Autoimmun sygdom i skjoldbruskkirtlen (AITD), der er karakteriseret ved tilstedeværelsen af antistoffer mod skjoldbruskkirtelantigener, er forbundet med en række ikke-organspecifikke reumatologiske sygdomme såsom systemisk lupus erythematosus (SLE), reumatoid arthritis og Sjögrens syndrom.1,2 Mens for eksempel prævalensen af subklinisk hypothyreose (SCH, normal T4 med forhøjet TSH) er 4,3 % i den almindelige befolkning,3 er den øget til 11-13 % hos patienter med SLE.4,5 På samme måde er prævalensen af anti-thyreoidea peroxidase antistoffer (anti-TPO) 10-12 % i den almindelige befolkning,3,6 men 17-23 % hos SLE-patienter.4,5 Klinisk eller subklinisk hypothyreose er normalt almindelig hos patienter med SLE og tegner sig for mere end 87,5 % af ændringerne i skjoldbruskkirtelfunktionen hos disse patienter.5,7 Hvad angår Graves’ sygdom (GD), er den mindre almindelig i både den almindelige befolkning (0,5 %)3 og hos patienter med SLE (1,7 %).1
Antithyreoidea lægemidler er forbundet med bivirkninger, og de fleste af dem er milde og ualmindelige (mindre end 5 %), men i nogle tilfælde kan de forårsage alvorlige autoimmune lidelser som vaskulitis, polyartritis eller lægemiddelinduceret lupus.8 Vaskulitis i forbindelse med antithyreoidea-midler består normalt af en kombination af polyarthralgi og hudlæsioner. Den kan dog påvirke andre organer såsom nyre, lunge, mave-tarmkanalen eller hjernen.9 Vi rapporterer om en kvindelig patient, der for nylig blev diagnosticeret med SLE og nedsat nyrefunktion, og som viste GD og forværring af lupusnefritis på grund af vaskulitis associeret med brugen af dipyron efter at have været symptomfri i tre år.
En 24-årig kvindelig patient med en ubemærket klinisk historie blev indlagt på hospitalet på grund af nyligt opstået nefrotisk syndrom (24-timers proteinuri, 8,75 g/dag) og moderat nyresvigt (glomerulær filtrationshastighed, 80 ml/min). Resultatet af en nyrebiopsi var i overensstemmelse med lupusnefritis af klasse V (diffus membranøs glomerulonefritis). Positive ANA- og anti-DNA-tests supplerede de diagnostiske kriterier. Behandlingen blev derfor indledt med prednison 60 mg/dag og to gange om måneden intravenøse cyklofosfamidpulser. Det kliniske forløb var karakteriseret ved remission af proteinuri, asymptomatisk SLE og forekomsten af iatrogent Cushings syndrom.
Tre år senere rapporterede patienten om fin håndtremor, varmeintolerance, hjertebanken og vægttab. Fysisk undersøgelse viste exophthalmos, diffus struma (60 g) og hyperrefleksi. Laboratorieprøverne viste TSH 0,042μIU/dL (normalt, 0,3-5), frit T4 6,85ng/dL (normalt, 0,8-2) og samlet T3 415ng/dL (normalt, 86-190). Anti-TPO-antistoffer var positive, og jodoptagelsen var 60 % efter 24 timer (normal, 15-35). Anti-TSH-receptorantistoffer blev ikke målt. Disse resultater bekræftede diagnosen GD, og behandlingen blev påbegyndt med dipyron 20mg/dag og propranolol 40mg tre gange dagligt. Efter en uges behandling oplevede patienten utilpashed, træthed, ledsmerter og generaliserede ødemer. En gentagelse af en 24-timers urinproteintest viste en værdi i det nefrotiske område. På vores afdeling antog man, at den nedsatte nyrefunktion var sekundær til vaskulitis induceret af antithyreoidea-midler, og dipyron blev derfor seponeret. Der blev ikke foretaget nogen gentagen nyrebiopsi eller måling af antineutrofile cytoplasmatiske antistoffer (ANCA). Sygdomsaktivitetsindekset for SLE (SLEDAI) var i overensstemmelse med moderat sygdom. Serumkomplementniveauet og antallet af blodplader og WBC’er var imidlertid normalt. Patienten fortsatte med at modtage propranolol og prednison. Efter en uge fik hun 12 mCi 131I. Det kliniske forløb var gunstigt. Massiv proteinuri forsvandt, SLE forblev asymptomatisk, og patienten udviklede hypothyreose, som blev behandlet med levothyroxin 50μg dagligt.
Op til 25 % af patienter med SLE kan have skjoldbruskkirteldysfunktion, som oftest forekommer som SCH og tilstedeværelsen af anti-thyreoidea-antistoffer.4 Anti-thyreoidea-antistoffer kan endda forekomme før skjoldbruskkirteldysfunktion hos 70 % af SLE-patienterne.5 På den anden side har 30 % af patienterne med AITD en associeret systemisk autoimmun sygdom, især patienter med Hashimotos thyroiditis.10 Reumatoid arthritis er den hyppigst associerede autoimmune sygdom.11
Denne hændelse kan være relateret til polyautoimmunitet, en tilstand, hvor autoimmune sygdomme med forskellige fænotyper forekommer hos den samme person eller i familiære grupper. Disse sygdomme kan have fælles patofysiologiske mekanismer som f.eks. genetiske faktorer, krydsreaktivitet mellem deres autoantistoffer, T-celler, der er autoreaktive over for forskellige autoantigener, eller lignende variationer i deres cytokinmønstre.12,13
Systemiske autoimmune sygdomme kan også fremskynde forekomsten af anti-thyreoidea-antistoffer hos modtagelige personer. Prævalensen af anti-TPO i den almindelige befolkning over 18 år er ca. 10 %, men kan øges til 30 % hos kvinder over 70 år.4 Således kan progressionen af den autoimmune skjoldbruskkirtelproces (tilstedeværelsen af autoantistoffer, SCH, hypothyreose) fremskyndes.
GD, som en variant af AITD, er mindre almindelig, men disse patienter kan spontant udvikle sig til hypothyreose. Desuden sameksisterer autoantistoffer, som stimulerer og blokerer TSH-receptoren, i AITD, og patienterne kan svinge mellem hyperthyreose og hypothyreose.
Thionamider er hovedhjørnestenen i behandlingen af hyperthyreose, især hos unge kvinder med GD.8 I sjældne tilfælde kan thionamider fremkalde vaskulitis i små kar. Vaskulitis er hyppigere forbundet med propylthiouracil (ikke tilgængeligt i Spanien) end med dipyron og er ikke dosisafhængig.9 Denne tilstand er normalt karakteriseret ved nedsat nyrefunktion, arthritis, hudulcera og respiratoriske symptomer. Thionamider har vist sig at akkumulere i neutrofiler, hvor de inducerer produktion af toksiske stoffer, der i sidste ende virker som immunogener.8
Hos vores patient udløste indgivelsen af dipyron en generaliseret inflammatorisk proces karakteriseret ved proteinuri og SLE-forværring. Ophør af det udløsende middel og brugen af glukokortikoider resulterede i en betydelig forbedring.
Konklusionen er, at hyppig evaluering af skjoldbruskkirtelprofilen og tilstedeværelsen af anti-thyreoidea-antistoffer anbefales hos patienter med SLE.