den sene MUA-gruppe. Tidlig manipulation inden for 12 uger efter udførelse af TKA havde en højere gennemsnitlig bøjningsforøgelse (36,5°), højere endelig ROM (119°) og højere knæsamfundsscore (89 point) sammenlignet med dem, der blev udført efter 12 uger, som var henholdsvis 17°, 95° og 84 point. Den gennemsnitlige gevinst i fleksion i den tidlige MUA-gruppe var dobbelt så stor som i den sene MUA-gruppe, hvilket var statistisk signifikant. De gennemsnitlige objektive og funktionsscorer fra Knee Society var signifikant højere i den tidlige gruppe sammenlignet med den sene MUA-gruppe. Undersøgelsen af Issa et al. (5) viste også en sammenlignelig forbedring af ROM mellem patienter med en præoperativ ROM på <90° og >90° uafhængigt af flere faktorer som alder, køn, race, body mass index, kirurg, protesetype og comorbiditeter. Yeoh et al. havde dog i deres undersøgelse ikke fundet nogen forskel i gennemsnitlige gevinster i ROM efter MUA udført før eller efter 12 uger (7). Dette blev også understøttet af undersøgelsen af Keating et al. (9).

Indikation for MUA i denne undersøgelse var ROM <105° 6 uger efter TKA. Andre undersøgelser har imidlertid anvendt en ROM på <90° som indikation for MUA, men ved forskellige postoperative perioder, der varierer fra 4 uger til 2 måneder (10-13). Dette kan betyde, at antallet af patienter, der gennemgår MUA i denne undersøgelse, kan være højere sammenlignet med andre, hvilket kan have betydning for de endelige gennemsnitlige gevinster i ROM. Forhøjet ledlinje, komponentfejlstilling, infektion, intolerance over for anæstesi var absolutte kontraindikationer for MUA i denne undersøgelse, og mislykket tidligere MUA, osteoporose, anterior femoral notching eller patient med lavt behov var relative kontraindikationer (5). Yercan et al. foreslog røntgenbilleder; laboratorieundersøgelser og knoglescanning for at udelukke infektion, algodystrofi eller kirurgisk fejl, som er absolutte kontraindikationer for MUA (4).

En patient i undersøgelsen af Issa et al. (5) blev udelukket fra denne undersøgelse på grund af en uplaceret suprakondylær femurfraktur under MUA. Selv om MUA er den indledende standardprocedure til behandling af stiv TKA på grund af arthrofibrose, skal man være omhyggelig med at udføre denne procedure hensigtsmæssigt og omhyggeligt for at undgå komplikationer. Sårdehiscens, patellaligamentavulsion, hæmartrose, heterotopisk knogledannelse, suprakondylær femurfraktur og lungeemboli er komplikationer, som er blevet forbundet med proceduren (2,7).

Flere forfattere har nævnt MUA som den første linje i behandlingen af artrofibrose efter TKA (4,6,7,14,15). Arbuthnot og Brink har imidlertid rapporteret om anvendelse af artroskopisk artrolyse som første linje til behandling af arthrofibrose med et godt resultat på kort sigt (16). Undersøgelsen af Issa et al. (5) viste en forskel i fordelingen af patienter mellem tidlige og sene MUA-grupper med hensyn til patientens alder, rygerstatus og tilstedeværelse af hjertesygdom, men arten af fordelingen er ikke nævnt i artiklen (5). Andre forfattere har imidlertid foreslået, at stivhed er forbundet med nogle faktorer, såsom alder, køn, genetisk prædisponering og socioøkonomisk status (15,17). Diabetes mellitus er blevet vist at være forbundet med stivhed af Yercan et al. (4) og Scranton (15). Undersøgelsen af Pfefferle et al. viser ikke nogen sammenhæng mellem stivhed og diabetes mellitus, men viser en sammenhæng med fedme og nikotinforbrug (17). Patienter med to eller flere tidligere operationer i knæet viste statistisk signifikant dårligere resultater med hensyn til absolut knæfleksion og gevinster i knæfleksion sammenlignet med patienter med en eller to tidligere operationer (18). Ipach et al. viste også, at en fleksion <70° forud for MUA ikke resulterede i gevinster i fleksion (18).

Sammenfattende rapporterer denne undersøgelse af Issa et al. at resultatet af MUA for artrofibrose efter TKA er bedre, hvis den udføres tidligt. Hvis man sammenligner studierne i litteraturen (14) med den aktuelle undersøgelse, er der ganske vist tale om en veltilrettelagt undersøgelse med en stor kohorte af patienter, og de opnåede resultater er derfor robuste. Vi vil derfor støtte det synspunkt, at for patienter, der udvikler artrofibrose efter en TKA, bør en tidlig (<12 uger) MUA være den første behandlingslinje. MUA bør kun udføres efter at have sikret, at der ikke er nogen teknisk fejl i artroplasten, og at der ikke er tegn på infektion og komplekst regionalt smertesyndrom. Selv om MUA foretages tidligt, er der desuden ingen klarhed i litteraturen om, hvorvidt gevinsten i ROM opretholdes over en længere periode hos disse personer. Endelig er der behov for flere undersøgelser, helst prospektive, for at definere det bedste tidspunkt at udføre en MUA for arthrofibrose efter en TKA og vurdere dens langtidsresultater.