DISCUSSION
Den fremlagte kliniske undersøgelse har store videnskabelige begrænsninger, da det kun er en grov observationsundersøgelse. Post mortem-tilstanden med åbne øjne kan medføre betydelige negative konsekvenser for den afdødes hukommelse og omdømme. Den sociale, kulturelle og personlige betydning af dette enkle kliniske tegn er for nogle uhyre vigtig, og det er derfor et fænomen, der fortjener at blive undersøgt yderligere.
Direkte/indirekte involvering af centralnervesystemet, f.eks. hjernemetastaser eller hepatisk encephalopati, synes at være en væsentlig faktor, der påvirker øjenlågets stilling ved døden. Religiøst tilhørsforhold, terminal rastløshed, medicinering, dødstidspunkt og kendte (og observerede) psykologiske og adfærdsmæssige faktorer hos patient og familie synes ikke at være klart relateret.
Opmærksomheden på, at kun 63% af hospicepatienterne døde med helt lukkede øjne, kan undre, men måske blot på grund af den sparsomme litteratur. At den medicinske kunst at ‘se på øjenlåget’ er gået tabt kan være en forklaring på dette.
Fuldstændig lukning af øjnene ved døden tyder på ro, hvile og en behagelig ‘afslutning på livet’. De fleste mennesker i søvn har i modsætning til nogle dyr som f.eks. kvæg lukkede øjenlåg. Søvn er vanskelig at indlede, medmindre der forekommer bilateral øjenlågsptose, der når pupilområdet. Dette lukker den visuelle vej og stopper indstrømningen af aktiverende sensorisk information. Levator-tonus mindskes i forbindelse med indtræden af søvn og døsighed. En opadgående rotation af øjet, når øjenlågene falder, begrænser yderligere den visuelle indstrømning og øger udsigten til søvninduktion. Øjenlågene kontrollerer indgangsportalen til det vigtigste sanseorgan til at opfatte det ydre miljø og er tæt forbundet med de grundlæggende processer i selve hjernen.
En fuldstændig øjenlågsokklusion skyldes en indsnævring af orbicularis oculi-musklerne (innerveret af ansigtsnerven) og en flytning af levator palpebrae superior (innerveret af den oculomotoriske nerve). De nedre øjenlågs rolle i denne proces er mindre velforstået. De cervikale sympatiske nerver forsyner Mullers muskel, men denne muskels rolle i denne yderst komplekse proces er usikker.
Øjenlågene, især de øvre øjenlåg, fungerer som en sensorisk gating-mekanisme, der styres af facialis-, oculomotoriske og sympatiske nerver, orkestreret på overvejende et mellemhjerne-niveau, men påvirkes af såvel frivillig som refleksaktivitet. Stimulering og læsioner af mellemhjerne og diencephalisk hjerne kan hos mennesker medføre åbning og lukning af øjenlågene. Skader på dette system på flere anatomiske niveauer kan medføre kliniske tegn. Bilateral ptose kan skyldes skader på levatorkernerne i den dorsale del af det oculomotoriske kernekompleks i mellemhjernen, mens unilateral eller bilateral ptose kan opstå som følge af unilateral temporal-, temporoparietal- eller bilateral frontallappesygdom. Lukning af øjnene er en aktiv proces og er afhængig af et funktionelt CNS. Total øjenlukning er sædvanlig i søvn, koma og ved død.
Clemmensen har vist, at ved akut hepatisk encefalopati er hjernestammen herniation forårsaget af stigende intrakranielt tryk (ICP) som følge af cytotoksisk hjerneødem. Øjenvidneberetninger om Timothy McVeighs død kommenterer, at han blev “gul” før døden, formentlig forårsaget af henrettelsesmidlet. Han var utvivlsomt en ond person, men en sådan adfærd er ikke den sandsynlige forklaring på, at han døde med åbne øjne.
Et forhøjet ICP, fokale strukturelle læsioner i mellemhjernen i forbindelse med terminale hjernetumorer og hepatisk encephalopati, og ikke psykologiske eller sociale påvirkninger, er en mere overbevisende forklaring på dem, der dør med åbne øjne. Mareridt og natteskræk opstår under søvnen (med lukkede øjne), hvilket viser, at lukkede øjne ikke nødvendigvis er lig med ro, men at de fleste pårørende til de døde alligevel opfatter det sådan. Det kan være, at de fleste af os dør i søvne (uanset tidspunktet på dagen) efter at have haft den neurofysiologiske evne og energi til først at lukke øjnene. De, der ikke er i stand til det, er ikke “syndere” eller “onde”, men snarere neurologisk kompromitterede.
Der er behov for yderligere undersøgelser for at bekræfte, at organisk og ikke psykogenitet er den sandsynlige ætiologi for manglende fuld lukning af øjenlågene ved døden.