Konventionel PU: teknik og resultater
Den konventionelle teknik til PU blev omhyggeligt beskrevet af Blandy i 1968, og på det tidspunkt var hans beskrivelse ganske vist en tilpasning af en etableret procedure, som Leadbetter havde populariseret (1). Et karakteristisk træk ved Blandys procedure var imidlertid anvendelsen af en elastisk, mobil scrotal hudlap i stedet for perineal hud for at fuldføre den urethrocutane anastomose. Selv om den er næsten halvtreds år gammel, udfører mange urologer stadig PU som beskrevet af Blandy i moderne urologisk praksis.
Blandys beskrivelse af konventionel uretroplastik involverede et omvendt Y-formet perinealt snit med mobilisering af den scrotale hudlap mod det bulbære urethralsegment. Urethraet blev først åbnet, efterfulgt af en incision af det forsnævrede urethra og identifikation af verumontanum. Den scrotale flap og den resterende hud blev til sidst syet til kanten af det flåede bulbære urethra med en ikke-absorberbar sutur, hvorved urethrostomien blev afsluttet. Denne forholdsvis ukomplicerede procedure har lige siden været hovedhjørnestenen i PU (4).
I 1971 offentliggjorde Blandy en opdateret, retrospektiv PU-erfaring ved hjælp af sin tidligere beskrevne teknik (6). Ingen af de 70 rapporterede tilfælde, herunder 51 (73 %, 51/70), der gik videre til yderligere færdiggørelse af en Johansen-urethroplastik i anden fase, havde rapporteret om tilbagevendende strikturer, inkontinens eller impotens i løbet af en median 3 års opfølgning. Blødning fra spongiosum, afskalning af den scrotale flapspids, brobygning af de modsatte suturlinjer og fisteldannelse var de vigtigste komplikationer.
I en stor, retrospektiv nutidig serie med en medianopfølgning på 22 måneder rapporterede McAninch og kolleger om gunstige resultater hos 38 mænd, der gennemgik konventionel PU på grund af dyb urethral striktur (7). Selv om beliggenheden og ætiologien af strikturen varierede, var striktur efter hypospadiasreparationer og LS de mest almindelige ætiologier for mænd, der gennemgik PU. Som et udtryk for kompleksiteten af urethral stricturesygdom havde mere end halvdelen af serien (61 %, 23/38) gennemgået en tidligere uretroplastik. Med henvisning til generel tilfredshed med vandladningsmønstre efter første fase af uretroplastik med PU-oprettelse valgte kun ni patienter (24 %, 9/38) at fortsætte med anden fase af uretroplastik. Interessant nok steg det samlede antal urethroplastikker i løbet af undersøgelsesperioden, og det samme gjorde antallet af definitive første fase-indgreb.
Den største og måske mest omfattende retrospektive analyse af konventionel PU blev for nylig udført af Barbagli og medarbejdere på 173 patienter over en periode på 29 år (8). Med en medianopfølgning på 62 måneder rapporterede investigatorerne, at deres samlede succesrate, defineret som frihed fra postoperativ instrumentering, var på 70 %. Alder, strikturlængde på mere end 6 cm og striktur efter hypospadiareparation var alle gunstige prognostiske indikatorer for vellykket PU, mens de patienter med en historie med en infektiøs eller traumatisk strikturætiologi havde den højeste risiko for PU-svigt. I overensstemmelse med resultaterne af McAninchs serie afviste næsten 75 % af patienterne muligheden for anden fase af uretroplastik og valgte at forblive med PU. En lignende serie, der blev offentliggjort samme år, undersøgte en stor, multi-institutionel europæisk erfaring med 215 LS-patienter med kompleks urethral striktur-sygdom. En betydelig del af patienterne (21,8 %, 47/215) gennemgik en definitiv PU ved hjælp af en konventionel tilgang med en lignende succesrate på 72 % (9).
Opmærksomheden på, at patienter, der gennemgår PU som en del af en planlagt totrins uretroplastik, sikkert kan undlade anden fase, har rejst spørgsmålet om, hvorvidt “heroiske” forsøg på at etablere urethral kontinuitet er berettiget. Den 11-årige erfaring fra Duke University viste gunstige resultater med PU hos 44 ud af 63 patienter, der kun gennemgik første fase af en planlagt uretroplastik i to faser. Ved 38,5 måneders opfølgning havde ingen patient behov for en reoperativ procedure eller dilatation, og alle patienterne rapporterede et højt niveau af lykke efter operationen (10).
På trods af den relative mangel på data viser eksisterende retrospektive serier, der evaluerer konventionel PU, generelt fremragende resultater med hensyn til strikturrecidiv og livskvalitet uafhængigt af strikturens ætiologi. Hos patienter, der gennemgår konventionel PU, er stenose af PU en sjælden forekomst, som bedst kan undgås ved at kirurgen bestemmer den tilstrækkelige længde af den scrotale lap, før han foretager det Y-formede perineale snit. Da PU imidlertid bliver en stadig mere acceptabel behandling i det rekonstruktive armamentarium for mere komplekse tilfælde, kan patientfaktorer som f.eks. fedme eller pan-urethral striktur-sygdom gøre det vanskeligt at udføre konventionel PU. I erkendelse af denne begrænsning rapporterer forfatterne til undersøgelsen en detaljeret beskrivelse og gennemgang af resultaterne af en ny PU-teknik med 7 klapper, som ikke kræver en vurdering af klappens længde forud for incisionen (11).