Overvågning af bølgeformskapnografi

KONTINUERLIG OVERVÅGNING AF BØLGEFORMSKAPNOGRAFI Hvad er kapnografi? Capnografi er måling af udåndings-CO2. Kuldioxid produceres i kroppen som et biprodukt af stofskiftet og udskilles ved udånding. Ved at måle udåndings-CO2 kan der foretages mange typer af lungevurderinger. Continuous Waveform Capnograpy skrives som PETCO2, der står for patient end-tidal carbondioxid. Normale PETCO2-værdier: 35-40 mm Hg PETCO2 mindre end 10 indikerer ineffektive brystkompressioner. Potentielle anvendelser af kapnografi  Påvisning af esophageal placering af endotracheale tuber under intubation  Påvisning af frakobling af patienten fra mekanisk ventilation  Giver sedationsbeskyttelse  Undgå ABG-analyse i udvalgte kliniske situationer  Påvisning af ændringer i hjertevolumen for at identificere hjertesvigt og hypovolæmi  Påvisning af ændringer i dødrum (f.eks, Lungeemboli)  Genkendelse af alveolær tømning (f.eks. effektivitet af bronkodilatorbehandling)  Forudsigelse af overlevelse ved kardiopulmonal genoplivning Uanset om du håndterer en kritisk syg patient eller stabiliserer en patient efter hjertestop, skal du være opmærksom på patientens ventilation og perfusion for at sikre, at der strømmer tilstrækkeligt blod og ilt til de vitale organer. Et godt redskab til at håndtere begge dele er bølgeformskapnografi, fordi det giver direkte og indirekte oplysninger, der kan hjælpe dig i patientplejen. Bølgeformskapnografi måler direkte udskillelsen af kuldioxid fra lungerne. Den måler indirekte kroppens produktion af kuldioxid og cirkulationssystemets tilførsel af kuldioxid til lungerne. Den giver dig således direkte oplysninger om patientens ventilationsstatus og indirekte oplysninger om patientens perfusionsstatus. Bølgeformskapnografiapparater, der viser både en bølgeform og et tal, giver dig de mest omfattende oplysninger. Tilslut monitoren mellem den avancerede luftvej og posen eller respiratoren. Brug af capnografi under intubation Kuldioxid udskilles fra lungerne, men ikke fra maven eller spiserøret (medmindre der er indtaget en kulsyreholdig drik). Det er let at konstatere, hvornår et rør, f.eks. et endotrachealt rør eller et nasogastrisk rør, er blevet placeret i luftrøret. Når der sker trakealplacering, viser et capnogram udåndings-CO2. Ved esophageal anbringelse vises en flad linje, eller der påvises ingen CO2. Opsporing af frakobling fra mekanisk ventilation Capnografi er en af de hurtigste måder at fastslå, om en patient er blevet frakoblet respiratoren. Capnografi overvåger patienten i modsætning til ventilatoralarmer. Umiddelbart efter frakobling fra respiratoren forsvinder bølgeformen på capnogrammet og bliver flad. Bølgeformskapnografi giver en grafisk demonstration af den kuldioxid, der udåndes med hvert åndedrag. Mennesker med sunde lunger har en karakteristisk bølgeform, der er opdelt i inspiration og udånding. Capnografi er også den mest pålidelige indikator for, at en endotrachealtube er placeret i luftrøret efter intubation. Oxygenering og ventilation er forskellige fysiologiske funktioner, som skal vurderes hos både intuberede og spontant åndende patienter. Bølgeformen er typisk opdelt i 4 faser: FASE 1: Når patienten først begynder at inhalere, falder kurven brat til nul. Når patienten fortsætter med at inhalere, skal aflæsningen på monitoren forblive på nul, fordi patienten ikke skal indånde kuldioxid. FASE 2: Når patienten først udånder, består den første del af vejrtrækningen af den luft, der befinder sig i det “døde rum” fra åndedrætsrøret og luftrøret. Efterhånden som luften fra alveolerne begynder at tømme sig i kredsløbet, begynder kuldioxiden at strømme ud. Dette vises som en opadgående afbøjning i begyndelsen af den udåndede kuldioxidkurve. FASE 3: Efterhånden som udåndingen fortsætter, fortsætter kuldioxiden med at strømme ud af lungerne, indtil det næste åndedræt påbegyndes. Fase 4: Den nedadgående hældning, efter at kurven har toppet. Den højeste værdi i kurven kaldes den end-tidale CO2-værdi. For patienter med normal perfusion indikerer en end tidal CO2-måling på under 35 mm Hg hyperventilation. En aflæsning på mere end 45 tyder på hypoventilation. Hos patienter med tilstrækkelig cirkulation omfatter de vigtigste anvendelser af bølgeformskapnografi placering og overvågning af en avanceret luftvej og styring af ventilationen. Hos patienter med hjertestop overvåger bølgeformskapnografi primært effektiviteten af brystkompressioner under HLR og signalerer tilbagevenden til spontan cirkulation eller ROSC (Return of Spontaneous Circulation). Jo højere end-tidal CO2-niveauet er, jo højere er hjertekapaciteten under genoplivning. En aflæsning på under 10 mm Hg indikerer, at hjertemængden er utilstrækkelig til at opnå ROSC. Hvis slangen er placeret korrekt, skal kvaliteten af HLR øges ved at minimere afbrydelser i kompressionerne, opnå en hastighed på mindst 100 kompressioner pr. minut, opnå en dybde på mindst 2 tommer, tillade fuldstændig rekyl af brystkassen, skifte leverandør ca. hvert andet minut for at undgå træthed og undgå overdreven ventilering. Pludselige ændringer i bølgeformen bør udløse øjeblikkelig revurdering af patienten. Når bølgeformen hopper op under genoplivning, kan det være tegn på ROSC. Et pludseligt fald i en bølgeform på 2 point eller mere kan imidlertid indikere et pludseligt, alvorligt fald i hjertekapaciteten, som kan skyldes en lungeemboli, akut blodtab eller en livstruende arytmi. Et fald til nul indikerer ingen gasudveksling eller ingen kuldioxidtilførsel som f.eks. en forskudt endotrachealtube eller et pludseligt ophør af blodgennemstrømningen som f.eks. ventrikelflimmer. Lad os se på nogle eksempler, der viser, hvordan bølgeformen kan indikere, hvad der sker i patientens ventilations- og perfusionsstatus. Progressive opadgående tendenser i bølgeformen over tid kan vise, at patienten er hypoventileret eller hyperventileret. Hyperventilation forårsager cerebral vasokonstriktion. En hurtig ventilationshastighed øger også det gennemsnitlige luftvejstryk, hvilket kan mindske det venøse returløb til hjertet og reducere hjertets output. En bølgeform, der ligner en hajfinne, viser en forsinkelse i kuldioxidens vej til prøvetageren. Dette kan skyldes en delvis obstruktion, f.eks. bronkospasme, obstruktion af de øvre luftveje eller knæk i den endotracheale tube. En stigende basislinje tyder på, at kuldioxid kommer ind i sidestrømsprøvetageren igen i den inspiratoriske fase af ventilationen. Denne aflæsning kan indikere, at patienten genindånder kuldioxid. Denne bølgeform har en forlænget fase 4 eller inhalationssektion. Det tyder på, at der kommer luft ind i luftrøret uden for den indgang, der overvåges. Dette sker, hvis manchetten på tuben er tømt for luft, eller hvis tuben er for lille til patienten. Hos både patienten med hjertestop og patienten efter hjertestop skal ventilation og perfusion optimeres for at forhindre lungeskader, cerebral iskæmi og kardiogent chok. Tilvejebringelse af sedationsbeskyttelse Hovedårsagen til, at en PETCO2-værdi stiger, er nedsat alveolær ventilation. Ved at få en blodgas kan denne mulighed bekræftes. Under sedation, afvænning fra ventilation eller håndtering af patienter med reaktive luftveje er PETCO2-værdien den første indikation af fare.  Hvis PETCO2-værdien stiger med 10 mm Hg, bør der indføres luftvejsbeskyttelse.  Hvis der gives sedation eller analgesi, skal infusionen stoppes, indtil PETCO2 vender tilbage til nær baselineværdien, eller ventilationen skal øges, hvis det er muligt.  Overvåg patienten samtidig med henblik på komfort og bevidsthed. Undgå unødvendig arteriel blodgasundersøgelse Når PaCO2  PETCO2-gradienten er normal, kan PaCO2 estimeres ud fra PETCO2. Det er vigtigt at notere gradienten, når der foreligger resultater af ABG-analysen. Når PETCO2 anvendes til at estimere PaCO2, er det nyttigt samtidig at måle den udåndede ventilation (VÂ-E). Hvis VÂ-E og PETCO2 forbliver konstante, er det usandsynligt, at PaCO2  PETCO2-gradienten er ændret. Påvisning af ændringer i pulmonalt dødrum Normalt korrelerer PETCO2-niveauet tæt med PaCO2. PETCO2 er normalt 1-5 mm Hg lavere end PaCO2. Forskellen mellem PaCO2 og PETCO2 kaldes PaCO2  PETCO2Â-gradienten. Forudsigelse af overlevelse ved kardiopulmonal genoplivning Exhaleret CO2, specifikt PETCO2, er en ikke-invasiv indikator for hjertets output. Jo lavere hjertekapaciteten er, jo lavere er PETCO2. Hvis PETCO2 er mindre end 10 mm Hg efter 20 minutters kardiopulmonal genoplivning, er koden næsten altid mislykkedes. Brugen af bølgeformskapnografi kan dramatisk forbedre din evne til at håndtere den kardiopulmonale patient.