Svær depressiv lidelse under graviditet (prænatal depression) rammer op til 10-13% af alle kvinder (Bennett et al., 2004). Kvinder med prænatal depression er mere tilbøjelige til at misbruge stoffer, mindre tilbøjelige til at få prænatal pleje og mere tilbøjelige til at lide negative fødselsresultater (Bonari et al., 2004; Kim et al., 2013). Behandling med antidepressiva under graviditet er kontroversiel, og gravide kvinder foretrækker ikke-medicinske alternativer (Kim et al., 2011a). Mens psykoterapi er en fornuftig mulighed for mild graviditetsdepression, kræver moderat til svær depression generelt psykofarmakologisk intervention (Yonkers et al., 2009). Derfor er forskning i ikke-farmakologiske behandlingsmuligheder af afgørende betydning for denne patientpopulation. Repetitiv transkraniel magnetisk stimulation (TMS) har vist sig at være en effektiv behandling af svær depressiv lidelse (MDD) hos voksne, der har fejlet et enkelt forsøg med et antidepressivt middel i den aktuelle depressive episode (Lam et al., 2008). Typisk varer TMS-behandlinger fra 10-15 minutter med højresidig, lavfrekvent TMS til 35-45 minutter med venstresidig, højfrekvent TMS. Et akut TMS-forløb består normalt af 20 behandlinger, der gives mandag-fredag i 4 uger. Det er veltolereret med hovedpine og ansigtssmerter som de mest almindelige bivirkninger (Janicak et al., 2008). Vi har undersøgt TMS hos gravide kvinder siden 2005 både i et åbent design (Kim et al., 2011b) og nu i et randomiseret, sham-kontrolleret forsøg. Den eneste graviditetsrelaterede bivirkning, der er opstået hos mere end én patient, og som kan tilskrives TMS, er supine hypotensivt syndrom. Da vi ofte får spørgsmål vedrørende brugen af TMS under graviditet, har denne korte rapport til formål at gøre både kliniske og forskningsmæssige behandlere opmærksomme på muligheden for supine hypotensivt syndrom hos gravide kvinder, der gennemgår TMS-behandlinger.
Supine hypotensivt syndrom (også kaldet inferior vena cava kompressionssyndrom) forårsages, når den gravide livmoder komprimerer den inferior vena cava, når en gravid kvinde er i en liggende stilling, hvilket fører til nedsat venøst tilbageløb centralt. Op til 8 % af kvinder i 2. og 3. trimester af graviditeten kan være ramt (Lanni et al., 2002). Symptomerne opstår normalt inden for 3-10 minutter efter at man har lagt sig ned (Kinsella og Lohmann, 1994). Efterhånden som graviditeten skrider frem, vokser livmoderen med stigende gestationsalder, og kompression bliver mere almindelig. Symptomerne omfatter bleghed, svimmelhed, lavt blodtryk, svedtendens, kvalme og øget hjertefrekvens; det er forbigående symptomer, som forsvinder ved ændring af moderens stilling, f.eks. ved venstrekipning. Definitionerne varierer, men supine hypotensionssyndromet diagnosticeres generelt ved et fald i det systoliske blodtryk på mindst 15-30 mmHg (Kinsella og Lohmann, 1994) (Kinsella og Lohmann, 1994). Risikofaktorer omfatter størrelse, form og vægt af uterus, således at det er mere almindeligt i flerfoldsgraviditet og hos kvinder med et BMI i overvægtsområdet (De Giorgio et al., 2012; Kienzl et al., 2013). I svære tilfælde kan kvinderne få bevidsthedstab. Mens det er at foretrække at undgå lange perioder i rygliggende stilling efter 24 ugers gestationsalder, bør en kvinde, hvis hun udvikler symptomer, flyttes til venstre sidelæns stilling, og symptomerne vil hurtigt forsvinde.
I vores kohorte opstod den første episode af hypotension i rygliggende stilling i den åbne pilotundersøgelse (Kim et al., 2011b). Behandlingsprotokollen var 20 daglige sessioner af TMS (300 pulser/session, 60 sek. tog, 60 sek. mellem træningsintervaller) ved 100 % af den motoriske tærskelværdi. Forsøgspersonen var en 33-årig sund, kaukasisk kvinde på 32 og 4/7 dages gestationel alder med sin 3. graviditet. Hun tog sertralin 100 mg sertralin og lorazepam 2,5 mg dagligt og benægtede, at hun for nylig havde haft episoder af svimmelhed, svimmelhed eller besvimelse. Under hendes 10. TMS-session, i minut 10, rapporterede hun om svimmelhed. Sessionen blev sat på pause, og hendes blodtryk (BP) var 66/30 mmHg og hendes hjertefrekvens (HR) var 110 bpm (hendes BP før behandlingen var 95/67 mmHg, HR 103 bpm). Hendes iltmætning var 97 % i stueluft. Hun blev reponeret i venstre sidelæns stilling, og symptomerne forsvandt straks. Hendes blodtryk steg til 104/65 mmHg og HR faldt til 80 bpm. Fosteret blev overvåget under episoden i overensstemmelse med protokollen, og der var ingen accelerationer eller decelerationer i fosterets hjertefrekvens. Hun blev overvåget i tyve minutter, efter at behandlingen var afsluttet, med uterintokometri og måling af fosterets hjertefrekvens. Hendes non stress test var reaktiv, og et EKG viste normal sinusrytme. TMS blev genoptaget uden yderligere episoder på trods af fortsatte behandlinger i rygliggende stilling. Af de 10 forsøgspersoner, der blev behandlet i denne undersøgelse, var dette den eneste forekomst. I det randomiserede kontrollerede forsøg, der er i gang, opstod der imidlertid lignende episoder hos 2 personer. Denne protokol øger antallet af impulser til 900 pr. session i et tog, så sessionen varer 15 minutter. En 27-årig afroamerikansk kvinde på 30 uger 5/7 dage i sin 3. graviditet rapporterede svimmelhed i minut 7 af behandling 4. Behandlingen blev sat på pause. Hendes blodtryk var 66/35 mmHg, der blev ikke dokumenteret nogen HR (hendes blodtryk før behandlingen var 129/68 mmHg). HR blev ikke dokumenteret. Hun blev flyttet til sin venstre laterale side, og symptomerne forsvandt efter 60 sekunder. Hun blev repositioneret med en kile under højre side af lænden (se billede). Hendes blodtryk steg til 111/68, og behandlingen blev genoptaget uden yderligere episoder. På dette tidspunkt blev der indført en ændring i protokollen, således at alle kvinder over 24 ugers gestationsalder skulle placeres på venstre side med en kilepude, da der er mindre sandsynlighed for, at der opstår symptomer med mindst 30 graders venstre bækkenhældning (Kinsella et al. 1994).
Skumkile under højre nedre ryg af gravid kvinde for at vippe bækkenet til venstre.
Endeligt bad en 20-årig afroamerikansk, rask kvinde, der var ude af psykofarmaka under sin 1. graviditet, om at få en ventilator tændt for at køle hende ned i minut 11 af hendes 11. TMS-session. Hun var 33 uger og 2/7 dage svangerskabsalder. Hun oplyste, at hun var svimmel, så vi skubbede kilen i den nederste del af ryggen længere ind under hendes højre side, og svimmelheden forsvandt straks. Hendes blodtryk var 118/69 mmHg, hvilket ikke var tegn på supine hypotensivt syndrom. Da hendes blodtryk var normalt, og hendes symptomer forsvandt med det samme, blev der ikke truffet yderligere foranstaltninger.
Positionering til TMS er forskellig, afhængigt af hvilket apparat der anvendes. Ikke alle enheder ville have en forsøgsperson liggende på ryggen. Men i betragtning af den øgede interesse for anvendelse af TMS under graviditet er det vigtigt hurtigt at dele oplysninger om sikkerheden i denne særlige population. Ingen af kvinderne havde et forhøjet BMI, men de var alle i 3. trimester af graviditeten. Under graviditeten udvikler kvinder kollaterale venøse kredsløb; hos kvinder, der ikke er veludviklet, er der risiko for at udvikle hypotensive symptomer, når de ligger på ryggen. Den magnetiske spole skal placeres, efter at forsøgspersonen er placeret og kilen er anbragt. Sammenfattende anbefaler vi, at man, når man giver gravide kvinder TMS, undgår den liggende stilling og overvåger gravide kvinder nøje for tegn og symptomer på hypotensionssyndrom i liggende stilling.