Definition/Indledning
Muskuloskeletale system (MSK) udgør kroppens strukturelle komponenter; muskler, knogler, led og bindevæv som sener og ledbånd, der omgiver disse strukturer. Den muskuloskeletale undersøgelse består af flere kliniske test. I grove træk kan en undersøgelse af bevægeapparatet klassificeres som en:
- Screening MS-undersøgelse – en hurtig vurdering af den overordnede struktur og funktion
- Udførlig MS-undersøgelse – detaljeret undersøgelse foretages typisk af reumatologer
- Regional/fokuseret MS-undersøgelse – mere specifik evaluering af et bestemt led eller en anden struktur
Afhængigt af patientens hovedklager er den mere hensigtsmæssige undersøgelse af bevægeapparatet en mulighed. Screening MS-undersøgelse er typisk en del af en komplet fysisk undersøgelse eller en fysisk undersøgelse af en idrætsudøver før deltagelse. De grundlæggende teknikker til undersøgelse af bevægeapparatet er observation, palpation og manipulation.
Observation begynder med at få adgang til eventuelle synlige grove abnormiteter i huden og andre komponenter i bevægeapparatet. Palpation anvender fra let til fast tryk for at identificere og kvantificere abnormiteter i bevægeapparatet, smerter/ømhed, triggerpunkter. Normale eller unormale fund, der kan fremkaldes ved observation og palpation, omfatter: symmetri/asymmetri – hudfarve og udseende, udslæt, sår, manglende sveddannelse – hår abnormiteter – varme og varme – hævelse, herunder effusioner, knuder og inflammatoriske fund som synovial og periartikulær fortykkelse – muskelatrofi, tonus, kontrakturer og spasmer – crepitationer – leddeformiteter, herunder rygsøjle som kyfose og skoliose. Manipulation består af forskellige teknikker for at få adgang til bevægelsesomfanget (ROM), styrke, fornemmelser, reflekser og gangart. Den korrekte evaluering består hovedsagelig af testning af styrke (individuel vurdering af muskelkapacitet og -integritet), bevægelsesområde (vurdering af leddet uafhængigt, dets begrænsninger og hypo- eller hypermobilitet), refleks- og sansefunktion (vurdering af dermatomer, refleks- og sansefunktion for at identificere mulige sammenhænge og dysfunktioner mellem muskuloskeletale og neurale systemer), ganganalyse (vurdering af de integrerede bevægelsesfunktioner) og triggerpunkter (vurdering af myofascielle smerter, tilstedeværelse af triggerpunkter og sammenhæng med patientens symptomer).
Range of Motion (ROM)
ROM kan være enten aktiv eller passiv. En aktiv ROM er patientinitieret, hvilket kan give adgang ikke kun til ledbevægelighed, men også til et intakt muskuloskeletalt og nervesystem. Passiv ROM-undersøgelse er ved at igangsætte manipulation af leddet. ROM afhænger af leddets type, og det er også vigtigt at vide, om ROM er begrænset på grund af smerter eller vagtsomhed, svaghed eller muskel- eller ledsygdom. Det er uundværligt at sammenligne med den upåvirkede side. Vurderingen af bevægelsesomfanget skal kvantificeres (for at undgå subjektivitet), og til dette formål er det uundværligt at anvende et goniometer. Der findes to typer goniometre; den første type goniometer er det universelle goniometer, hvor man manuelt skalerer ROM. Den anden er at bruge en goniometrisk applikation til smartphones. Den har indikationer for mere præcise målinger end det universelle goniometer.
Styrke
For at vurdere styrken anvendes almindeligvis Medical Research Council-skalaen for muskelstyrke (MCR-skalaen), som klassificerer styrken i 0 til 5:
- 0 – Ingen sammentrækning
- 1 – Flimmer eller spor af sammentrækning
- 2 – Fuld rækkevidde af aktiv bevægelse, med tyngdekraften elimineret
- 3 – Aktiv bevægelse mod tyngdekraften
- 4 – Aktiv bevægelse mod tyngdekraften og modstand
- 5 – Normal kraft
Denne skala er subjektiv og afhænger af sundhedspersonens erfaring, følsomhed og vurdering. For at undgå denne bias foreslås det at anvende et dynamometer. En anden måde at vurdere styrken hos mere konditionsstærke patienter er ved at udføre 1RM-styrketest (maksimal belastningskapacitet for én gentagelse).
Reflekser og sensorisk undersøgelse
Neuropathy impairment score (NIS) er en af de mest direkte skalaer til at vurdere sammenhængene mellem nervesystemet og bevægeapparatet. Det er muligt at forbedre NIS ved at tilføje den dermatomale viden til fornemmelsestesten. Den scorer reflekser og fornemmelse (berøring-tryk, prikken og vibration) som:
- 0 – Normal
- 1 – Nedsat
- 2 – Fraværende
Ganganalyse
Den vigtigste menneskelige bevægelsesmetode er gangen; den giver uafhængighed og muliggør funktionalitet, idet den er grundlaget for aktiviteter i det daglige liv. Klinisk ganganalyse er evaluering og måling af den biomekaniske gangfunktion, forholdet mellem overkroppen og underkroppen og tyngdecentrets forskydning. Ganganalysen kan støtte og forbedre den kliniske diagnose, beslutningstagning og opfølgning af patientens kliniske tilfælde.
Triggerpunkter
Myofascielle triggerpunkter (MTrP) er almindelige hos personer med muskuloskeletale smerter. Et palpabelt stramt bånd karakteriserer triggerpunktet med et hypersensitivt punkt i musklen. Der findes aktive og latente triggerpunkter; forskellen mellem dem er, at det aktive triggerpunkt forårsager spontane og henviste smerter ved palpation, mens det latente triggerpunkt forårsager lokale og ikke spontane smerter. Evalueringen af triggerpunkterne er baseret på den kliniske undersøgelse, men behandleren kan anvende termografi og ultralydsbilleder for at undgå kliniske fejlfortolkninger og afklare diagnosen. Den kliniske palpationsundersøgelse bør identificere følgende kriterier:
Nødvendigt tegn
- Palpabelt stramt bånd i skeletmuskulaturen
- Hypersensitivt ømt punkt inden for det stramme bånd
- Reproduktion af refereret smerte som reaktion på MTrP-kompression
Bekræftende tegn
- Lokalt trækningsrespons fremkaldt af den snappende palpation af det stramme bånd.