På den ene side er SARS-CoV-2 af mange blevet betragtet som et patogen med lige muligheder, der hærger samfund, tager liv og forårsager økonomisk og følelsesmæssig nød for mennesker med alle baggrunde over hele verden. Men i USA har sorte samfund på grund af juridiske, sociale og økonomiske uligheder i hele samfundet samt uligheder i fysisk sundhed og adgang til god lægehjælp været uforholdsmæssigt hårdt ramt af både økonomiske tab og dødsfald som følge af COVID-19 direkte.2 Det intergenerationelle traume og den systemiske racisme, som sorte amerikanere har været udsat for i de sidste 400 år, har skabt betingelser, der fører til sårbarhed i dette historisk set modstandsdygtige samfund. Pandemiens indvirkning er i overensstemmelse med det gamle ordsprog: “Når hvide folk bliver forkølede, får sorte folk lungebetændelse.”
Den økonomiske nedgang og de svimlende tab af arbejdspladser som følge af pandemien har resulteret i tab af sygesikring, økonomisk ustabilitet, fødevareusikkerhed og tab af bolig blandt dem, der mangler sikkerhedsnettet af opsparing og familieressourcer. Den gennemsnitlige nettoformue for hvide familier (mere end 170 000 USD) er næsten 10 gange højere end for sorte familier (mindre end 20 000 USD), og sorte husstande er blevet ramt hårdere af nedgangstider, uanset om det er i 2008 eller nu.3 Disse belastninger og tab øger risikoen for depression, angst, stofmisbrug og selvmord samt dårligt fysisk helbred. Sorte personer med forudgående psykisk sygdom er blandt de mest sårbare af et utal af grunde, herunder større chancer for at de lever i fattigdom og befolkningstætte forhold eller er hjemløse eller fængslede. De oplever ikke blot stigmatisering og marginalisering i forbindelse med deres psykiske sygdom, men også fordomme og diskrimination i forbindelse med race og klasse. De pandemiske stressfaktorer forværres yderligere af de velomtalte og foruroligende episoder med politibrutalitet, som har udløst følelsesladede nationale protester og et kollektivt opråb mod racisme og ulighed.
Destress forstærkes også af frygten for at blive smittet, især fordi sorte amerikanere og deres familier er stærkt repræsenteret blandt essentielle arbejdstagere og har lidt flere dødsfald blandt familie- og samfundsmedlemmer.4 De er fortsat udsat for den højeste risiko for eksponering, enten gennem deres arbejde i sundhedsvæsenet og andre vigtige tjenester, deres større brug af offentlig transport for at komme på arbejde eller i deres hjem. I nyere undersøgelser er der tre gange så stor sandsynlighed for, at sorte kender en person, der er død af COVID-19, som hvide.5 De personlige konsekvenser af dødsfald, hvad enten det er i familie- eller samfundsnetværk, har betydet, at mange står over for et uventet tab. Tabet af samfundsmedlemmer, som forværres af den relative isolation, der er baseret på ordrer om at blive hjemme og sociale distanceringsforanstaltninger, virker som en stressfaktor ved at begrænse adgangen til støttesystemer. Disse lokalsamfund har typisk stærke netværk gennem lokale organisationer, religiøse huse og skoler. Mens mange organisationer er gået over til fjernkommunikationsstrategier, har sorte personer med begrænsede ressourcer mindre adgang til smartphones og bredbåndsinternet, hvilket påvirker deres evne til at få adgang til støtte- og omsorgssystemer. Dette underminerer en vigtig resiliensfaktor.
Psykologisk nød for mange sorte amerikanere går ofte ubehandlet hen, og dette er et andet område med uforholdsmæssig stor indvirkning sammenlignet med hvide individer, der eksisterede før pandemien.6 For eksempel modtog 69 % af sorte voksne med psykisk sygdom og 42 % af sorte voksne med alvorlig psykisk sygdom ingen behandling i 2018. Tilsvarende rapporterede 88 % af sorte voksne med stofmisbrugsforstyrrelser, at de ikke modtog nogen behandling i 2018.7 Stofmisbruget er steget under pandemien, og allerede eksisterende tendenser som f.eks. øgede narkotikarelaterede dødsfald blandt indfødte amerikanere, sorte, latinamerikanere og ældre voksne kan kun blive værre.8
Forud for pandemien stod personer med psykisk sygdom over for mange hindringer for at få tilstrækkelig fysisk og psykisk sundhedspleje. Mens stigmatisering og minimering af symptomer ofte identificeres som væsentlige hindringer for mental sundhedspleje, har undersøgelser vist, at omkostningerne nævnes som den største hindring; dette påvirker således fattige og historisk undertrykte samfund mest.9 Pandemirelaterede folkesundhedsforanstaltninger efterlod til tider de mest sårbare uden tjenester eller i udkanten af samfundet. For mange var perioden med lockdown præget af det pludselige tab af de velkendte adgangsveje til deres behandlere. Klinikker og privatpraktiserende læger skiftede til kun at yde fjernbehandling, og opsøgende teams og sagsbehandlere/plejekoordinatorer holdt op med at aflægge personlige besøg, hvilket gjorde det vanskeligere at overvåge og støtte disse patienter, hvilket medførte en større risiko for tilbagefald. Personer, der søgte pleje for første gang eller forsøgte at genetablere pleje, fandt klinikkerne lukket for nye henvisninger på grund af begrænsede ressourcer. Desuden eksisterede der allerede strukturelle hindringer for adgang til lægehjælp, idet sorte amerikanere havde større sandsynlighed for at være uforsikrede, ikke at have en læge i primærsektoren og at bo i et underforsynet område.10,11 Mange personer ventede med at søge behandling, herunder til tider akut behandling, af frygt for at blive udsat for virus på hospitaler og lægekontorer.
For personer med psykotiske lidelser kan den sociale distancering være mindre belastende, men hvis de bor i forsamlingshuse, er de i højere risiko for at blive udsat. Sorte amerikanere, herunder psykisk syge, er også uforholdsmæssigt repræsenteret i fængsler, som er et kollektivt opholdssted, hvor det er vanskeligt at kontrollere udbrud, hvilket betyder, at sorte har en uforholdsmæssig stor risiko for at blive smittet og dø. Blandt hjemløse eller personer med ustabile boliger, som er groft uforholdsmæssigt mange sorte, er der en høj forekomst af psykiske og medicinske sygdomme samt stofmisbrugsforstyrrelser. De er i endnu større risiko for at blive smittet med COVID-19 og står over for udfordringer med at få adgang til pleje.12 Under pandemien blev hjemløse i New York flyttet til krisehoteller, hvilket bidrog til at mindske trængslen på krisecentrene, men for nogle af dem skabte det en stressende forflytning.
Men blandt børn og unge med psykiatriske diagnoser eller udviklingsforstyrrelser skabte skolelukningerne udfordringer med hensyn til adgang til deres kliniske ydelser og begrænsede mulighederne for løbende akademisk og social udvikling. Data før pandemien viser blandt amerikanske unge af alle racer, at kun en tredjedel modtager mental sundhedsmæssig behandling for deres sygdom. Sorte unge er betydeligt mindre tilbøjelige til at modtage behandling, og når de modtager behandling, får de mindre hyppige ydelser sammenlignet med hvide unge.13 På det seneste er antallet af selvmordsforsøg og selvmord steget hurtigere blandt sorte unge af årsager, der ikke helt forstås.14
Sorte børn og unge er overrepræsenteret blandt familier med sociale ulemper. De pandemirelaterede fysiske sundhedsmæssige, mentale sundhedsmæssige og økonomiske og sociale konsekvenser øgede stress i sorte familier. Som tidligere nævnt er der større sandsynlighed for, at sorte amerikanere kender personer, der er døde af infektion med SARS-CoV-2. Dette omfatter et uforholdsmæssigt stort antal sorte unge, der har oplevet tabet af en elsket person eller et medlem af fællesskabet og dermed deler i fællesskabets sorg. Desuden kan sårbare unge have negative oplevelser i hjemmet. Der er en velkendt indvirkning af arbejdsløshed og øget økonomisk pres på forsømmelse af børn og vold i hjemmet.15
Problemer med pandemirelateret adgang til pleje påvirker også socialt dårligt stillede børn og unge med psykisk sygdom. De har begrænset adgang til teknologi til at deltage i telesundhed og fjernundervisning. En utilsigtet konsekvens af fjernundervisning er en yderligere forværring af præstationskløften mellem sorte studerende og andre studerende på grund af en betydelig teknologisk kløft. For eksempel har manglende adgang til Wi-Fi en negativ indvirkning på fjernundervisning og adgang til telesundhed. Ifølge data fra PEW Research Center anslås det, at 35 % af husstande med lav indkomst og børn i skolealderen ikke har højhastighedsinternet, mens det blandt middelklasse- og velhavende familier anslås, at 6 % af husstande med børn i skolealderen ikke har højhastighedsinternet.16
Muligheder for indgriben
Opbygge tillid og adgang. Diskriminerende og udnyttende adfærd fra det medicinske etablissement over for sorte amerikanere gennem USA’s historie har ført til forståelig mistillid blandt sorte samfund. Bestræbelserne på at håndtere pandemien inden for denne historisk undertrykte gruppe kræver, at man anerkender den mishandling, som det sorte samfund har været udsat for, sikrer tilstrækkelig adgang til behandling og viser, at uetiske eksperimenter ikke vil blive tolereret. Mens verden venter på en vaccine mod SARS-CoV-2, er forventningen om, at en sådan vaccine ville give en følelse af normalitet, et ønske, som mange har; en nylig undersøgelse rapporterede imidlertid, at mens “68 % af de hvide siger, at de ‘sandsynligvis eller helt sikkert’ ville få en vaccine, hvis en sådan var tilgængelig, siger kun 40 % af de sorte, at de ville gøre det. “17 Sorte og andre ikke-hvide bør rekrutteres til vaccineforsøg for at sikre, at vaccinen er effektiv i forskellige befolkningsgrupper, og for at opbygge tillid til dens nytte og sikkerhed.18 Hvis man tager fat på mistilliden til læge- og forskningssystemerne, kan man fremme en bedre overholdelse af folkesundhedsretningslinjerne og dermed minimere den udfordring, som det medicinske samfund står over for i forbindelse med udvikling og gennemførelse af behandlingsmetoder. I sidste ende kan dette også føre til mindre følelsesmæssig nød, depression, angst og oplevelser af udelukkelse.
Kommunikere med sorte samfund og opbygge social støtte. Politisk og medicinsk ledelse skal inddrage interessenter og indhente kritiske input fra skoler (fra grundskolen til universitetsuddannelsen), broderskaber/foreninger, religiøse huse og samfundscentre om identifikation af løsninger til støtte for samfundet. De kan sikre, at kritiske budskaber om videnskab, sundhed, sikkerhed og ressourcer formidles gennem pålidelige netværk og kilder i lokalsamfundet. Samfundsledere kan hjælpe med at sprede vigtige oplysninger om sundhed eller vacciner.
Balancere risici og fordele ved folkesundhedspolitikker. Mens social distancering har været et vigtigt redskab til at forhindre spredning af COVID-19, er der en negativ indvirkning på både voksnes og børns mentale sundhed og følelsesmæssige velbefindende som følge af det dermed forbundne tab af personlig kontakt. Disse bør afhjælpes ved at skabe andre muligheder for fællesskabsforbindelser online eller i udendørs rum og ved at forbedre tjenester og sikre rum for børn for at give mulighed for læring, støtte og socialt engagement og for at give forældrene mulighed for at vende tilbage til arbejdet.
Sikre adgang til tjenester. Tidlig føderal og statslig lovgivning gav mulighed for reviderede regler omkring telesundhed og HIPAA for at udvide adgangen til pleje ved at inkludere telefonisk kontakt og mindre sikre kommunikationsteknologier. Dette har bidraget til at give adgang til pleje uden personlig kontakt og har fungeret godt til at mindske forskellene i adgangen til pleje på grund af begrænset adgang til teknologi.19 Patienter med internetadgang kan dog få virtuel pleje og opretholde behandlingen, men de, der ikke har adgang, er i en ugunstig situation. Det er afgørende, at vi udvider telesundhed mere omfattende og permanent og opretholder dispensationer for telesundhedsmuligheder. Vi skal også sørge for sikker bredbåndsadgang til alle personer i lyset af den begrænsede adgang til fælles Wi-Fi-netværk under pandemien. På klinisk plan bør vi gøre behandlingsmetoder til fremme af modstandsdygtighed tilgængelige, f.eks. følgende: træning i håndteringsevne, stresshåndtering, afslapningstræning, træning i selvsikkerhed og træning i stressvaccination. På et bredere plan bør vi arbejde for universel adgang til forsikring.
Forbedre de eksisterende programmer for mental sundhed for at hjælpe sårbare befolkningsgrupper i forskellige sammenhænge. Tjenester for mennesker med psykiske sygdomme i fængsler, hjemløsecentre, offentlige klinikker og opsøgende teams i lokalsamfundet bør have tilstrækkelige midler og personale til at yde den nødvendige pleje af høj kvalitet. I forbindelse med tjenester i lokalsamfundet bør de kliniske teams uddannes i personligt beskyttelsesudstyr og have tilstrækkelige mængder til at muliggøre flere personlige besøg i hjemmet eller på udendørs arealer. En endnu større effekt ville være at reformere det strafferetlige system for at reducere de samlede fængselsdomme og kriminaliseringen af mennesker med psykiske sygdomme og for at give flere billige og understøttende boliger til mennesker med psykiske sygdomme, der lever i fattigdom.
Spørgsmålet om politikker og systemer, der opretholder strukturel racisme, skal tages op. Der er et presserende behov for at tage fat på racisme i samfundet og i sundhedssystemet. En mere mangfoldig medicinsk arbejdsstyrke, udbydere, der er uddannet til at være antiracistiske, universel adgang til lægehjælp og bestræbelser på at reducere ulighederne vil fremme dette arbejde. Centers for Disease Control and Prevention og lokale sundhedsafdelinger bør medtage race i deres data for at undersøge pandemiens indvirkning på det mentale og fysiske helbred for bedre at kunne identificere ulighederne og områder for intervention.
Sammenfattende har COVID-19-pandemien påvirket alle amerikaneres liv, men nogle er blevet mere negativt påvirket. De sociale forstyrrelser og tab har generelt ramt sorte amerikanere hårdere end hvide på grund af et væld af primært sociale faktorer, der forårsager ulighed i USA. De langvarige virkninger af racisme og racistiske politikker skal behandles for at forbedre den mentale sundhed for sorte mennesker i almindelighed og for dem med psykiske sygdomme i særdeleshed. Pandemien har kastet et klart lys over disse udfordringer og kan med en vedvarende indsats for at bekæmpe racisme være med til at føre vores samfund til øget empati og handling for at vende racemæssige fordomme og uligheder.
Dr. Gibbs er klinisk direktør for ambulante samfundstjenester på New York City Children’s Center (NYS OMH). Dr. Pauselli er reservelæge på Icahn School of Medicine at Mount Sinai. Dr. Vieux er formand for psykiatrisk afdeling på Garnet Health Medical Center og er medlem af redaktionsrådet for Academic Psychiatry. Hr. Solan er studerende ved Cornell University. Dr. Rosenfield er lektor i psykiatri ved Icahn School of Medicine at Mount Sinai i New York og er leder af psykiatriuddannelsen & Training at Mount Sinai St. Luke’s and West.
1. Oppel R, Gebeloff R, Lai R, Wright W, Smith M. The Fullest Look Yet at the Racial Inequity of Coronavirus. The New York Times. 5. juli 2020. Besøgt den 6. oktober 2020. https://www.nytimes.com/interactive/2020/07/05/us/coronavirus-latinos-african-americans-cdc-data.html
2. Office for National Statistics. Coronavirus (COVID-19) relaterede dødsfald efter etnisk gruppe, England og Wales: 2. marts 2020 til 10. april 2020. Opdatering den 7. maj 2020. Tilgået den 9. oktober 2020. https://www.ons.gov.uk/peoplepopulationandcommunity/birthsdeathsandmarriages/deaths/articles/coronavirusrelateddeathsbyethnicgroupenglandandwales/2march2020to10april2020
3. Serwer A. Den nye genopbygning. The Atlantic. September 9, 2020. Besøgt den 14. september 2020. https://www.theatlantic.com/magazine/archive/2020/10/the-next-reconstruction/615475/
4. Kinder M, Ford T. Black essential workers’ lives matter. De fortjener ægte forandringer, ikke kun læserbreve. Brookings. 24. juni 2020. Tilgået den 9. oktober 2020.
Black essential workers’ lives matter. They deserve real change, not just lip service.
5. Jackson C, Newall M, Yi J. Significant Racial Disparities Exist in Knowing Someone Who Has Died From COVID-19. Ipsos. 22. maj 2020. Besøgt den 6. september 2020. https://www.ipsos.com/en-us/news-polls/abc-coronavirus-poll-wave-10
6. Cook BL, Trinh NH, Li Z, Hou SS, Progovac AM. Trends in Racial-Ethnic Disparities in Access to Mental Health Care, 2004-2012. Psychiatr Serv. 2017;68(1):9-16.
7. Substance Abuse and Mental Health Services Administration. Double Jeopardy: COVID-19 and Behavioral Health Disparities for Black And Latino Communities in the U.S. Tilgået den 6. september 2020. https://www.samhsa.gov/sites/default/files/covid19-behavioral-health-disparities-black-latino-communities.pdf
8. Wellbeing Trust. Pain in The Nation Update: ALKOHOL-, DRUG- OG SUICIDDØDSDØDER I 2018. Besøgt den 6. september 2020. https://wellbeingtrust.org/wp-content/uploads/2020/05/2020-PainNationUpdateBrief-Deaths-of-Despair-FINAL.pdf
9. Alang SM. Mental sundhedspleje blandt sorte i Amerika: Confronting racism and constructing solutions. Health Serv Res. 2019;54(2):346-355.
10. Gaskin DJ, Dinwiddie GY, Chan KS, McCleary R. Bopælssegregation og uligheder i brugen af sundhedstjenester. Med Care Res Rev. 2012;69(2):158-175.
11. Gaskin DJ, Dinwiddie GY, Chan KS, McCleary R. Bopælssegregering og tilgængeligheden af læger til primær sundhedspleje. Health Serv Res. 2012;47(6):2353-2376.
12. Tsai J, Wilson M. COVID-19: et potentielt folkesundhedsproblem for hjemløse befolkningsgrupper. Lancet Public Health. 2020;5(4):e186-e187.
13. Merikangas KR, He JP, Burstein M, et al. Serviceudnyttelse for livslange psykiske lidelser hos amerikanske unge: resultater af National Comorbidity Survey-Adolescent Supplement (NCS-A). J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2011;50(1):32-45.
14. Price JH, Khubchandani J. The Changing Characteristics of African-American Adolescent Suicides, 2001-2017. J Community Health. 2019;44(4):756-763.
15. Anderberg D, Rainer H, Wadsworth J, Wilson, T. Arbejdsløshed og vold i hjemmet: Teori og beviser. The Economic Journal. 2016;126(597):1947-1979.
16. Anderson M, Perrin A. Nearly One-In-Five Teens Can’t Always Finish Their Homework Because Of The Digital Divide (Næsten en ud af fem teenagere kan ikke altid færdiggøre deres lektier på grund af den digitale kløft). Pew Research Center. oktober 26, 2018. Accessed September 6, 2020. https://www.pewresearch.org/fact-tank/2018/10/26/nearly-one-in-five-teens-cant-always-finish-their-homework-because-of-the-digital-divide/
17. Malik AA, McFadden SM, Elharake J, Omer SB. Bestemmende faktorer for accept af COVID-19-vaccinen i USA. EClinicalMedicine. 2020;26:100495.
18. Frederick WAI, Rice VM, Carlisle DM, Carlisle DM, Hildreth JEK. Vi er nødt til at rekruttere flere sorte amerikanere til vaccineforsøg. The New York Times. September 11, 2020. Besøgt den 16. september 2020. https://www.nytimes.com/2020/09/11/opinion/vaccine-testing-black-americans.html
19. Conrad R, Rayala H, Diamond R, Busch B, Kramer N. Expanding Telemental Health in Response to the COVID-19 Pandemic (Udvidelse af telesundhed som reaktion på COVID-19-pandemien). Psychiatric Times. April 7, 2020. Tilgået den 6. september 2020.https://www.psychiatrictimes.com/view/expanding-telemental-health-response-covid-19-pandemic