MEDSAFE

Publiceret: 7. marts 2019

Lithium og graviditet

Prescriber Update 40(1): 4-6
Marts 2019

Baggrund

Lithium er et stemningsstabiliserende middel, der anvendes til behandling af bipolar lidelse1. Brugen af lithium under graviditet blev for nylig gennemgået af Medicines Adverse Reactions Committee (MARC) efter offentliggørelsen af nye oplysninger2.

Inkonsistente resultater fra kliniske undersøgelser og mangel på undersøgelser med tilstrækkelig effekt til at beskrive risikoniveauet med sikkerhed har ført til usikkerhed om, hvorvidt kvinder med bipolar lidelse bør tage lithium under graviditet.

De newzealandske datablade for lithium anbefaler kraftigt, at brugen af lithium afbrydes før en planlagt graviditet på grund af risikoen for teratogenicitet, især i det første trimester3-5.

Kvinder med bipolar lidelse har en betydelig risiko for tilbagefald under graviditet og efter fødslen6. Risiciene ved lithium under graviditet skal derfor afvejes mod dets effektivitet med hensyn til at reducere tilbagefald.

Reneste undersøgelser

To nyligt offentliggjorte undersøgelser har undersøgt risikoen for medfødte hjertefejl6,7. Føtal eksponering for lithium i første trimester af graviditeten var tidligere blevet betragtet som en betydelig risiko for medfødte kardiale misdannelser. Begge undersøgelser havde til formål at klarlægge denne risiko yderligere. Risikoen for kardiale misdannelser var lavere end tidligere antaget, baseret på data fra fødselsregistre fra 1970’erne7. Risikoen blev anslået til ca. 2-2,5 % i begge undersøgelser. Baggrundsraten for medfødte hjertefejldannelser er ca. 1 procent8 (men kan variere afhængigt af datakilden). Risikoen for medfødte misdannelser i forbindelse med lithium i disse undersøgelser var stadig større end den risiko, der er blevet rapporteret for antipsykotiske lægemidler9.

Internationale retningslinjer

I april 2018 offentliggjorde National Institute for Health and Care Excellence (NICE) opdaterede retningslinjer for klinisk håndtering og servicekrav for antenatal og postnatal mental sundhed i Storbritannien10. Retningslinjerne indeholdt anbefalinger vedrørende brugen af lithium i de reproduktive år og under graviditet. MARC mente, at disse retningslinjer også er relevante og nyttige for New Zealand. NICE’s anbefalinger vedrørende brugen af lithium er opsummeret i tabel 1.

Tabel 1. Behandlingsbeslutninger, rådgivning og overvågning vedrørende brugen af lithium hos kvinder, der planlægger en graviditet, er gravide eller i den postnatale periode – anbefalinger fra NICE

Lithium

Byd ikke lithium til kvinder, der planlægger en graviditet eller er gravide, medmindre antipsykotisk medicinering ikke har været effektiv.

Hvis antipsykotisk medicin ikke har været effektiv, og lithium tilbydes til en kvinde, der planlægger en graviditet eller er gravid, skal man sikre:

• kvinden ved, at der er risiko for misdannelser af fosterhjerter, når lithium tages i første trimester, men at størrelsen af risikoen er usikker
• kvinden ved, at lithiumniveauerne kan være høje i modermælken med risiko for toksicitet for barnet
• lithiumniveauerne overvåges hyppigere i hele graviditeten og den postnatale periode.

Hvis en kvinde, der tager lithium, bliver gravid, bør man overveje at stoppe medicinen gradvist over 4 uger, hvis hun har det godt. Forklar hende, at:

• stop af medicin ikke fjerner risikoen for misdannelser af fostrets hjerte
• der er risiko for tilbagefald, især i den postnatale periode, hvis hun har en bipolar lidelse.

Hvis en kvinde, der tager lithium, bliver gravid og ikke har det godt eller er i høj risiko for tilbagefald, skal man overveje:

• overgang gradvist til et antipsykotisk middel eller
• stop med lithium og genoptagelse i andet trimester (hvis kvinden ikke planlægger at amme, og hendes symptomer tidligere har reageret bedre på lithium end på andre lægemidler) eller
• fortsættelse med lithium, hvis hun har høj risiko for tilbagefald, og et antipsykotisk middel sandsynligvis ikke vil være effektivt.

Hvis en kvinde fortsætter med at tage lithium under graviditeten:

• kontroller plasma litiumniveauet hver 4. uge, derefter ugentligt fra 36. uge
• juster dosis for at holde plasma litiumniveauet i kvindens terapeutiske interval
• sørg for, at kvinden opretholder en passende væskebalance
• sørg for, at kvinden føder på hospitalet
• sørg for overvågning af det obstetriske team, når fødslen begynder, herunder kontrol af plasmalitiumniveauerne og væskebalancen på grund af risikoen for dehydrering og lithiumtoksicitet
• stop lithium under fødslen og kontrol af plasmalitiumniveauerne 12 timer efter hendes sidste dosis.

Kilde: NICE-retningslinje. 2014. Antenatal and postnatal mental health: Clinical management and service guidance April 2018. URL:www.nice.org.uk/guidance/cg192/chapter/1-recommendations (tilgået 14. november 2018).

New Zealands tilfælde

På tidspunktet indtil 1. november 2018 var fire tilfælde af medfødte misdannelser i forbindelse med brug af lithium under graviditet blevet indberettet til Center for Adverse Reactions Monitoring (CARM). Tre af disse tilfælde beskrev hjertefejl (sagsnumre: 026387, 069446 og 116642).

Datablad opdatering

Det er vigtigt for ordinerende læger at drøfte fordele og risici ved at fortsætte med lithium under graviditet med kvinder, der har bipolar lidelse, og som planlægger at blive eller er blevet gravide. Medsafe samarbejder med de newzealandske sponsorer af lithiumholdige lægemidler for at tilvejebringe opdaterede oplysninger om risikoen for fosteranormaliteter ved brug af lithium under graviditet.