Fibromyalgisyndrom (FMS) hører til blandt de mest gådefulde og udbredte kroniske smertetilstande. Forskere og klinikere har forgæves søgt efter en underliggende årsag til de uforklarlige udbredte muskelsmerter, træthed og ømhed. I de seneste år er FMS blevet opfattet som en “central” smertesygdom, der skyldes ændringer i smertebehandlingen i centralnervesystemet. Nu viser flere nye rapporter beviser for perifere nerveafvigelser hos FMS-patienter, som kan bidrage til deres kroniske smerter.
Jordi Serra fra University of Barcelona, Spanien, og University College London, Storbritannien, sagde, at undersøgelserne – herunder hans eget arbejde – tilsammen tyder på, at i det mindste nogle mennesker med FMS har perifer neuropati og støtter idéen om, at FMS er en neuropatisk smertetilstand. “Selv om FMS i øjeblikket ikke betragtes som en neuropatisk lidelse, ligner det virkelig det samme” i nogle henseender, sagde Serra.
Perifere nerver beskadiget
En undersøgelse fra Nurcan Üçeyler, Claudia Sommer og kolleger ved universitetet i Würzburg, Tyskland, sammenlignede 25 personer diagnosticeret med FMS med 10 personer med depression, men ikke smerter, og et tilsvarende antal matchede raske kontroller. FMS-gruppen viste nedsat perifer sensorisk nervefunktion som målt ved kvantitativ sensorisk test – en subjektiv test – og ved elektrofysiologisk registrering af smerterelaterede fremkaldte potentialer. Hudbiopsier afslørede nedsat innervation med de små fibernerver, der transporterer smertefulde fornemmelser i benene. Gruppen med FMS rapporterede også højere niveauer af neuropatiske smertesymptomer. Undersøgelsen blev offentliggjort online den 9. marts i Brain.
I en anden undersøgelse, der blev offentliggjort den 5. juni i Pain, rapporterede Anne Louise Oaklander og hendes team på Massachusetts General Hospital i Boston, USA, om lignende resultater i en gruppe på 27 personer, der var strengt diagnosticeret med FMS: Hudbiopsier fra benene afslørede, at 41 procent af FMS-patienterne havde tab af innervation af små fibre til niveauer, der betragtes som klinisk diagnostisk for perifer neuropati af små fibre (SFPN), en tilstand, der kan forårsage udbredte smerter. FMS-patienter rapporterede også flere symptomer end kontrolpersoner på et spørgeskema, der er designet til at opdage neuropatiske smerter, og neurologisk undersøgelse viste flere tegn på SFPN. Resultaterne fik forskerne til at foreslå, at en del af den gruppe, der blev diagnosticeret med FMS, faktisk havde uerkendt SFPN.
En tredje undersøgelse, der blev præsenteret på mødet i november 2012 i International Association for the Study of Pain af Serra, viste funktionelle abnormiteter i de små nervefibre hos FMS-patienter, der matchede de anatomiske forskelle, som Oaklander og Sommer havde set. Ved hjælp af en udfordrende teknik kaldet mikroneurografi til at optage fra individuelle nervefibre i huden, havde Serra tidligere påvist hyperaktivitet i sensoriske neuroner fra patienter med smertefuld perifer neuropati (Serra et al., 2011). Serra fandt tilsvarende ændrede lednings- og affyringsegenskaber hos FMS-patienter sammenlignet med kontroller. Dette arbejde er i øjeblikket under tryk i Annals of Neurology.
En tilstand ved ethvert andet navn?
Resultaterne rejser spørgsmålet om, hvorvidt nogle patienter, der er diagnosticeret med FMS, faktisk har SFPN. Sommer og kolleger stopper med at kalde deres fund for SFPN og beskriver i stedet “små fiberpatologi” hos FMS-patienterne. Men Oaklander siger, at det er vigtigt at stille diagnosen, fordi i modsætning til FMS, som ikke har nogen kendt årsag og dermed ingen sygdomsbaseret behandling, har småfiberpolyneuropatier nogle kendte årsager, der tyder på behandlingsmuligheder.
I et brev til Pain med kommentarer til Oaklanders undersøgelse argumenterede Üçeyler og Sommer for, at en sådan simpel forklaring er usandsynlig, fordi FMS omfatter nogle symptomer, der er forskellige fra den sædvanlige præsentation af SFPN (Üçeyler og Sommer, 2013). For eksempel oplever mange patienter med FMS den brændende smerte eller nerveprikkling, der er karakteristisk for SFPN, men de fleste med SFPN oplever ikke det karakteristiske FMS-symptom af udbredte dybe vævssmerter. Denne uoverensstemmelse fik Sommer og kolleger til at konkludere, at den nerveskade, der ses i epidermis, sandsynligvis ikke ligger til grund for den dybe, udbredte smerte i FMS, som i stedet kan skyldes lignende problemer i de små fibre, der strækker sig til muskler, fascier og sener.
I et offentliggjort svar påpegede Oaklander, at personer med SFPN varierer i deres kliniske præsentation, som kan omfatte udbredte smerter (Oaklander et al., 2013). Hendes gruppe har tidligere rapporteret om at finde juvenil lille fiberpolyneuropati hos personer med uforklarlige udbredte smerter, hvoraf mange tidligere havde fået en diagnose af FMS (se PRF relateret nyhedshistorie).
Oaklander og kolleger understreger, at det at stille diagnosen SFPN hos nogle FMS-patienter kan få læger til at lede mere efter en underliggende årsag – såsom hepatitis, diabetes eller et immunrespons rettet mod natriumkanaler – og måske foreslå alternative behandlinger. I den aktuelle undersøgelse søgte forskerne efter mulige årsager hos 13 FMS-patienter med identificeret små fiberpatologi og fandt, at to havde hepatitis C, tre havde en potentiel genetisk årsag, og otte havde markører for dysimmunitet.
Hvis en underliggende årsag til den perifere nervepatologi kunne identificeres, ville det så føre til en forbedring for FMS-patienter? “Jeg kan godt lide den optimistiske holdning,” sagde Roland Staud, en reumatolog ved University of Florida, USA. “Jeg vil sige ja; hvis du identificerer den vigtigste drivkraft for deres reaktion, er der en god chance for, at de vil.”
Daniel Clauw, der studerer fibromyalgi ved University of Michigan, USA, er uenig. Clauw sagde, at selv om videnskaben i de nye undersøgelser er sund, kan han ikke se, hvordan resultaterne skulle ændre behandlingen af mennesker med FMS. Indtil det sker, sagde han, “hænger jeg min hat på CNS behandlinger”, der modulerer smertebearbejdningskredsløb. Clauw gik et skridt videre og foreslog, at den observerede nerveskade sandsynligvis følger FMS snarere end den anden vej rundt. “Det kan være en markør for et kronisk overaktivt nervesystem,” sagde Clauw. Det centrale nervesystem gennemgår en remodellering ved kronisk smerte, sagde han, så hvorfor ikke også det perifere system?
En hypotese til forklaring af FMS er, at mennesker med sygdommen af uidentificerede årsager bliver ekstremt følsomme over for nociceptive input, muligvis fordi perifere sensoriske signaler, der normalt ikke opfattes som smertefulde, bliver forstærket i hjernen og rygmarven. Mens mange mennesker med identificerede perifere nerveskader ikke oplever neuropatiske smerter, kan mennesker med FMS have en forstærket reaktion på sådanne skader.
Hvordan denne forstærkning sættes i gang er fortsat et mysterium, men FMS udvikler sig ofte efter en traumatisk hændelse eller skade, og patienterne kan have flere andre samtidige smertetilstande. “Fibromyalgi kan udløses eller forværres af flere tilstande, og nu ser det ud til, at småfiberneuropati kan være en af dem,” siger Staud.
En anden perifer udløser?
I et andet beslægtet arbejde, der blev offentliggjort den 20. maj i Pain Medicine, fandt Frank Rice og kolleger fra Albany Medical College, New York, USA, forskellige perifere nerveanomalier i håndfladerne hos FMS-patienter. Små blodkar kaldet arteriole-venulære shunts (AVS’er) i hænderne er vigtige for regulering af kropstemperaturen og styring af blodgennemstrømningen til musklerne under træning. Shunten forsnævrer sig som reaktion på noradrenalin frigivet af autonome fibre og udvider sig som reaktion på peptider frigivet af sensoriske fibre, hvilket giver disse afferenter en dobbeltrolle som receptorer og effektorer. Rice fandt, at fibrene var væsentligt ændret hos FMS-patienterne, men ikke hos kontrolpersonerne. Innervation af begge fibertyper var øget med FMS, og balancen var tippet, så de sensoriske neuronende endinger var i overtal i forhold til de autonome fibre.
Rice postulerer, at ubalancen kan påvirke den termiske regulering eller producere dyb vævsiskæmi, hvilket måske bidrager til udbredte muskelsmerter eller træthed. Staud værdsætter resultaterne, men sagde, at på dette stadium er “forholdet til fibromyalgi slet ikke klart”. Det næste, sagde Staud, vil være eksperimenter, der er nødvendige for at korrelere de anatomiske fund med smerte eller andre aspekter af FMS. “Jeg er helt med på vognen, hvis han viser beviser for det,” sagde Staud, men “ellers er det en mærkværdighed, som vi ikke kan forklare på nuværende tidspunkt.”
Trods deres forskellige fortolkninger af de seneste resultater var forskerne alle enige om, at ændringer i centralnervesystemet helt sikkert bidrager til FMS i en vis grad. “Vi siger ikke, at CNS ikke er vigtigt,” sagde Serra. “Vi siger bare, at fordi det ser ud til at komme fra periferien, giver det mening at kigge der.”
Staud var enig og sagde, at når jeg behandler FMS-patienter, “leder jeg efter potentielle biologiske årsager, der kan drive det fra periferien,” og disse fund præsenterer endnu en potentiel årsag. Hvad resultaterne vil betyde for FMS-behandlingen, er endnu uvist.