Recidiverende mekanisk fissur i den bageste fourchette, tidligere betegnet vulvar granuloma fissuratum af Kennedy et al. , er karakteriseret ved recidiverende overfladisk opsplitning af slimhinden med stærke smerter ved vaginal penetration, især ved samleje og vaginal undersøgelse . Selv om recidiverende fissurering af den bageste fourchette ikke er ualmindelig, er der få referencer vedrørende denne tilstand . Anekdotisk dokumentation tyder på, at de fleste gynækologer har mødt patienter med denne lidelse. Desuden har beskrivelsen primært været klinisk eller forbundet med patologisk bekræftede specifikke diagnoser som f.eks. lichen sclerosus og atrofisk dermatitis .
Sigtet med denne undersøgelse var at gennemgå de patologiske prøver fra kvinder, der gennemgik excision af recidiverende mekanisk fissur i fourchette, for specifikt at tage hensyn til histologiske træk, der er fælles for processen.
Patienterne i denne ikke-randomiserede retrospektive journalgennemgang var kvinder med tilbagevendende mekanisk fourchettespalte, som gennemgik en perineoplasty-reparation fra 1. januar 1995 til 31. december 2003 af en enkelt behandler (RPG). Kirurgi blev kun tilbudt, hvis behandling af alle samtidig eksisterende tilstande med medicinsk behandling ikke havde resulteret i tilstrækkelig forbedring. University of Iowa Institutional Review Board godkendte undersøgelsen.
Forty-to patienter med tilbagevendende mekanisk fissur i fourchette blev evalueret og behandlet, hvoraf 22 gennemgik perineoplasty-reparation. Efter induktion af anæstesi blev der anvendt blid nedadgående trækkraft på den bageste fourchette for at genskabe det område, hvor der var risiko for udvikling af fissurer. En fuldstændig beskrivelse af reparationen er tidligere blevet rapporteret . Patologiprøver var tilgængelige for 19 af de 22 kvinder og blev kritisk genbehandlet af to patologer (EM og JB) for specifikt at vurdere forekomsten af en fælles patologisk diagnose. Patologiske prøver fra den bageste fourchette fjernet af andre årsager uden tilbagevendende revner blev gennemgået som kontrol for den submucosale mikroskopiske anatomi.
Middelalderen på tidspunktet for perineoplasty var 42 år (interval, 27-65 år). Den indledende histologi afslørede uspecifik kronisk inflammation af vulvarvævet hos størstedelen af patienterne. Yderligere patologiske fund omfattede akantose, parakeratose og fibrose. Der blev lejlighedsvis konstateret sygdomsprocesser, som typisk bekræftede de kliniske meddiagnoser, f.eks. lichen sclerosus. Yderligere demografiske oplysninger for hele kohorten er tidligere blevet præsenteret .
Reftersyn af prøverne afslørede ikke nogen specifik patologisk ændring eller diagnose. Fissurer var vanskelige at identificere adskilt fra ændringer i forbindelse med den kirurgiske procedure, da de blev fremkaldt som en del af den kirurgiske proces og således ikke havde nogen specifikke tilknyttede inflammatoriske eller reparationsmæssige processer. Uspecifikke ændringer, herunder kronisk inflammation, hyperkeratose og parakeratose, var de eneste konsekvente fund.
Alle prøverne havde varierende mængder af kronisk inflammation, der varierede i grad fra minimal til alvorlig. Den kroniske inflammation var overvejende submucosal, selv om 4 af de 19 tilfælde havde en vis komponent af kronisk inflammation i grænsefladen (ved overgangen mellem epitelbasen og den overfladiske submucosa) med eksocytose af kroniske inflammatoriske celler ind i epitelet. Forskellige grader af hyperkeratose og parakeratose var til stede i 14 af de 19 prøver.
Der var yderligere fund af et ikke-kaseatdannende granulom (1 tilfælde med samtidig eksisterende lichen sclerosus), fremmedlegemer med kæmpecellebetændelse (2 tilfælde med samtidig eksisterende vulvar vestibulitis) og akut betændelse (2 tilfælde: et tilfælde med hver sin lichen simplex og vulvar vestibulitis). Fire af de 19 tilfælde havde en specifik patologisk abnormitet. Tre bekræftede en klinisk diagnose af lichen sclerose, og en afslørede ændringer, der var i overensstemmelse med et traumatisk neurom og arvæv hos en multiparøs kvinde.
Fibrose blev oprindeligt rapporteret som et væsentligt fund i størstedelen af eksemplerne. Imidlertid blev en lignende blanding af fibrøst væv og glatte muskelbundter bemærket ved gennemgang af prøver af vulvaen, der ikke havde tilbagevendende revner.
Oral granuloma fissuratum blev oprindeligt beskrevet af Sutton i 1932 , og senere rapporteret forekommende på næse og ører. Det blev efterfølgende bemærket, at navnet “granuloma fissuratum” var en misvisende betegnelse, da de vigtigste histologiske træk omfattede epidermal hyperplasi med fibrose og kronisk inflammation; med lejlighedsvis notering af hyperkeratosis og parakeratosis . Desuden er granuloma fissuratum som beskrevet fra andre steder end vulvaen karakteriseret ved epidermale fordybninger med intakt hud.
Ved histologisk gennemgang af de vulvære tilfælde af tilbagevendende mekanisk fissur, var det, der oprindeligt blev anset for at repræsentere fibrose, faktisk et konstant histologisk fund sammenlignet med posterior fourchette-prøver uden den kliniske diagnose af tilbagevendende mekanisk fissur. De første rapporter om fibrose afspejler patologernes minimale eksponering for den mikroskopiske anatomi af submucosa i den bageste fourchette. Følgelig synes kronisk inflammation, hyperkeratose og parakeratose at være de eneste almindelige, om end uspecifikke histopatologiske fund for granuloma fissuratum, der forekommer andre steder, og recidiverende mekanisk fissur i fourchette. Desuden er disse fund, på trods af tilstedeværelsen af en fissur, sandsynligvis ikke repræsentative for “granuloma fissuratum”, der forekommer andre steder, og bør derfor omtales ved beskrivelse snarere end ved den fejlagtige betegnelse “granuloma fissuratum”.
Sammenfattende kan udviklingen af vulvære fissurer, selv om den er almindelig i forbindelse med nogle vulvardermatoser, også forekomme som et primært fund med uspecifik histopatologisk ændring.