Personlighedsforstyrrelser og det bipolære spektrum

Opdagelse og håndtering af personlighedsforstyrrelser på en smerteklinik.

Patienter med moderate til svære personlighedsforstyrrelser (PD) kan skabe ravage på et intetanende lægekontor. Det er i stigende grad vigtigt at genkende, begrænse og håndtere dem med aggressive typer af PD. Ligeledes er det afgørende at genkende dem, der passer ind i det bipolære spektrum. Især den milde ende af spektret bliver ofte overset. Den kliniske indsats for at overse bipolar er enorm, da disse patienter har en tendens til at hoppe fra antidepressivt middel til antidepressivt middel med forudsigeligt dårlige resultater.

Tænk på følgende scenario: En 28-årig mand, “Bill”, møder op på smerteklinikken med svære lændesmerter. Han virker vred ved det første besøg og er meget krævende over for personalet i receptionen. Bill er mistroisk over for læger og udtaler åbent til lægen: “Jeg vil vende tilbage til arbejdet, når du giver den rigtige mængde medicin, der hjælper”. Bill er vred på sine to sidste sundhedsplejersker.

I løbet af de næste par måneder bøjer klinikken sig for Bill, selv om han kan være grov over for personalet. Bill overforbruger opioider og er manipulerende. Han har altid en følelse af at have krav. Når han ringer og siger: “Jeg vil tale med Dr. Smith NU, stiller du mig igennem!”, så hopper personalet af frygt på ham og gør, som han beder om. Lægen befinder sig i en underdanig position, hvor han forsøger at berolige patienten og afslutte konfrontationerne.

Bill griner ved tanken om at gå til psykoterapeut, men efter ni måneders behandling giver Bill pludselig lægen og klinikken skylden for alting: hans smerter, hans overvægt, hans seksuelle dysfunktion. Bill truer med at lægge sag an og anmelder lægen til statens tilsynsmyndighed. Hvad skete der her?

Bill vil senere få stillet diagnosen paranoid personlighedsforstyrrelse. Klinikken anerkendte ham ikke som sådan og undlod at sætte grænser for Bills adfærd. De forstyrrelser i klinikkens virksomhed, den øgede stress for personalet og monopoliseringen af lægens tid kan ikke indhentes. I det følgende diskuterer vi træk ved personlighedsforstyrrelser, som skulle hjælpe med identifikationen. En bedre håndtering af problemet starter med anerkendelse. Denne artikel dykker ned i genkendelse og håndtering af patienter, hvis smertebehandling kompliceres af psykologiske problemer.

Personlighedsforstyrrelser på en klinik

Omkring 10-15 % af alle mennesker har træk af en personlighedsforstyrrelse.1 Der findes en række personlighedsforstyrrelser, og nogle er farligere og vanskeligere end andre. Generelt omfatter karakteristika ved personlighedsforstyrrelser: manglende indsigt, dårlig reaktion på psykoterapi eller andre terapeutiske interventioner, vanskeligheder med tilknytning og tillid, en følelse af rettighed og skabelse af kaos og uro i familie, venner og kolleger. Comorbidt stofmisbrug er almindeligt.

Personlighedsforstyrrelser varierer fra lette til meget alvorlige. Patienter med personlighedsforstyrrelser kan påtage sig forskellige roller: offer, redningsmand eller forfølger. Når de bliver forfølger, kan de være farlige for den person, de har sat sig på. At gå til en terapeut i en lang periode, måske 5-7 år, hjælper til en vis grad. Mål og forventninger skal dog være begrænsede. Hjernens plasticitet er vigtig, da nogle mennesker kan forbedre sig naturligt over tid. Der findes en række andre personlighedsforstyrrelser, som ikke er lige så farlige for deres omgivelser eller for sundhedspersonalet. Selv om PD-karakteristika kan virke ekstreme, overses de ofte, og sundhedsklinikkerne kan reagere ved at behandle disse patienter på en dysfunktionel måde. Problemet begynder med, at man ikke anerkender personlighedsforstyrrelsen.

Det følgende afsnit beskriver nogle af de mere alvorlige typer af personlighedsforstyrrelser, herunder:

• paranoid personlighedsforstyrrelse
• antisocial personlighedsforstyrrelse
• borderline personlighedsforstyrrelse
• narcissistisk personlighedsforstyrrelse

Mange mennesker passer imidlertid ikke pænt ind i nogen af disse kategorier, men kan have træk fra to eller tre personlighedsforstyrrelser.

Paranoid personlighedsforstyrrelse. Denne type har en tendens til ikke at være tillidsfuld, mistænksom og se verden som farlig. De kan virke hemmelighedsfulde og modvillige til at betro sig til andre. I forhold ser de sig selv som værende konstant mishandlet. De tvivler på loyaliteten hos alle omkring dem og tror, at de bliver udnyttet eller skadet. Disse patienter bærer alvorligt nag mod andre. Ofte bliver de let vrede og har en følelse af at have krav på noget. Paranoide personligheder kan blive voldelige og farlige, da de fleste spree killers er paranoide personligheder. Flere berygtede verdensledere, såsom Joseph Stalin og Saddam Hussein, var højst sandsynligt paranoide personligheder.2

Antisocial personlighedsforstyrrelse. Disse personer har generelt ingen respekt for andres rettigheder. I deres opførsel har de en tendens til at være irritable og impulsive. De er udnyttende, ser sig selv som bedre eller overlegne og kan være meget opportunistiske i forhold til at få, hvad de vil have. Antisociale personer er bedrageriske, kan stjæle fra folk omkring dem og har ofte problemer med loven. De deltager ofte i svigagtige aktiviteter og er meget gode svindlere. F.eks. kan man påtage sig rollen som økonomisk redningsmand for en kirke og ende med at stjæle alt. De har generelt ingen dårlig samvittighed. Adfærdsforstyrrelser hos et barn udvikler sig ofte til antisocial personlighedsforstyrrelse. Eksempler herpå er Tony Soprano i tv-serien og i det virkelige liv mafiaens “Dapper Don”, John Gotti.2

Borderline personlighedsforstyrrelse (BPD). Denne personlighedstype udviser ustabilitet i humøret, dårlig selvopfattelse og gennemgribende angst for at blive forladt. Der er en identitetsforstyrrelse og store grænseproblemer. Borderlines udviser normalt impulsivitet og meget hurtige skift fra depression til angst til irritabilitet. Der er normalt kroniske følelser af tomhed eller alvorlig ensomhed samt vrede og temperament og endda selvmordsadfærd. Under stress kan de blive noget paranoide. Der kan forekomme sameksisterende problemer med stofmisbrug eller anden vanedannende adfærd. Der er ofte søvnforstyrrelser med alvorlig søvnløshed. Alvorlige borderlines vil reagere med høj dramatik og skabe kaos for alle omkring dem. De har en tendens til at have et splittet syn, idet de ser folk som vidunderlige eller forfærdelige, uden noget midt imellem. Eksempler herpå er Adolph Hitler, Marilyn Monroe og Glenn Close’s karakter Alex, i filmen “Fatal Attraction”. Borderline-personlighed kan variere fra mild til svær, og kan blive bedre eller værre med tiden. Selvmord bliver mere sandsynligt, når patienterne bliver ældre og kommer op i tyverne og trediverne.3 Selvmord er også mere almindeligt inden for en uge efter udskrivning fra en psykiatrisk afdeling. .

Narcissistisk personlighedsforstyrrelse. Denne er mindre almindelig og er karakteriseret ved en personlighed, der ser sig selv som stående over andre. Personligheden er grandios, har en mangel på empati og føler og opfører sig selvhøjtideligt. Der er en dyb følelse af berettigelse. De kan være meget forfængelige og kræver konstant beundring. De er misundelige, arrogante, udnyttende og kan være meget vrede. Som eksempler kan nævnes general George Patton, Nicole Kidmans karakter i filmen “To Die For” og Michael Douglas’ karakter Gordon Gekko i filmen “Wall Street”.2

Komorbiditet af migræne og personlighedsforstyrrelser

En tidligere undersøgelse af borderline-personlighed (BPD) konkluderede, at BPD-komorbiditet med migræne er forbundet med øget invaliditet som følge af hovedpine.4 Desuden var der blandt dem med BPD en stigning i hovedpine med medicinoverforbrug, og hovedpine var mere gennemgribende. Der var en højere grad af depression blandt dem med BPD, flere uplanlagte besøg til akut hovedpinebehandling og en mindre chance for tilstrækkelig respons på hovedpinemedicinering. De med BPD var mere alvorligt påvirket af hovedpine og mere tilbøjelige til at være refraktære over for behandling.4

En anden undersøgelse viste, at forekomsten af BPD var øget hos migrænikere.5 Min nylige undersøgelse af 1000 migrænikere viste, at 5,5 % af patienterne havde en moderat eller alvorlig personlighedsforstyrrelse.6 Der er rigelig dokumentation for, at transformeret migræne er forbundet med mere udbredt psykopatologi, herunder PD, end episodisk migræne er. BPD i sig selv er den psykiske ækvivalent til kroniske smerter. Efter min erfaring er de to vigtigste prognostiske indikatorer for personer med PD impulsivitet og stofmisbrug.

Behandlingstilgange for PD-patienter

Behandling af personer med PD kræver en omsorgsfuld, men streng tilgang. Der skal sættes grænser for lægekontakt, herunder telefonopkald. Der bør ikke tolereres misbrug af personalet. Der bør foreslås henvisning til andre sundhedsplejersker, især psykisk sundhedspersonale. Psykoterapeuter og psykiatere, der har erfaring med denne befolkningsgruppe, er afgørende, hvis patienten skal håndteres på en hensigtsmæssig måde. Mange af PD-patienterne klarer sig ikke godt med traditionel, indsigtsorienteret terapibehandling, men er bedre håndteret på lang sigt med en dialektisk adfærdsmæssig tilgang. For at en terapi kan være gavnlig, skal den være konsekvent og langvarig. En psykoedukativ tilgang kan også hjælpe. Desværre vil mange PD-patienter ikke fortsætte i terapi, selv med opmuntring og støtte. Vores terapeutiske mål for PD-patienten er relativt beskedne.

Det er let at blive inddraget i det drama, der omgiver patienter med PD, især dem med BPD. Patienten med BPD kan give sin læge magt, men derefter undergrave terapien. Et eksempel på dette kunne være: “Doktor, du er den største, kun du kan hjælpe mig. Disse hovedpiner ødelægger mit liv, ….og jeg ved, at intet vil virke!” Nogle læger er i stand til at håndtere disse patienter uden at blive involveret i dramaet og modoverførslen, men de fleste klarer sig ikke godt med disse patienter. Hvis der er tegn på en farlig PD fra det første besøg eller telefonopkald til klinikken – med misbrug og vrede, der viser sig til tider – kan det være bedre at henvise patienten til en læge eller klinik, der er bedre rustet til at håndtere sådanne tilfælde, end at blive indviklet i forholdet.

Medicin, selv om den er begrænset, kan være gavnlig for impulsivitet, aggression, selvmutilation, angst og depressionskomponenterne i PD.7 Selv om der ikke er nogen specifik medicin, der er indiceret til personer med PD, er Axis I-symptomerne mere modtagelige for farmakoterapi. Antidepressiva, stemningsstabiliserende midler og antipsykotika kan forbedre symptomerne. Nogle af disse lægemidler kan også mindske hovedpinesmerter. PD-patienter med alvorlige, kroniske smerter udgør yderligere udfordringer for behandlingen. Det er vigtigt at begrænse og nøje overvåge afhængighedsskabende medicinering. Især med BPD er det bedst at undgå opioider og benzodiazepiner. Diagnosen moderat eller svær personlighedsforstyrrelse ændrer både vores mål og tilgang.

Risikofaktorer

Der er risici forbundet med at tage sig af personer med visse personlighedsforstyrrelser. Sammenlignet med den generelle befolkning har personer med BPD en øget risiko for selvmord, især når de kommer op i den midaldrende alder. Identificerbare risikofaktorer for selvmord blandt BPD-patienter omfatter gentagne hospitalsindlæggelser (fem eller flere), en nylig psykiatrisk indlæggelse og blandt unge, fødselstraumer.3 Visse typer af PD (paranoid, narcissistisk, antisocial og borderline) er mere tilbøjelige til at blive vrede og hævngerrige over deres sundhedspersonale og ty til retssager eller breve til de regulerende myndigheder. Vold kan også være en trussel. En PD-patient indtræder ofte som offer, hvorefter han hurtigt skifter til rollen som forfølger. Deres vrede bliver intenst fokuseret, hvilket skaber et stressende miljø for sundhedspersonalet. Det er vigtigt at sætte grænser og føre omhyggelig dokumentation i disse situationer.

“PD-patienter med alvorlige, kroniske smerter udgør yderligere udfordringer for behandlingen. Det er vigtigt at begrænse og nøje overvåge afhængighedsskabende medicinering. Især med BPD er det bedst at undgå opioider og benzodiazepiner.”

Det kræver en landsby at hjælpe en patient med en personlighedsforstyrrelse, ligesom det kræver en landsby at behandle dem med svære smerter på passende vis. Det er vigtigt at rekruttere andre, f.eks. psykologer, fysioterapeuter, biofeedbackterapeuter osv. til at hjælpe med behandlingen.

Bipolar lidelse

Det kliniske spektrum af bipolar lidelse er et begreb under udvikling. DSM har historisk set indbyggede skævheder mod uafhængig diagnosticering af bipolaritet, og bipolar II er defineret meget konservativt i DSM-IV. For eksempel er den vigtige hypomaniske reaktion på et antidepressivt middel i DSM-IV ikke med til at hjælpe med at bestemme bipolaritet.8 Nogle forfattere mener, at DSM-IV har en iboende bias i retning af at diagnosticere personlighedsforstyrrelser snarere end bipolære lidelser. Disse skævheder fører til, at bipolære lidelser ikke bliver opdaget eller underdiagnosticeret. Navnet “bipolar” er uretfærdigt og misvisende; stigmatiseringen hæmmer diagnosen. Vi har brug for bøger og materialer, der er rettet mod patienter med symptomer i den mildere ende. Når vi sætter etiketter på folk med betegnelsen “bipolar” (eller endnu værre, “maniodepressiv”) og derefter ordinerer “antipsykotiske” lægemidler, er det ikke underligt, at patienterne modsætter sig diagnosen.

Mani er bedre anerkendt end hypomani (med mildere bipolære træk.) Symptomerne på mani omfatter: euforisk humør, distraherbarhed, idéflugt, grandiositet, tankeløshed eller risikovillighed og overdreven involvering i fornøjelige aktiviteter (dvs, sex, forbrug, spil). Også presset tale, en stigning i aktiviteter, ophidset (eller irritabel) energisk stemning og søvnløshed er indikatorer.9 Det er den mildere ende af det bipolære spektrum, der har en tendens til at blive overset. Kig efter personer med vedvarende ophidsede personligheder, med hyppig depression eller overdreven energi, og personer med en stærk bipolar eller depressiv familiehistorie. De husker måske ikke en tydelig hypomanisk eller manisk episode. For at hjælpe med diagnosen er det vigtigt at tale med et nært familiemedlem; ca. 40 % af hypomanierne overses, hvis man blot taler med patienten. Milde bipolære tegn omfatter: tidlig depression (allerede i teenageårene), alvorlige depressioner, hurtigt indsættende depressioner, bipolære reaktioner på visse lægemidler (klager over at være oppe hele natten, at tankerne kører rundt osv.), uro og vrede, meget høj angst, dårlig reaktion på medicin og humørsvingende personlighed. Søvnforstyrrelser ses kun i sjældne tilfælde. Cyklusser af grublende, irritabel pessimisme kan være en manifestation af hypomani. Cyklisk depression uden nogen klar årsag er almindelig ved bipolar depression og kan være ledsaget af høj angst. Depression er det primære problem ved bipolar depression; den er meget mere gennemgribende end hypomaniens højder. Patienter med bipolar sygdom, der ikke behandles, tager ofte selvmedicin.

Som eksempel kan nævnes “Jane”, en 44-årig kvinde, der har haft en depression siden hun var 16 år. Hendes mor var deprimeret og alkoholiker, og Janes onkel begik selvmord. Ud over depressionen lider Jane også af fibromyalgi. Hun har tendens til at være irritabel og vred og tager selvmedicin med receptpligtige opioider og alkohol. Jane gik til sin familielæge, som ordinerede fluoxetin for hendes symptomer. Efter den første dosis var hun “oppe hele natten og følte sig vanvittig, som om mit sind kørte 95 miles i timen”. Så i stedet for fluoxetin blev der ordineret sertralin, og den samme reaktion indtraf. Jane havde også lignende hypomani af pseudephedrin og kortikosteroider. Hun fik til sidst diagnosen bipolar II og blev sat på lamotrigin, men fik derefter udslæt. Quetiapin blev forsøgt, men Jane virkede overdrevent beroliget. Til sidst forbedrede små doser lithium Janes humørsvingninger med 50 % uden de ekstreme bivirkninger.

De terapeutiske konsekvenser af ikke at anerkende bipolaritet er betydelige. Patienter som Jane, når de ikke er diagnosticeret, får ofte en række antidepressive midler med forudsigelige hypomaniske resultater. De tricykliske antidepressiva synes at have den største tilbøjelighed til at udløse mani, efterfulgt af de selektive serotonin-genoptagelseshæmmere (SSRI’er). Ethvert antidepressivum kan fremkalde hypomani (eller fuld mani) hos en bipolar person. De bedste resultater synes at komme fra en kombination af stemningsstabiliserende midler med antidepressiva, selv om antidepressiva’s rolle fortsat er kontroversiel. Diagnosen er et afgørende skridt, men behandlingen af den bipolære patient er ikke altid let eller vellykket. Selv om psykoterapi normalt er nyttig, er mange patienter tilbageholdende med at gå i terapi, ofte på grund af tids- eller pengebegrænsninger.

Komorbiditet af migræne og bipolar lidelse

Komorbiditet af migræne med angst og depression er veletableret – både i klinisk baserede undersøgelser og i epidemiologiske prøver fra samfundspopulationer.10 Den fysiologiske overlapning mellem migræne og depression er betydelig. Antidepressiva eller stemningsstabiliserende midler hjælper begge tilstande. Hos langt de fleste migrænepatienter, der lider af depression, er angst en komplicerende faktor. Angstlidelsen går ofte forud for alderen for migræneudbruddet, og depressionen følger bagefter. Det er muligt, at dårligt kontrolleret migræne kan give næring til begyndende depression, eller at depression til tider kan øge hovedpinen. Det er dog mere sandsynligt, at fælles miljømæssige og genetiske faktorer forbinder migræne og depression.

Sammenhængen mellem bipolar sygdom og migræne er ikke blevet undersøgt lige så godt som depression og migræne. I flere undersøgelser blev det imidlertid konstateret, at bipolar I og bipolar II er forøget hos migrænepatienter.11 I forbindelse med en nylig artikel vurderede jeg 1000 migrænepatienter i træk. Resultaterne var som følger:

• Bipolar I: 2,1 %
• Bipolar II: 2,4 %
• Cyklothymisk lidelse: 1,3%
• Bipolar lidelse: 1,3%
• Bipolar lidelse ikke andetsteds specificeret: 2,8%,
• Total bipolært spektrum: 8,6%12

Andre nyere undersøgelser har bekræftet, at mindst 7% af hovedpinepatienterne passer ind i det bipolære spektrum, og 30-50% af bipolære patienter har migræne.13,14

Medicin til bipolære lidelser

Når den bipolære diagnose er fastslået eller mistænkt, er humørstabilisatorer ofte meget nyttige for både humør og hovedpine. Divalproex natrium er effektivt ved mani, hypomani, depression i forbindelse med bipolar lidelse og til forebyggelse af hovedpine. Det er blevet særdeles godt undersøgt for disse tilstande og er blevet et af de primære midler til forebyggelse af migræne og kronisk daglig hovedpine. Lithiumcarbonat er underudnyttet; det bør anvendes oftere. Et eller flere af de nyere antiepileptika kan vise sig at være nyttige i forbindelse med bipolære lidelser og migræne. Carbamazepin har en vis nytteværdi som stemningsstabiliserende middel, men ikke til migræneprofylakse. Oxcarbazepin er en mildere form af carbamazepin og kan være nyttig.

Lamotrigin er ved at blive et af de mest almindeligt anvendte stemningsstabiliserende midler. Det er en af de få effektive lægemidler til bipolar depression.15 Doser skal titreres langsomt på grund af 1 ud af 2.000-5.000 forekomster af toksisk epidermal nekrolyse eller Stevens Johnson-syndrom.

De atypiske antipsykotika anvendes også til bipolære symptomer.16 Når en stemningsstabilisator er effektiv, forbedres den underliggende uro, vrede eller depression. Quetiapin har rimelige data om effektivitet. Som klasse indebærer de atypiske stoffer en risiko for metabolisk syndrom.

Der er desværre mere effektive til maniske og hypomaniske symptomer med de omtalte lægemidler. Den ledsagende depression går ofte ubehandlet hen. Bipolare patienter tilbringer størstedelen af deres tid i depression, og vi har brug for bedre medicin til gavn for dem. Mange patienter har brug for to til fire forskellige lægemidler; en effektiv kombination kan være lamotrigin, lithium og et antidepressivt middel. Rationel polyfarmaci er en forbedring i forhold til monoterapi til behandling af de forskellige bipolære symptomer.

Slutning

For patientplejen er det blevet stadig vigtigere at genkende de patienter, hvis psykiatriske problemer komplicerer deres behandling i en smerteklinik. Patienter med en personlighedsforstyrrelse er mere tilbøjelige til at misbruge medicin, anlægge retssager eller misbruge personalet. Med personlighedsforstyrrelser er det vigtigt at sætte grænser.

For de patienter med bipolære symptomer fører manglende diagnose til dårlige resultater med medicinering. Antidepressiva anvendes ofte fejlagtigt i stedet for de nødvendige stemningsstabilisatorer – sædvanligvis med nedslående resultater for patienten.

Behandling af patienter med kroniske smerter er udfordrende nok; for de smertepatienter, der også har psykologiske comorbiditeter, er det afgørende, at der ud over smerterne også tages hånd om psykopatologien.

• 1. Lester G. Personlighedsforstyrrelser i socialt arbejde og i sundhedsvæsenet. Cross Country University Press. Nashville. 2002. pp 28-79.
• 2. Lester G. Borderline personlighedsforstyrrelse. Behandling og håndtering, der virker. Cross Country University Press. Nashville. 2005. pp 24-25.
• 3. Lester G. Borderline personlighedsforstyrrelse. Treatment and Management That Works. Cross Country University Press. Nashville. 2005. pp 15-19.
• 4. Rothrock J et al. Borderline personlighedsforstyrrelse og migræne. Headache. 2007. 47: 22-26.
• 5. Hegarty AM. Prævalensen af migræne i borderline personlighedsforstyrrelse. Headache. 1993. 33:271.
• 6. Robbins L. Prævalensen af personlighed hos migrænikere. US Neurological Diseas. 2007. 4(1).
• 7. Lester G. Borderline personlighedsforstyrrelse. Treatment and Management That Works. Cross Country University Press. Nashville. 2005. pp 88-91.
• 8. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4. udgave. Washington D.C. American Psychiatric Association. 1994.
• 9. Akiskal HS. Klassifikation, diagnose og afgrænsning af bipolære lidelser. Bipolar Disorder. Redigeret af Maj M, Akiskal H, Lopez-Ibor J, et al. Wiley, London, 2002. pp 1-52.
• 10. Merikangas KR et al. Comorbiditet af migræne og psykiatriske lidelser. Neurol Clin. 1997. 15: 115-123.
• 11. Baskin SM et al. Humør- og angstforstyrrelser ved kronisk hovedpine. Headache. 2006. 46(suppl 3): S76-S87.
• 12. Robbins L. Bipolært spektrum i migræne, klyngehovedpine og kronisk spændingshovedpine. US Neurological Disease. 2007. Vol. 3(2).
• 13. McIntyre RS et al. Forekomsten og virkningen af migrænehovedpine ved bipolar lidelse: Resultater fra den canadiske community health survey. Headache. 2006. 46: 973-982.
• 14. Low NC, et al. Prævalens, kliniske korrelater og behandling af migræne ved bipolar lidelse. Headache. 2003;64:53-59.
• 15. El-Mallakh et al. Antidepressiva ved bipolar depression. i El-Mallakh R og Ghaem S. Bipolar Depression. American Psychiatric Publishing, Inc. Washington DC. Pp 149-153.
• 16. Calabrese J et al. Et randomiseret, dobbeltblindet, placebokontrolleret forsøg med quetiapin til behandling af bipolar I- eller II-depression. AM J Psychiatry. 2005. 162: 1351-1360.