En 59-årig mandlig husholderske på hospitalet, som havde røget en halv pakke cigaretter om dagen i 30 år, fik kraftige brystsmerter, der udstrålede til venstre skulder kl. 20.00 om aftenen. De var ledsaget af dyspnø, kvalme og opkastning. Han kom ikke på hospitalet før kl. 3.00 den følgende morgen. Undersøgelsen afslørede ingen abnormiteter. Hans blodtryk var 111/80 mm Hg. Der blev optaget et elektrokardiogram (EKG) (Figur 1), hvorefter der blev startet et nitroglycerin-drop.
Ekstradiogram ved indlæggelse hos en 59-årig mand med 7 timers brystsmerter. Se tekst for forklaring.
EKG viste normal sinusrytme; Q-bølger i afledninger II, III og aVF, der tyder på muligheden af et inferior myokardieinfarkt, sandsynligvis gammelt; og ST-segmentforhøjelse i afledninger I, II, aVL og V4-V6 uden forhøjning i V1-V3. Der var reciprok ST-depression i afledning III, aVR og V1. Dette mønster indikerede en overvejende lateral placering af det akutte infarkt (1). Dette blev bekræftet ved koronararteriografi, som viste en normal venstre hovedarterie, en 25 % forsnævring af den venstre forreste nedadgående arterie og kun luminal uregelmæssighed i den venstre cirkumflex og højre koronararterie. Den skyldige arterie var ramus intermedius, som forsynede myokardiet mellem fordelingerne af den venstre forreste nedadgående og venstre cirkumflexe koronararterie. Selv om ramus intermedius kun var 40 % indsnævret i diameter, indeholdt den intraluminale blodpropper, og dens to største grene var okkluderet, formentlig af emboliserede blodpropper.
De okkluderede grene af ramus intermedius blev ikke anset for egnede til angioplastik/stenting. Der blev ikke foretaget trombolyse på grund af det lange tidsinterval fra smerternes indtræden, som var næsten helt forsvundet ved afslutningen af den diagnostiske kateterundersøgelse, og det angiografiske fund af normal venstre ventrikelfunktion. Desuden havde patienten oplyst en anamnese om tre slagtilfælde, hvoraf det ene var nyligt, og selv om der ikke var noget bevis herfor, afviste lægerne at risikere trombolyse.
Men selv om ramus intermedius kan forsyne et stort myokardievolumen, er det normalt meget mindre end det, der forsynes af venstre anterior descendens, venstre circumflex eller højre koronararterie, og svarer i stedet til det, der forsynes af en proximal diagonal eller obtus marginal gren. Denne patients troponin I toppede ved 25 ng/mL (reference < 0,04), hvilket indikerer et infarkt af moderat størrelse. Han havde ingen yderligere symptomer og blev udskrevet den fjerde hospitalsdag med daglig aspirin 325 mg, clopidogrel 75 mg, lisinopril 10 mg, atorvastatin 80 mg, metoprolol 75 mg to gange om dagen og sublingualt nitroglycerin efter behov. Han blev instrueret om ikke at ryge og om at komme til kardiologisk klinik om 2 uger.