Ohio Durable Power of Attorney for Health Care Form giver en person mulighed for at give fuldmagt til at træffe beslutninger om sundhedspleje på vegne af den udstedende hovedperson, når denne hovedperson er uarbejdsdygtig og ude af stand til at gøre det (i henhold til kapitel 1337.17 i Ohio Revised Code). Dette er godt at have på plads i tilfælde af, at du kommer ud for en ulykke og er bevidstløs eller planlægger at blive opereret. Desuden er det godt at have den på plads i forbindelse med pleje ved livets afslutning. En hel del mennesker ville finde det ubehageligt at forestille sig traumatiske medicinske hændelser, der gør dem uarbejdsdygtige, ude af stand til at kommunikere eller endog i en vegetativ tilstand, men det er ret accepteret i dag, at man bør tage nogle forholdsregler for at sikre sin medicinske behandling på sådanne tidspunkter. Dette papirarbejde vil gøre det muligt for sundhedsplejemanden og det involverede lægepersonale at vide præcis, hvad udstederen foretrækker med hensyn til behandling, indgreb, smertebehandling og en lang række andre emner. Den kan til enhver tid annulleres eller opsiges ved at udstede enten en skriftlig tilbagekaldelse eller en ny fuldmagt. Der vil være nogle valgfrie dele til dette papirarbejde for at give sådanne enheder yderligere oplysninger, når fuldmagtsgiveren er ude af stand til at udføre sit arbejde. Uanset hvilke dele der udfyldes og indholdet, kan dette dokument kun sættes i kraft ved en korrekt afleveret underskrift fra den pågældende fuldmagtsgiver.
Lovs – Chapter 1337.17 (Powers of Attorney)
Ohio Living Will (Advance Directive) – Hvis den person, der giver beslutninger, ikke har nogen, som han/hun kan stole på, men gerne vil fastlægge sine fremtidige beslutninger, kan han/hun gøre dette.
Durable (Financial) Power of Attorney – Denne formular vælger en agent til at handle for hovedpersonen i spørgsmål vedrørende forvaltning af ejendom og aktiver.
1 – Formularen til at udpege fuldmagt til sundhedspleje kan fås på denne side
Brug en af knapperne under billedet for at få adgang til og downloade dette dokument. Du kan vælge et af de angivne formater. Forstanderen bør læse det igennem, især den første del, som indeholder nogle vigtige definitioner, der skal overvejes. Når det er tid til at udfylde det, skal du begynde med at udfylde hovedmandens fulde navn på den første tomme linje efter titlen og hans eller hendes fødselsdato på den anden tomme linje efter titlen.
2 – Identificer alle de sundhedsplejeagenter, der kan udøve hovedmandens beføjelser
To typer sundhedsplejeagenter kan nævnes her som havende hovedmandens beføjelser til at træffe medicinske beslutninger på vegne af hovedmanden, hvis han eller hun bliver ude af stand til at gøre det. Sundhedsplejeagenten får automatisk adgang til disse beføjelser som følge af udførelsen af dette papirarbejde, mens den første og anden stedfortræder kun overtager hovedbeføjelsen, hvis sundhedsplejeagenten ikke kan eller ikke gør det. Disse reserveagenter vil være berettiget til at bruge hovedbeføjelsen i den anførte rækkefølge. Således vil den anden stedfortrædende agent kun overtage myndighed, hvis både sundhedsplejemanden og den første stedfortrædende agent ikke gør det.
Først skal du finde erklæringen “Naming Of My Agent”. Bemærk de tre tomme linjer, der er angivet her: “Agentens navn”, “Agentens nuværende adresse” og “Agentens nuværende telefonnummer”. Udfyld de tomme linjer i forbindelse med disse etiketter med de oplysninger, de kræver, ved at udskrive sundhedsplejemandens fulde navn, bopælsadresse og telefonnummer. 
Næst finder du afsnittet “Naming Of Alternate Agents”. Der vil være to kolonner her: “Første stedfortrædende agent” og “Anden stedfortrædende agent”. Brug kolonnen “First Alternate Agent” til at dokumentere navn, adresse og telefonnummer på den person, der skal overtage hovedmyndigheden, når sundhedsplejemanden ikke kan. Brug derefter kolonnen “Second Alternate Agent” til at rapportere det fulde navn, adresse og telefonnummer på den person, der overtager hovedbeføjelsen til at træffe beslutninger om sundhedspleje, hvis sundhedsplejeagenten og den primære agent ikke er i stand til eller ikke ønsker at gøre det.
3 – Hovedpersonen skal gennemgå listen over sundhedsplejebeføjelser
Nu, hvor vi har angivet sundhedsplejeagenten/agenterne, er det tid for hovedpersonen til at gennemgå den nummererede liste, der er angivet under afsnittet “Authority Of Agent”. Hver erklæring, der ikke bør medtages, kan slettes eller overstreges, hvis hovedpersonen har besluttet, at det ikke bør være en beslutning eller handling, som sundhedsplejeagenten bør have beføjelse til at deltage i.
Punkt 1 vil give sundhedsplejeagenten mulighed for at træffe beslutninger vedrørende smertelindrende medicin/behandlinger/procedurer. Hovedpersonen kan krydse dette punkt af, hvis sundhedsplejeagenten ikke skulle være i stand til at give hovedpersonen samtykke til en sådan behandling.
Det andet punkt omhandler scenariet med hovedpersonen i en terminal tilstand. Denne erklæring vil give sundhedsplejemyndigheden mulighed for at give eller ikke give samtykke til livsforlængende/ livsforlængende behandling og kunstig ernæring/hydrering. Hvis hovedpersonen ønsker at begrænse sundhedsplejeagenten fra sådanne beføjelser, skal denne erklæring fjernes eller overstreges.
Punkt 3 vil have ordlyden til at give sundhedsplejeagenten mulighed for at give hovedpersonens samtykke eller nægte at give hovedpersonens samtykke til medicinske procedurer på vegne af hovedpersonen. Fjern denne erklæring, hvis den ikke skal gælde for sundhedsplejeagentens evne til at repræsentere hovedmandens interesser.
Den fjerde erklæring er blevet givet, hvis sundhedsplejeagenten skal have adgang til og ret til at gennemgå alle og enhver af hovedmandens medicinske oplysninger. Den kan fjernes, hvis sådanne beføjelser bør nægtes sundhedsplejemanden.
Sundhedsplejemanden kan give samtykke til eller videregive hovedmandens medicinske oplysninger til tredjemand i henhold til den femte erklæring. Denne erklæring kan overstreges eller helt fjernes, hvis sundhedsplejemanden ikke skal have sådanne beføjelser.
Den primære giver automatisk sundhedsplejemanden ret til at underskrive andre primære dokumenter, hvis sådanne handlinger er nødvendige for at opnå medicinske oplysninger. Denne beføjelse kan begrænses fra sundhedsplejemidlers adgang, hvis denne erklæring slettes eller overstreges med en vandret streg.
Den syvende erklæring vil give sundhedsplejemidleren hovedbeføjelse til at underskrive afkald eller samtykke på vegne af hovedpersonen, hvis den ikke ændres. En sådan beføjelse kan tilbageholdes, hvis denne erklæring er overstreget eller slettet.
Sundhedsagenten vil have hovedbeføjelsen til at bestemme, hvem det sundhedspersonale, der er ansvarlig for hovedpersonens velfærd, kan være eller ikke kan være gennem sproget i erklæring 8. Stryg eller slet dette punkt, hvis hovedpersonen ikke ønsker, at sundhedsplejemanden skal have hovedmyndighed i dette spørgsmål.
I erklæring 9 vil sundhedsplejemanden få hovedmyndighed til at beslutte, hvor og hvornår hovedpersonen skal indlægges på en medicinsk institution til behandling. Det kan overstreges eller slettes, hvis hovedpersonen ønsker at begrænse sundhedsplejeagentens beføjelser fra denne type hovedmagt.
I tilfælde af, at hovedpersonen bliver umyndiggjort, hvor dette dokument ikke er effektivt, vil erklæring 10 udpege sundhedsplejeagenten til hovedmyndighed til at transportere hovedpersonen til et sundhedsvæsen, der vil respektere hovedpræferencerne i dette dokument (herunder udpegelsen af sundhedsplejeagenten). Slet eller gennemstreg denne erklæring for at udelukke den fra sundhedsplejemidlernes hovedbeføjelser.
Udtalelse 11 vil specifikt give sundhedsplejemidlernes mulighed for at underskrive dokumenter på vegne af hovedpersonen. Der kan være tale om samtykke til sundhedsbehandling, “Do Not Resuscitate Orders”, anmodninger om overførsler eller udskrivelse (selv mod lægeligt råd) og ethvert andet dokument, der ikke er beskrevet. Enhver del af eller hele denne erklæring kan udelukkes fra de tildelte principalbeføjelser ved at strege den over eller slette den.
4 – Yderligere instruktioner kan anvendes af principal
Den næste sektion, som principal bør gennemgå, er overskrevet af et afsnit mærket med ordene “Særlige instruktioner”. Dette område vil omhandle sundhedsplejerskens præferencer med hensyn til kunstig ernæring/hydrering. Med erklæring 1 kan sundhedsplejemanden bestemme, om kunstige næringsstoffer og væsker skal fjernes eller nægtes hovedpersonen, når han eller hun er i en permanent bevidstløs tilstand, mens erklæring 2 vil kræve, at mindst to læger skal bekræfte, at kunstig ernæring/hydrering vil give hovedpersonen komfort. Erklæring 3 indeholder en tom linje, som hovedpersonen skal skrive sine initialer på, hvis han eller hun ønsker at anvende disse erklæringer i forbindelse med dette dokument. Hovedmanden kan tilbageholde beføjelsen til at træffe denne type beslutning under disse omstændigheder, hvis han eller hun ikke paraferer denne tomme linje.
Hvis hovedmanden har yderligere instruktioner eller ønsker at placere begrænsninger eller restriktioner på sundhedsplejemidlernes evne til at udøve hovedmagt, skal de anføres på de tomme linjer under afsnittet “Yderligere instruktioner eller begrænsninger”.”
5 – Principal skal adressere nogle relaterede direktiver
Find udtrykket “Living Will” i fed skrift efter afsnittet “Additional Instructions Or Limitations”. Hvis hovedpersonen har udfyldt et livstestamente, skal der sættes et flueben på linjen “Ja” her. Hvis ikke, skal der sættes et kryds på den tomme linje mærket “Nej”. 
Hvis ordregiveren har dokumenteret sine ønsker vedrørende organdonation i sit livstestamente, skal der sættes et kryds på linjen mærket “Ja” i afsnittet “Anatomisk(e) gave(r)”. Hvis ikke, eller hvis ordregiveren ikke har udarbejdet et livstestamente, skal der sættes kryds på den tomme linje med påskriften “Nej”. 
Hvis ordregiveren har udfyldt en “Donor Registry Enrollment Form”, skal der sættes kryds på linjen “Ja” i erklæringen “Donor Registry Enrollment Form”. Hvis ikke, skal du afkrydse linjen “Nej”.
6 – Der skal foreligge en bevidnet eller bekræftet underskrift fra hovedpersonen
For at direktiverne i dette papirarbejde kan respekteres af enhver sundhedsperson, læge, institution osv. skal det være underskrevet af hovedpersonen. Han eller hun skal angive datoen for underskrift ved hjælp af de to første tomme linjer i afsnittet “Underskrift” og byen, hvor han eller hun har underskrevet dette dokument, på den tredje tomme linje.
Den hovedforpligtede skal underskrive linjen “Hovedforpligtede” på den ovenfor anførte dato i den ovenfor anførte by. 
Dette dokument kan dokumenteres ved et vidnevidne af den underskrivende hovedperson eller ved dets notarielle bekræftelse. Hvis hovedforpligtedes underskrift vil blive bekræftet af to vidner, skal hver af dem anføre sin underskrift, sit trykte navn, adresse og underskriftsdato på den blanke linje med betegnelsen “Underskrift”, “Trykt navn”, “Opholdssted” og “Dateret” lige under afsnittet “Vidner” i afsnittet “Vidner eller notarial bekræftelse”. 
Hvis denne underskrift vil blive bekræftet af en notar, kan den offentlige notar anvende området “Notary Acknowledgment” til denne proces.