Flere undersøgelser har vist, at prævalensen af kronisk nyresygdom (CKD) er stigende ved hjælp af konsensusdefinitioner udviklet af Kidney Disease Outcome Quality Initiative (K/DOQI). Disse definitioner og stadieinddeling af CKD giver forskerne mulighed for at sammenligne sygdomsforekomsten over tid og på tværs af befolkningsgrupper og etablere forbindelser mellem CKD og andre sygdomme. Det er f.eks. velkendt, at CKD er en risikofaktor for hjerte-kar-sygdomme, og denne risiko er betydelig selv ved let nedsat nyrefunktion. I dette nummer af Kidney International undersøger Hsu og kolleger forholdet mellem CKD-stadiet og risikoen for at udvikle akut nyreskade (AKI). De viser, at selv let kronisk nedsat nyrefunktion øger risikoen for AKI betydeligt.
Patienter med “akut-on-chronisk” nyresygdom burde være velkendte for de fleste nefrologer. Med hensyn til klinisk praksis er en af styrkerne ved Hsu et al.s undersøgelse en kvantificering af forholdet mellem CKD-stadiet og risikoen for dialysekrævende AKI på hospitalet. Forfatterne undersøgte en stor patientgruppe, voksne fra en Kaiser Permanente-kohorte i det nordlige Californien. Denne population har pr. definition en sygesikring, og vi håber, at fremtidige undersøgelser også omfatter patienter uden forsikring. Staging af “baseline” CKD blev baseret på ambulante målinger af serumkreatinin, der ligger forud for indeksepisoden af AKI, hvilket er en betydelig fordel i forhold til at udlede baselinekreatinin fra målinger på hospitalet. Denne strategi giver mulighed for et mere omfattende og måske mere nøjagtigt billede af akut-på-kronisk-populationen. Da forekomsten af dialysekrævende AKI blev sammenlignet på tværs af CKD-stadierne, fandt forfatterne, at “tilbøjeligheden til at udvikle dialysekrævende AKI er en anden komplikation ved CKD, hvis risiko stiger markant under en estimeret GFR på 60 ml/min/1,73m2” . Desuden øgede allerede eksisterende diabetes, hypertension og proteinuri også signifikant risikoen for dialysekrævende AKI på hospitalet.
Disse resultater kan være toppen af isbjerget, da risikoen for ikke-dialysekrævende AKI (en sygdom med en betydelig morbiditet og mortalitet) fortsat er ubeskrevet. Denne øgede risiko for AKI på tværs af CKD-stadierne kræver en klar oversættelse til det ikke-nefrologiske samfund, da patienter med CKD ofte udsættes for potentielt nefrotoksiske lægemidler samt kirurgiske og septiske insults, og det er vigtigt, at alle klinikere erkender den øgede risiko for og betydningen af en akut forringelse af nyrefunktionen. Desuden bør nefrologer fortsat tilskynde til, at CKD-patienter inddrages i kliniske forsøg i stedet for at blive udelukket fra dem. På samme måde fortjener patienter med CKD i betragtning af deres øgede risiko at blive inddraget i fremtidige forsøg med forebyggelse eller behandling af AKI. Inddragelse i forsøg vil ikke blot give værdifulde data til vejledning af den kliniske praksis, men også give mulighed for indsamling af biologiske prøver til biomarkørundersøgelser. Behovet for nye biomarkører afspejler de velbeskrevne begrænsninger ved serumkreatinin, f.eks. i undersøgelsen af Hsu et al. creatinin kan ikke let skelne mellem den naturlige progression af CKD og “akut på kronisk” sygdom. Biomarkører, der skelner mellem AKI og kronisk nyredysfunktion, kunne være værdifulde til at afgøre, hvor “AKI begynder og CKD slutter” – et spørgsmål, der kan have betydelige terapeutiske konsekvenser. Det er endnu uvist, hvilke af de nuværende kandidater der vil vise sig at være klinisk anvendelige, men prøveindsamling fra store undersøgelser af velkarakteriserede patienter vil være afgørende for udviklingen af biomarkører.
I sammenligning med CKD, hvis vi retter vores opmærksomhed mod definitionen og stadieinddelingen af AKI, står vi på tærsklen til et betydeligt fremskridt. Hsu et al. definerede ikke urimeligt nok AKI “som højeste serumkreatininindhold under indlæggelse, der er 50 % højere end det senest observerede serumkreatininindhold under ambulant behandling før indlæggelse og modtagelse af dialyse på hospitalet”. Blandt nefrologer er der ikke enighed om tidspunktet for påbegyndelse af dialyse ved AKI, og dette er et vedvarende problem, hvis dialyse anvendes som slutpunkt. Andre undersøgelser har defineret AKI på flere andre måder, hvilket gør det vanskeligt at foretage sammenligninger på tværs af undersøgelserne. På trods af denne heterogenitet er det klart, at AKI er en vigtig sygdom, da forekomsten er stigende, og udviklingen af AKI øger dødeligheden betydeligt. Virkningen af AKI på den langsigtede risiko for udvikling af CKD og kardiovaskulær sygdom er usikker og er en forskningsprioritet, som blev identificeret i en nylig tværfaglig Delphiproces. For at fremme konsistens i forskningen har AKIN-netværket (Acute Kidney Injury Network) beskrevet fælles standarder for diagnose og klassificering af AKI, og vedtagelsen af en konsistent stadieinddeling i fremtidige epidemiologiske undersøgelser har potentiale til at sætte skub i forskningen. En iboende risiko ved at opstille stadieinddelingskriterier er imidlertid, at når der etableres nye biomarkører, eller når nye data tvinger til en omklassificering af stadieinddelingsgrænserne, kan yderligere ændringer skabe forvirring og virke afskrækkende på gennemførelsen af longitudinelle undersøgelser af frygt for forældelse. Dette skaber lidt af en Catch-22-situation, hvor der er behov for data fra store patientpopulationer for at fastlægge konsensusstadieinddelingskriterier, men hvor der samtidig er behov for stadieinddelingskriterier for at analysere dataene på en standardiseret måde, især i en longitudinel undersøgelse. Der skal opretholdes en balance mellem disse konkurrerende parametre, mens vi iterativt justerer stadieinddelingskriterierne og evaluerer patientresultaterne. For eksempel bør indsamling af data og biologiske prøver være så omfattende som muligt for at muliggøre en ny analyse af dataene, efterhånden som stadieinddelingskriterierne ændres.
Undersøgelsen af Hsu et al. giver værdifulde oplysninger om forholdet mellem CKD og AKI. Fremtidige store longitudinale undersøgelser i stor skala, der anvender og udfordrer de foreslåede stadieinddelingskriterier, vil give mulighed for en endnu mere præcis forståelse af risikoen, forudsige resultater og i sidste ende vejlede beslutningstagningen og udvikle nye behandlinger.