DISCUSSION
Kutan metastase er et usædvanligt klinisk fund. En gennemgang af litteraturen viser, at incidensen af CM varierer fra 0,7 % til 10 %, og at CM udgør 2 % af alle kutane tumorer. CM er mere almindelig hos ældre personer, hvilket svarer til den stigende forekomst af maligniteter med stigende alder. CM fra solide tumorer forekommer generelt med en hyppighed på ca. 1 % pr. primær tumor. Ved brystkræft forekommer CM i ca. 2,5 % pr. primær tumor. På grund af den høje forekomst i forhold til andre interne maligniteter tegner brystkræft sig for næsten 33 % af alle tilfælde af CM. Når det er sagt, forekommer CM kun hos et lille mindretal af brystkræftpatienterne.
Kutan malignitet er defineret som en neoplastisk læsion, der påvirker dermis eller det subkutane væv, og som stammer fra en anden primær tumor. Kræftformer kan sprede sig ad vaskulær eller lymfatisk vej, ved tilstødende vækst eller ved iatrogen implantation.
Kutane maligniteter forekommer normalt i en klinisk situation med kendt udbredt metastatisk sygdom og kan lejlighedsvis være den første kliniske manifestation af en intern malignitet eller det første tegn på recidiv af en tidligere behandlet tumor; de har en betydelig prognostisk værdi og reducerer overlevelsesraten betydeligt.
Metastaserende tumorer, der involverer huden, omfatter karcinomer, melanomer, sarkomer og kutan involvering ved hæmatopoietiske maligniteter. Ca. 60 % af de metastaserende kræftformer er adenokarcinomer. De mest almindelige primære steder for metastaserende adenocarcinomer, der involverer huden, er brystet, lungen og tyktarmen. Andre mindre almindelige steder er mave, prostata, bugspytkirtel, æggestokke, endometrium og skjoldbruskkirtel.
Typen af malignitet, der metastaserer til huden hos patienter i forskellige alders- og kønsgrupper, er generelt parallel med forekomsten af forskellige tumorer i hver enkelt alders- og kønsgruppe. Hos voksne kvinder stammer CM oftest fra brystkræft, melanom, kolorektal cancer og lungekræft; hos mænd er de hyppigste primære former lungekræft, melanom, kolorektal cancer og prostatakræft. Hos børn er de neuroblastom og rhabdomyosarcoma.
Med de fleste tumortyper udvikles CM’er måneder til år efter, at den primære tumor oprindeligt blev diagnosticeret, og i ca. 7 % af tilfældene er dette interval større end 5 år. CM’er, der stammer fra kræft i lunge, mave, æggestokke og nyre, er relativt ofte blevet diagnosticeret før den primære tumor, mens dette forekommer mere sjældent ved pladecellecarcinom i mundhulen og kun i 3 % af tilfældene ved brystkræft Vores patient tilhører denne sjældne gruppe af patienter, hvor CM’er blev erkendt før den primære tumor.
Det er ofte meget vanskeligt og nogle gange umuligt at bestemme stedet for den primære tumor, hvis det er ukendt. Visse primære steder kan dog mistænkes ud fra metastasernes placering. Det er blevet rapporteret, at hos de fleste patienter var læsionerne fordelt på et enkelt anatomisk område, mens flere områder kun var involveret hos 3 % af patienterne på diagnosetidspunktet Den øvre del af stammen og maven var de hyppigste steder med metastaser, efterfulgt af hoved og hals. Navlen var også et almindeligt sted. Metastaser til ekstremiteterne var ualmindelige. Lungekræft har en tendens til at metastase til hoved, hals og krop og tyktarm, og tyktarmskræft til maven. Brystkræft har tendens til at metastasere til brystet, maven og hovedbunden; mindre hyppigt til ryggen, overarmene og underlivet; og sjældent til balderne, perianalregionen, de nedre ekstremiteter og øjenlågene.
Den kliniske præsentation af CM’er rapporteres at være meget varierende. De manifesterer sig oftest som multiple, diskrete, smertefri, mobile knuder af pludselig opstået karakter. De fleste læsioner er mindre end 2 cm i diameter ved præsentationen. Solitære metastaser forekommer i ca. 10 % af tilfældene og kan normalt ikke adskilles klinisk fra andre hudlæsioner, især primære tumorer. En CM kan lejlighedsvis præsentere sig som en plak, et alopeciområde eller ligne en dermatologisk tilstand som erythema annulare, lupus erythematosus, herpes zoster eller et kondylom. Det er således klart, at CM’er ofte kan efterligne andre kliniske entiteter.
Følgende tegn og symptomer kan være til stede eller ej i en hvilken som helst kombination: varme, pruritus, erytem, smerte, svie, makulært udslæt og fortykkelse eller hærdning af huden.
Metastatiske hudlæsioner, der stammer fra brystkræft, er normalt asymptomatiske og måler 1-3 cm og fremstår som faste, lyserøde til rødbrune knuder på brystet ipsilateralt til den primære tumor. Udseendet kan dog variere, og usædvanlige kutanpræsentationer omfatter multiple telangiektatiske papler, peau d’orange og carcinoma en cuirasse. Vores patient havde ikke de mest almindelige kliniske træk. For det første var CM’erne her fordelt over to kropsområder, nemlig navleregionen, et ualmindeligt sted for CM’er, der stammer fra brystkræft, og for det andet præsenterede hun læsioner, der var placeret kontralateralt til det sted, hvor den primære tumor var placeret.
En hudbiopsi er obligatorisk for at diagnosticere CM. Histologiske træk varierer afhængigt af typen af primær malignitet og kræver i nogle tilfælde en differentiering fra en primær kutan tumor. I mangel af en relevant klinisk historie kan det være vanskeligt at fastslå det primære sted for metastaserende kræftformer. Metastaser viser dog normalt histopatologiske ligheder med den primære tumor. Trods gennemgående undersøgelse med billeddannende teknikker og immunohistokemi kan den primære tumorlokalitet ikke bestemmes i 5-10 % af tilfældene.
Brystkræft immunohistokemi afslører CK7+/CK20- cytokeratin-mønsteret; desuden er østrogener og progesteronreceptorer markører, der øger følsomheden for påvisning af brystkræft.
Kutane metastaserende læsioner er lette og ofte fejldiagnosticeret som benigne læsioner. Det er vigtigt at genkende dem hurtigt for at undgå langvarig empirisk antiinflammatorisk behandling, som vil forsinke den korrekte diagnose. Derfor bør atypiske eller persisterende nodulære læsioner hos patienter med en historie af systemisk malignitet eller mistanke om malignitet overvejes til biopsi for at udelukke metastase. Hvad angår vores patient, har hun i mere end et år præsenteret hudlæsioner, der ikke vakte mistanke hos hendes behandlende læge.
Den periode, der går mellem diagnosen CM og døden, er fundet at svinge fra 0,25 til 50 måneder (median 5 måneder). Metastaser, der er begrænset til huden, er ofte indolente, og patienterne kan holdes ved lige med tolerable behandlingsregimer i en årrække. Brystkræftmetastaser til blødt væv har typisk en bedre prognose end brystkræftmetastaser til viscerale organer eller knogler. Desuden har CM’er fra brystkræft ikke nødvendigvis en lige så dårlig prognose som CM’er fra andre interne maligniteter. CM’er fra andre interne maligniteter har en 4,3 gange øget relativ risiko for dødelighed sammenlignet med CM’er fra brystkræft.
Et højt indeks for klinisk mistanke er afgørende for diagnosticering af CM-læsioner, fordi den kliniske præsentation kan være subtil og forvirrende.
Og selv om CM’er fra maligne neoplasmer i indre organer er relativt ualmindelige i klinisk praksis, er det vigtigt at overveje denne mulighed ved nyfundne læsioner, uanset hvor godartede de synes at være. Tidlig erkendelse, især i tilfælde af brystkræft, kan føre til hurtig og præcis diagnose og rettidig behandling.