Mistanke om bronkialkarcinom

Opgave

1. Hvad er abnormiteterne på røntgenbilledet af thorax (figur 1), og hvad ser du ellers?

2. Diskutere abnormiteten på figur 2.

3. Diskutere abnormiteterne på CT-scanningen (figur 3).

   I lyset af disse resultater blev det besluttet at fortsætte med en venstre øvre lobektomi og en kile-resektion af venstre nedre lob i 2012. Patienten indvilligede, og operationen blev gennemført.

   Post-lobectomi viste røntgenfotografering af brystet (figur 5) et volumetab i venstre lunge, der var i overensstemmelse med en venstre øvre lobelobelobektomi. Der var en lille venstre apikal pneumothorax, og den højre lunge var let hyperexpanderet. Desuden var der tegn på fibrocalcaneusforandringer i højre øvre lungehule. Begge lunger viste baggrundsforandringer af KOL. Der var ingen fokal lungesygdom.

   Figur 5

   Thoraxrøntgenbillede efter lobektomi.

   Histologisk undersøgelse efter lobektomien viste ingen tegn på malignitet. I stedet viste den tydelige tegn på svejserlunge (figur 6).

   Figur 6

   a) Jernfarve, der viser svejserlunge og forskellige lungesegmenter, der er i overensstemmelse med svejserlungeforandringer: fibrose med kulstof- og jernpigment. b) Lungevæv med ardannelse, rigelige histiocytter og multinukleerede kæmpeceller, der indeholder pigment både jern og kulstof. Alveolerne indeholder talrige makrofager og kroniske inflammatoriske celler. Ved højere forstørrelse er der dystrofisk forkalkning og forbening. c og d) Lymfeknuder med mange pigmentaflejringer, men uden tegn på malignitet.

   Patienten henvendte sig igen til respiratorteamet i september 2012 med åndenød og med generel utilpashed. Hans lungefunktionstest viste en bedste FVC på 2,62 L (62 % forudsagt) og en bedste FEV1/FVC på 46 %. Bronkialvask viste en let vækst af Escherichia coli. Han fik foretaget endnu en CT af thorax, der viste en ny kaviterende masse i højre underlap, en tilstødende konsolidering eller inflammatorisk ændring, der strakte sig til den skrå fissur, og en yderligere masse i venstre overlap, igen stærkt suggestivt for neoplasmer (figur 7).

   Figur 7

   CT-scanning, september 2012. Flere nye lungemasser kan ses. Der er en kaviterende blødvævsmasse på 2,5×1,9 cm i højre nedre lungehinde med tilstødende konsolidering og inflammatoriske forandringer. Der er yderligere en masse i venstre øvre lungehule på 1,3 cm. Der ses ingen andre større intrapulmonale masselæsioner. En prækarinal knude måler 9 mm i den korte akse. Disse er stærkt suggestive for malignitet.

   Patienten blev drøftet på det tværfaglige teammøde (MDT), og der blev planlagt endnu en bronkoskopi, endnu en PET-scanning og endnu en MDT-gennemgang.

   Den opfølgende PET-scanning kunne ikke udelukke neoplasi; læsionen i højre underlap var dog blevet mindre i størrelse, hvilket tyder på, at den kunne have været inflammatorisk (figur 8). Det lave optag inden for læsionen superior i venstre øvre lobe tydede på, at det kunne være en benign granulomatøs, snarere end en neoplastisk læsion.

   Figur 8

   Følgende PET-CT-scanning.

   Den ledende behandlingsgruppe besluttede at gentage CT af thorax i begyndelsen af januar 2013. CT-scanningen i januar viste ingen ændringer, og det samme gjorde scanningerne i 2014.

   I 2015, et år senere, mødte patienten igen op på respiratorisk klinik med nye symptomer. Ved undersøgelsen havde han en hoste, som lød tør og hakkende. Hans kropsvægt var 59,2 kg med normalt blodtryk og normal puls og en iltmætning på 93 % ved vejrtrækning i stueluft. Udkultation af brystet viste en let hvæsende vejrtrækning. Der blev foretaget et nyt røntgenbillede af brystet, som viste et uklart fokus med skygger i venstre øvre lob, der var mistænkeligt for malignitet: et tykvægget uregelmæssigt hulrum ved venstre apex, der var blevet større (figur 9a). Der blev efterfølgende bestilt en CT af thorax med kontrast til yderligere udredning (figur 9b-d).

   I 2015 blev patienten overvejet til langvarig iltbehandling, men blodgasanalyse på luft viste hydrogenion 35 μmol⋅L-1, kuldioxidspænding 3,6 kPa og iltspænding 14,6 kPa, baseoverskud -4,1 mEq⋅L-1 og bikarbonat 19 mEq⋅L-1, med en iltmætning på 97 %. Som sådan blev det besluttet, at han egentlig ikke havde brug for det.

   Figur 9

   a) Røntgenbillede af thorax (2016) af patienten, der viser områder med gammel TB-sygdom (pil). b-d) Snapshots af thorax CT thorax, der viser områder med markant fibrose.

   Det respiratoriske team besluttede at fortsætte med at overvåge patienten og gentage røntgenbillede af thorax og CT. Disse blev gentaget i 2015 (figur 10) og 2016 (figur 11), men viste desværre markante ændringer.

   Figur 10

   CT-scanning, juni 2015. Der er et tykvægget hulrum i venstre apex på stedet for den tidligere bulla, der inkorporerer den tidligere konstaterede 1,5 cm store bløddelsknude.

   Figur 11

   CT-scanning med kontrast, 2016. Der ses en yderligere forøgelse af kavitationen i venstre øvre zone med markant relateret emfysem i den resterende venstre underlap.

   Den tidligere kaviterende læsion i højre underlap (figur 12) blev til en 10×15 mm stor spikuleret nodulus (figur 13). Disse udseende kunne repræsentere et inflammatorisk ar eller et langsomt voksende bronkialkarcinom.

   Figur 12

   CT-scanning, juni 2105. En kaviterende læsion kan ses i højre lob.

   Figur 13

   CT-scanning, oktober 2016. Læsionen er nu blevet til en spikuleret knude.

   En fuld blodtælling viste hæmoglobin 12,2 mmol⋅L-1, antal hvide blodlegemer 10, antal trombocytter 520 × 109 pr. L, C-reaktivt protein 54 g⋅L-1 og normale lever-, nyre- og skjoldbruskkirtelfunktionstest. CT-scanningen viste, at knuderne ved højre lungespids og de fremtrædende interstitielle markeringer i hele højre lunge ikke havde ændret sig. Hans seneste sputumprøve viste ingen mikrober eller AAFB, selv om der tidligere har været en AAFB-infektion på et tidspunkt.

   I slutningen af maj 2016 fik patienten foretaget en elektiv bronkoskopi, som kun viste inflammatoriske celleinfiltrater og ingen malignitet. Seneste røntgenbillede af brystet (figur 14) viste et uregelmæssigt fokus med øget tæthed perifert inden for højre midterzone, som kunne være inflammatorisk eller skyldes en anden årsag.

   Figur 14

   Sidste røntgenbillede af brystet.

   I april 2016 var patienten hyperthyreoidea og havde tabt sig meget; han vejede 49 kg. Hans skjoldbruskkirtelfunktion viste frit thyroxin 28 pmol⋅L-1, frit triiodothyronin 8,6 pmol⋅L-1 og skjoldbruskkirtelstimulerende hormon <0,05 mU⋅L-1. Han blev behandlet med carbimazol 20 mg en gang om dagen. Han fik foretaget en finnålsaspiration af en af de små kirtler i venstre side af halsen, som kun viste betændelse og intet andet.