PMC

Mange kirurger og de fleste lægfolk mener, at der er en nøje sammenhæng mellem mavens størrelse og måltidernes størrelse. Udtrykket “mavereduktion” blev et synonym for vægttabsoperationer, som om man ved at reducere maven automatisk ville gøre alle måltider små.

Der er imidlertid ingen streng sammenhæng mellem størrelsen af dette organ og måltidernes størrelse. Nogle sygeligt overvægtige patienter har tidligere gennemgået total gastrektomi! Hvis en simpel mavereduktion behandlede fedme, burde fraværet af en mave medføre et imponerende vægttab; dette princip er dog ikke altid sandt. På den anden side føler nogle patienter sig på trods af at have en mave af normal størrelse meget tilfredse med tre skefulde mad. Hvordan kan man forklare disse fænomener?

Mavesækken er en pose med et hul. Tømningshastigheden er endnu vigtigere end størrelsen af selve posen. Desuden er en række forskellige og komplekse mekanismer involveret i indledningen og afslutningen af et måltid.

Hastigheden af mavetømningen til tarmen er meget vigtig. Den definerer den mængde næringsstoffer, der gennem absorption kan komme ind i blodstrømmen og derved ændre blodets sammensætning og true homeostasen. En hurtig og intens absorption af næringsstoffer ændrer hurtigt blodets sammensætning (dvs. med forhøjelser af sukkerstoffer og lipider) og kræver et hurtigt og effektivt metabolisk svar.

En del raffinerede og fordøjede elementer i den moderne kost er fri for fibre og helt klar til en hurtig absorption. Disse elementer er blevet kaldt fødevarer med højt glykæmisk indeks, lige siden Jenkins (1) definerede begrebet glykæmisk indeks i 1980.

I maven blandes maden med sure mavesekreter og proteolytiske enzymer. De fleste mikrober, der indtages med maden, dræbes af syren; derfor minimeres enhver risiko for kontaminering. Store stykker mad nedbrydes, og osmolariteten af indholdet justeres. De fødevarer og drikkevarer, der har den rette osmolaritet, vil forlade maven hurtigere, hvilket forklarer, hvorfor man lettere og hurtigere kan drikke en liter sød iste end en liter rent vand. Derudover tilføjer mavesækken R-faktor og intrinsisk faktor for at gøre det muligt at optage vitamin B12 i ileum.

Når disse trin er afsluttet, sender mavesækken chymus (dvs, maden blandet med fordøjelsessekret) til tyndtarmen, hvor det straks blandes med de biliopancreatiske safter, der fører til en næsten fuldstændig fordøjelse (pattedyr kan ikke fordøje fibre uden bakteriel hjælp fra fermenteringen, som finder sted i tyktarmen).

I duodenum påbegyndes absorptionen af små partikler straks, og chymien fortsætter med at bevæge sig nedad, mens absorptionsprocessen finder sted. Den endogene glukoseproduktion afbrydes ikke på dette stadium (dvs. de pancreatiske α-celler suspenderer ikke glukagonproduktionen). Hypoglykæmi kan dræbe et dyr på få minutter, så den proximale tarm har ikke “autoritet” til at give en så ekstrem ordre, men den kan producere en mindre kraftig ordre (dvs. den proximale tarm udskiller glukoseafhængigt insulinotropisk polypeptid, et insulinotropisk middel, der ikke kan undertrykke glukagon og den endogene produktion af glukose (2-4)). På dette tidspunkt er det ikke meningen, at mæthedsfornemmelse skal opstå. Af helt indlysende årsager er den proximale tarm ikke det punkt, hvor maden skal udløse intens mæthed eller igangsætte suspensionen af glukagonproduktionen.

Når den distale del af tyndtarmen modtager næringsstoffer (hvilket betyder, at der reelt er indtaget et betydeligt måltid), producerer de neuroendokrine L-celler i slimhinden ikke desto mindre hormoner som glukagonlignende peptid 1 (GLP-1), oxyntomodulin og polypeptid YY (PYYY), som er typiske postprandiale hormoner (5-7). Disse hormoner fremmer overgangen fra fastende tilstand til en postprandial tilstand. I fastende tilstand er der sult, høje niveauer af glucagon, endogen glukoseproduktion og lipolyse. I den typiske postprandiale tilstand forekommer der gradvist en intens produktion af insulin, blodclearance af glukose og lipider, lipogenese og en nedsættelse af mavetømningen og mæthedsfornemmelse. Det er modsatte metaboliske tilstande.

GLP-1-hæmning af gastrisk tømning opvejer faktisk dens insulinotropiske virkninger (8). Med andre ord stopper den distale tarm mavetømningen på et bestemt tidspunkt (f.eks. når den stimuleres af næringsstoffer). Derfor definerer tarmen mavens funktionelle størrelse.

Hvis vi pludselig spiser gradvist mere og mere raffineret mad, bliver absorptionen lettere og mere intens i den proximale tarm, hvorved den distale stimulering reduceres.

Som følge heraf kan der være mangler i produktionen af distale tarmhormoner som GLP-1 og PYYY (hvilket sker hos overvægtige og type 2-diabetikere (9,10)), og meget mad kan passere gennem maven, uanset dens størrelse. Hvis vi ikke har den rette stimulering af den distale tarm, vil en simpel reduktion af maven måske ikke virke. Faktisk kan nogle postoperative patienter, der efterlades med mavesække på 30 ml, stadig spise nok til at forblive overvægtige eller i det mindste genvinde det meste af den tabte vægt efter postoperativ tilpasning.

Når den distale tarm er optaget af fordøjelsen og absorptionen, udskiller den de distale tarmhormoner, som hindrer yderligere mavetømning. Den typiske sult bliver undertrykt i hjernen, hvor der findes receptorer for tarmhormoner. Forhøjet GLP-1 og insulin undertrykker produktionen af ghrelin (et hormon, der fremkalder sult og den adfærd, der sigter mod at søge mad (11)).

Overraskende nok holder overlegne dyr (herunder mennesker) ikke op med at spise, selv da. På dette stadium tømmes maven ikke længere godt, men dyret fortsætter alligevel med at spise, indtil maven er meget fuld. GLP-1 letter denne lagringsproces, fordi det fremkalder en afslapning af mavefundus, hvilket gør det muligt for maven at modtage mere mad (12). På dette tidspunkt ville et dyr ikke aktivt søge efter mad (dvs. fourageringsadfærd); men hvis der er plads i maven og mad til rådighed, fortsætter dyret med at spise, hvis der er plads i maven og mad til rådighed. Den “intestinale mæthed” er allerede blevet indledt, den typiske sult er væk, men “den gastriske mæthed” viser sig først, når maven er helt fuld.

Det er ikke sulten, der motiverer dyret på dette tidspunkt, men frådseriet. Distinktionen mellem intestinal og gastrisk mæthed blev netop skabt som en vigtig didaktisk opdeling for den generelle forståelse.

Glutteri er ikke en synd. Det er et vidunderligt instinkt, der er udviklet gennem millioner af år, til tider med knaphed. En vild hund, der finder mad i dag, er ikke sikker på, at den vil finde den igen i morgen. At skabe reserver kan forårsage en vis mæthed i dag, men det kan redde hans liv i den nærmeste fremtid.

Sammenfattende er der to forskellige faser af ernæring. I første omgang er der sult: maven tømmes let (og dens størrelse har ikke den store betydning på dette tidspunkt), og tarmen er modtagelig. Senere bliver tarmen belastet, og de distale tarmhormoner produceres for at udløse en metabolisk reaktion. Tømningen af mavesækken reduceres dramatisk, og GLP-1 slapper mavefundus af, så der kan spises yderligere. Således er sulten forsvundet, men der er frådseri. Ved frådseri bliver dyret ved med at spise, indtil der maven er fysisk fuld, og gassen ved mavefundus udstødes gradvist ved eructation.

Det er derfor normalt at fortsætte med at spise efter den intestinale mæthedsfase, så et dyr kan tage det med sig, som tarmen ikke umiddelbart kan bearbejde. Dyret spiser, indtil maven er fuld. Denne mæthedsfase i maven supplerer den intestinale mæthedsfase. Det er almindeligt at høre fra patienter: “Doktor, jeg bliver ved med at spise, selv når jeg ikke er sulten mere! Jeg tror, det er angst!”

De fleste overvægtige patienter har en svækket og forsinket intestinal mæthedsfornemmelse, fordi de har en nedsat sekretion af distale tarmhormoner efter måltider. Derfor er stoppunktet i mavetømningen også forsinket, og de centrale mæthedssignaler er truet.

I dette ekstreme scenarie vil det at forhindre nogen i at spise ved blot at binde fordøjelseskanalen med bånd, indsnævre anastomoser eller reducere maven skabe enten en slank, men ulykkelig patient, hvis han eller hun virkelig ikke kan spise, eller en patient, der stadig er fed, hvis han eller hun kan blive ved med at spise.

Så har mavens størrelse overhovedet nogen betydning? Ja, den har betydning. Udviklingen af dette opbevaringskammer, der gør det muligt at “overspise” for at skabe opbevaring, hvis det næste måltid svigter, er meget passende i tider med knaphed. Hvis fødevaremangel pludselig erstattes af fødevareoverflod, og det næste måltid altid er der, kan overspisning forekomme ved hvert måltid. En forholdsmæssig reduktion af dette organ tilpasser den enkelte til overflod. De evolutionære data støtter kraftigt ideen om, at mekanismer til opbevaring af mad findes hos de individer, der er udsat for knaphed (f.eks. opbevarer en kamel vand, en frø gør ikke).

I den nuværende vestlige verden er der overflod: maden er raffineret, forfordøjet og absorberes hurtigt i den øverste del af tarmen (dvs. fødevarer med højt glykæmisk indeks er fremherskende). Under disse omstændigheder kan den intestinale mæthed komme for sent, og mavetømningen mindskes ikke ordentligt i tide. I dette tilfælde vil mavens størrelse (selv om den er overdimensioneret i forhold til tiderne med overflod) ikke have nogen stor betydning, og det vil være fuldt ud muligt for en person med en minimal mave eller endog ingen mave at være meget fed.

Mekanisk restriktion og malabsorption har altid været de to søjler i den klassiske bariatriske kirurgi. Det er imidlertid nu klart, at ingen af disse faktorer er ansvarlige for de mest gavnlige virkninger af denne type kirurgi (13). I stedet er de en primær kilde til postoperative problemer (14).

At nå “de to mætheder” på det optimale tidspunkt og i fravær af mekanisk begrænsning og malabsorption er en fysiologisk metode til at nærme sig epidemierne af fedme og diabetes.

I de seneste år erkender flertallet af forskere på området, at de mest effektive modeller af klassisk bariatrisk kirurgi virker på grund af de hormonelle ændringer, de fremkalder (13). Som sådan er de begyndt at kalde dette kirurgiske speciale “bariatrisk og metabolisk kirurgi”. Ikke desto mindre er procedurerne de samme, og de indeholder stadig restriktive og malabsorberende elementer, fordi de er designet til at omfatte dem.

Nye procedurer, der hovedsageligt er udviklet i Brasilien (15-20), blev specifikt designet til selektivt at forårsage de hormonelle og metaboliske korrektioner. Ved at afskaffe mekanisk begrænsning (21) (ved hjælp af minimumsmaver med smalle anastomoser eller bånd) og også ved at undgå udelukkede fordøjelsessegmenter og malabsorption kan vi nå frem til “ren metabolisk kirurgi”. Det vil være en udvikling.