| Diskussion |   |
|---|
The pleural space normally contains between 7 and 14 mL of fluid . Der ophobes en effusion i pleurarummet, når væskedannelsen er større end væskefjernelsen. Dette kan ske enten på grund af en forhøjet hydrostatisk nettodryksgradient (transudation) eller på grund af en øget permeabilitet i pleurakarrene (exsudation) . Pleuraeffusioner kan også være forårsaget af forsinket resorption (lymfadenopati, strålebehandling). Diagnostisk thoracentese udføres for at fastslå den specifikke årsag til en pleuraeffusion og giver biokemiske målinger (f.eks. protein og LDH), som hjælper med at opdele effusioner i transudater og exudater. Yderligere analyser som f.eks. cytologi og kulturer kan være med til at fastslå den specifikke årsag til effusionen . Selv om thoracentese anses for at være en relativt sikker procedure, er den forbundet med risici såsom pneumothorax og har flere kontraindikationer såsom koagulopati . Det er en udfordring at finde en effektiv ikke-invasiv teknik til at hjælpe med at karakterisere pleuraeffusioner, og det ville være til gavn for mange patienter. Ikke desto mindre viste vores undersøgelse, at pleuravæskeforstærkning på CT af brystkassen ikke havde nogen væsentlig rolle med hensyn til at karakterisere pleuraeffusioner som eksudater eller transudater eller med hensyn til at hjælpe med at skelne en kompliceret parapneumonisk effusion, der kræver indlæggelse af brysttubus, fra en almindelig parapneumonisk effusion. De gennemsnitlige CT-attenuationsværdier i vores undersøgelse var næsten identiske for begge typer af effusioner. Vi fandt en betydelig overlapning i værdierne med størstedelen af effusionerne i intervallet 0-13 HU (64 %). Andre yderligere CT-karakteristika ved pleuraeffusion, såsom lokalisering, pleuraknuder og pleural fortykkelse, forudsagde ikke nøjagtigt tilstedeværelsen af transudater eller eksudater i vores undersøgelse.
 Se større version (165K) |
Fig. 4 -Kontrastforstærket aksial CT-scanning af thorax hos 80-årig kvinde med kongestiv hjertesvigt, der viser bilateral lokaliseret pleuraeffusion. CT-tæthedsmåling af højre effusion (cirkel) med en størrelse på 691 mm2 var 14,5 HU med en SD på 19,8. Væske blev påvist at være transudat ved thoracentese.
|
Forud for denne undersøgelse forventede vi at se øget attenuering i exudater, fordi exudativ væske normalt indeholder høje niveauer af protein, LDH og bilirubin, som alle potentielt kan vise øget attenuering på en CT-scanning. Der er kun offentliggjort én klinisk undersøgelse om karakterisering af pleuraeffusioner ved hjælp af CT-tenuation. Nandalur et al. undersøgte 145 patienter og fandt, at den gennemsnitlige attenuering af eksudater var 17,1 HU sammenlignet med en gennemsnitlig attenuering på 12,5 HU for transudater. Der blev også fundet en beskeden, men signifikant positiv sammenhæng mellem gennemsnitlige Hounsfield-enheder og pleuraprotein og LDH. Forfatterne konkluderede, at den samlede nøjagtighed af CT-dæmpning var moderat, med en optimal tærskelværdi på 13,4 HU, der viste en specificitet på 71 % og en sensitivitet på 83 % til at skelne transudater fra exudater.
 Se større version (134K) |
Fig. 5 -Uenhanceret CT-scanning af brystkassen hos 69-årig kvinde med kongestiv hjertesvigt viser højresidig pleuraeffusion med markant, nodulær pleural fortykkelse (hvide pile). CT-tætheden af 330 mm2 effusion (cirkel) var 11,3 HU med SD på 13,7, og thoracentese afslørede transudat. Bemærk dilatation af vena cava inferior og hepatiske vener i overensstemmelse med højresidig hjertesvigt (sort pil).
|
 Se større version (120K) |
Fig. 6 -Uenhanceret CT-scanning af thorax hos 79-årig mand viser relativt lav tæthed (8,8 HU; SD, 13,3) 2.549-mm2 højresidig pleuraeffusion (cirkel). Patienten havde pleuralt eksudat sekundært til kolonkarcinom med pleurale metastaser (hvide pile).
|
I vores undersøgelse var den gennemsnitlige attenuation af eksudater 7,2 HU sammenlignet med 10,1 HU for transudater, og den samlede nøjagtighed for identifikation af eksudater var lav (Az = 0,582). Således viste CT-attenuationsværdien sig at være en dårlig indikator for karakterisering af en effusion. For at øge den potentielle korrelation mellem de væskebiokemiske fund og CT-attenueringsværdien inkluderede vi i vores undersøgelse kun patienter, der havde gennemgået thoracentese og CT inden for 48 timer i modsætning til 7 dage som i Nandalur et al.s arbejde . Nylige data viser, at pleuravæske, der er udtaget et par dage efter diurese fra patienter med CHF, kan misfortolkes som eksudativ ved anvendelse af Light’s kriterier, men ikke når prøverne er udtaget inden for 48 timer fra diureseindledningen . Effekten af behandling i tidsintervallet mellem thoracentese og CT kan også mindske korrelationen mellem biokemiske markører og attenueringsværdier.
Ingen af de 145 effusioner i Nandalur et al.’s undersøgelse viste en negativ attenueringsværdi. Vores undersøgelse fandt 13 effusioner med negativ attenuation, som alle blev fundet at være eksudater. Tidligere undersøgelser har vist en signifikant større mængde kolesterol i exudater sammenlignet med transudater . Hamm et al. fandt, at det forhøjede pleurakolesterol i exudater er et resultat af den underliggende sygdom (f.eks. malignitet, lungebetændelse eller tuberkulose) snarere end en afspejling af serumkolesterolniveauet. En mulig forklaring på det forhøjede pleurakolesterol kan være større celledegeneration eller øget pleural permeabilitet i exudater sammenlignet med transudater . Forhøjede kolesterolniveauer kan også skyldes chylothorax, hovedsagelig som følge af traumer eller lymfomer, og pseudochylothorax, hovedsagelig som følge af tuberkulose, reumatoid arthritis eller empyem . Desuden er fedtvæv kendt for at give negative dæmpningsværdier. Således kan den høje koncentration af protein i eksudater, som forventes at hæve attenueringsværdierne, modsiges af det høje kolesterolniveau, som nedsætter attenueringen.
Vi fandt en lille, men signifikant positiv sammenhæng mellem gennemsnitlige Hounsfield-enheder og pleuralt totalprotein (r = 0,22, p = 0,03), men vi kunne ikke afgøre, om vores negative attenueringsvæsker havde høje niveauer af kolesterol, fordi pleuralt kolesterol kun blev målt hos tre af de 100 patienter. Selv om både undersøgelsen af Nandalur et al. og vores undersøgelse blev udført ved hjælp af en lignende metodologi, kunne vi ikke finde en endelig forklaring på de forskellige attenueringsværdier mellem de to undersøgelser. En mulig forklaring er den større tidsafstand mellem thoracentese og CT i den førstnævnte undersøgelse, hvilket kan have forstærket behandlingens virkning på pleuravæskeens biokemiske markører og attenuation. En anden mulig forklaring er brugen af forskellige CT-scannere og protokoller i de to undersøgelser.
Få undersøgelser har evalueret effektiviteten af flere CT-kendetegn ved pleuraeffusion til at skelne mellem eksudater og transudater. Arenas-Jiménez et al. undersøgte 211 patienter og fandt, at tilstedeværelsen af pleural fortykkelse, pleuraknolde og lokalisering var meget specifik for exudater. Af deres 211 patienter havde 75 en pleural fortykkelse, og alle disse var exudater (42 % sensitivitet, 100 % specificitet). Aquino et al. undersøgte 86 patienter med pleuraeffusion og fandt 37 tilfælde af pleural fortykkelse, hvoraf kun et enkelt tilfælde var hos en patient med transudater (61 % sensitivitet, 96 % specificitet). Waite et al. fandt pleural fortykkelse hos 27 ud af 65 patienter med eksudater og ingen blandt 20 patienter med transudater (42 % sensitivitet, 100 % specificitet). Wolek et al. undersøgte en serie på 55 patienter og fandt, at pleural fortykkelse var 50 % specifik og 100 % sensitiv for eksudater. Fra alle fire nævnte undersøgelser blev kun én patient med et transudat fundet at have en pleural fortykkelse. Den foreslåede forklaring på dette resultat var, at denne patients historie omfattede et tidligere empyem . I vores undersøgelse fandt vi derimod pleural fortykkelse hos otte af de 22 transudater (36 %) sammenlignet med 46 af 78 exudater (59 %).
Lokalisering af effusionen blev fundet hos 24 af 211 patienter i undersøgelsen af Arenas-Jiménez et al. , alle hos patienter med exudater. I vores undersøgelse fandt vi derimod lokaliseret pleuraeffusion hos otte af de 22 transudater (36%) sammenlignet med 45 af 78 exudater (58%).
Både pleural fortykkelse og lokalisering blev fundet hos mere end en tredjedel af patienterne med transudater i vores undersøgelse. Dette er klart i modstrid med resultatet i de fire nævnte relativt store undersøgelser . En mulig forklaring på denne forskel kan være, at alle fire undersøgelser blev udført for 10 år siden eller mere. Kvaliteten og opløsningen af CT-billederne i vores undersøgelse var formentlig højere end i de tidligere undersøgelser, hvilket har øget følsomheden af disse fund, men mindsket deres specificitet i den foreliggende undersøgelse. Desuden kan pleural fortykkelse være gammel eller kronisk og ikke relateret til den effusion, der blev undersøgt ved patientens nuværende indlæggelse. Vi mener, at vores resultater tyder på, at man bør fraråde den kliniske brug af både lokulation og pleural fortykkelse til en sikker differentiering mellem exudater og transudater.
Pleurale knuder blev fundet hos 17 patienter i undersøgelsen af Arenas-Jiménez et al. , alle hos patienter med exudater. I vores undersøgelse var pleuraknoduler til stede i en ud af 22 transudater (5 %) og i 10 ud af 78 exudater (13 %). Selv om tilstedeværelsen af en pleuraknude viste sig at være meget specifik, især når effusionen er forårsaget af malignitet, begrænser den lave sensitivitet af dette fund dets kliniske anvendelse.
Vores undersøgelse har flere begrænsninger. For det første er det en retrospektiv undersøgelse, og thoracentese og CT blev ikke udført på samme tid hos de fleste af vores patienter. Som nævnt kan diurese ændre pleurale biokemier . Således kan nogle pleuravæske hos patienter med hjertesvigt være blevet fejlklassificeret som eksudater. Desuden kan behandlingssucces eller behandlingssvigt hos patienter med lungebetændelse også påvirke biokemien i pleuravæske eller CT-udseende. For at minimere virkningen af denne begrænsning på vores resultater begrænsede vi tidsintervallet mellem thoracentese og CT til 48 timer. Alle de tidligere kliniske serier, der er nævnt, havde et maksimalt interval mellem CT og thoracentese på mellem 7 og 20 dage . En anden begrænsning er, at CT af brystkassen i vores undersøgelse blev udført ved hjælp af to forskellige scanningsparametre og tre forskellige scannere. Desuden fik nogle patienter IV-kontrastmateriale, mens andre ikke fik det. Ikke desto mindre var der ingen mærkbare forskelle i de to radiologers målinger, og den analyse, der præsenteres i resultaterne, tyder på, at IV-kontrastmateriale ikke påvirkede dæmpningsværdierne. Ikke desto mindre kan der i yderligere undersøgelser anvendes en standardteknik for at forbedre nøjagtigheden af resultaterne. Endelig har vores undersøgelse en selektionsbias for effusioner af malign årsag og effusioner som følge af lungebetændelse, især komplicerede parapneumoniske effusioner, fordi thorax-CT generelt ikke udføres i forbindelse med thoracentese hos patienter, der lider af CHF-exacerbation. Som følge heraf var der en overrepræsentation af eksudater i vores undersøgelse. Desuden er det muligt, at visualisering af lokalisering eller pleural fortykkelse i en CT-scanning førte til thoracentese og dermed påvirkede resultaterne.
Det skal understreges, at CT er mere følsom end både konventionel thoraxradiografi og sonografi til at skelne pleuravæske fra pleural fortykkelse, vurdere væskelokalisering, identificere fokale masser og vurdere lungeinfiltrater . Resultaterne af den foreliggende undersøgelse bør ikke afskrække lægerne fra at bruge dette vigtige redskab til behandling af patienter med pleuraeffusion. CT kan hjælpe med at diagnosticere den specifikke væskeårsag og er et nyttigt redskab til at lede den nøjagtige placering af thoraxrør, når det er nødvendigt. Ikke desto mindre bør CT ikke erstatte diagnostisk thoracentese, når sidstnævnte er indiceret.
Konklusionen er, at CT-attenuationsværdierne ikke viste nogen potentiel klinisk værdi i karakteriseringen af pleuravæske. Yderligere pleurale CT-udseende træk som f.eks. væskelokalisering, pleuratykkelse og pleuraknuder er ikke pålidelige til at skelne eksudater fra transudater, selv om deres prævalens er højere blandt eksudative effusioner.