Indledning
Læger møder ofte den gravide patient med en vis frygt på grund af behovet for at tage hensyn til ikke kun patientens, men også fosterets sikkerhed og de betydelige fysiologiske ændringer, som kvindens krop undergår. Hjertesygdomme er den hyppigste årsag til indirekte mødredødelighed og tegner sig for 12 % af alle mødredødeligheder i Det Forenede Kongerige(1). Dette kan forklares ved, at kvinder bliver gravide i en højere alder, og at patienter med medfødte hjertesygdomme overlever længere. Arytmier er almindelige i graviditeten, selv i fravær af strukturel hjertesygdom, og kan være en første præsentation eller en forværring af en allerede eksisterende hjertesygdom(2,3).(2,3) Ofte er patienterne symptomatiske med hjertebanken som følge af godartede arytmier (ektopiske slag, sinustakykardi) og har måske kun brug for beroligelse. Men selv arytmi, der generelt anses for at være godartede, kan give anledning til bekymring for den gravide og fosteret (3-5). Desuden krydser de fleste antiarytmiske lægemidler placenta, og nogle kan være skadelige for fosteret, hvorfor der bør tages nøje hensyn ved behandlingen af arytmi hos den gravide patient.(6)
Mekanismer for arytmogenese under graviditet
Under graviditeten fører de øgede metaboliske krav fra moderen og fosteret til ændringer i den kardiovaskulære fysiologi. Plasmavolumenet øges med op til 40 % ved 24 ugers graviditet, hvilket fører til en stigning i pre-load og cardiac output. Den systemiske vaskulære modstand reduceres som følge af aktiv vasodilatation (3,7,8,12). 3,7,8,12) Det øgede cirkulerende volumen fører til atriel udstrækning, som igen aktiverer ionkanaler og inducerer membrandepolarisering, hvilket forkorter den refraktære periode og forsinker konduktionen.(5,8) Hjertefrekvensen stiger med 30 % på grund af øget adrenergisk og autonom aktivitet, hvilket yderligere forværrer det pro-arytmiske miljø.(3,7,8,12)
Rest-ECG
Rest-ECG’et hos den gravide patient afslører ofte en (sinus)takykardi, hvilket fører til en forkortelse af PR-, QRS og QT-intervallet. Efterhånden som uterus udvider sig og hæver diafragmaet, forskydes den elektriske akse mod venstre. Der ses ofte små Q-bølger og T-bølgeinversion i de inferiore afledninger. For tidlige atriale og ventrikulære komplekser er almindelige.(3,5,9)
Klinisk præsentation og diagnose
Graviditetspatienter, der præsenterer sig med palpitationer, præ-synkope eller synkope, kræver altid yderligere udredning. Denne bør omfatte en detaljeret anamnese og undersøgelse samt et 12-ledet EKG, rutinemæssige blodprøver, holtermonitor og et trans-thorakalt ekkokardiogram. Det er nødvendigt at udelukke alle systemiske tilstande, der kan give sig udslag i arytmier, som f.eks. skjoldbruskkirteldysfunktion, anæmi og infektion. Da graviditet ofte er en kvindes første sundhedskontrol, bør strukturelle hjertesygdomme udelukkes ved hjælp af et baseline-transthorakalt ekkokardiogram. Det er vigtigt at diagnosticere den arytmi, der fører til symptomer, og at identificere eventuelle forværrende eller forårsagende faktorer for at sikre den mest hensigtsmæssige behandling.(3,9)
Supraventrikulære arytmier
Paroxysmale supraventrikulære takykardier er almindelige i graviditeten og kan forekomme i 20- 44 % af tilfældene.(7,10)
AVNRT/AVRT
Hvis de er vedvarende, er den indledende behandling med vagale manøvrer. Hvis det lykkes, bør patienten rådgives om, hvordan han/hun selv kan afbryde, hvis disse skulle gentage sig. Andenbehandlingen bør være adenosinbolusser (18-24 mg) på grund af dets korte halveringstid. Selv om adenosin ikke er skadeligt for fosteret, kan det fremme ledningen gennem en accessorisk vej og bør derfor administreres i et overvåget miljø med adgang til genoplivningsudstyr. Under graviditet er adenosindeaminase, som nedbryder adenosin, ofte reduceret med ca. 25 %; på grund af stigningen i det intravaskulære volumen forbliver fordelingsvolumenet dog uændret (3,11) Der er ikke udført tilstrækkeligt mange undersøgelser af gravide patienter, der modtager adenosin i første trimester, og der bør derfor udvises forsigtighed. Det anses for at være sikkert i andet og tredje trimester(8,11). i en nyligt offentliggjort gennemgang af hjertemedicin, der anvendes i graviditeten, blev adenosin anset for at være sikkert til brug i USA, især på grund af dets korte halveringstid, selv om der er beskrevet føtal bradykardi.(12)
I patienter med Wolff-Parkinson-White (WPW)-syndrom er betablokkere den foretrukne behandling, da calciumkanalblokkere og digoxin kan forværre ledningen via den accessoriske vej og forårsage præ-exciteret atrieflimmer, der fører til ventrikelflimmer. Atenolol undgås generelt på grund af problemer med intrauterin væksthæmning (IUGR). Andre associerede bivirkninger af betablokkere med lav forekomst omfatter føtal bradykardi, apnø og hypoglykæmi. Hos patienter uden WPW er verapamil ofte en sikker second-line behandling, der kan gives under graviditet og til den ammende patient.(3,11,12)
Tabel 1 opsummerer sikkerhedsprofilen for antiarytmiske lægemidler under graviditet og amning.
Atrialt flimmer og/eller atrieflimren
Atrialt flimmer og/eller atrieflimren er relativt ualmindeligt under graviditet. Hvis de er til stede, skyldes de normalt en underliggende strukturel hjertesygdom, elektrolytforstyrrelser eller thyrotoksicose. Det er vigtigt at behandle den underliggende tilstand i første omgang, da det er almindeligt at vende tilbage til normal sinusrytme. Selv om disse arytmier tolereres godt, bør man tilstræbe at vende tilbage til normal sinusrytme for at reducere behovet for antikoagulation, især fordi graviditet i sig selv er en protrombotisk tilstand. Rytmekontrol bør i første omgang forsøges med en betablokkere. Hos den hæmodynamisk ustabile patient, eller hvis moderen og/eller fosteret er i fare, anses elektrisk kardioversion for sikker og foretrækkes frem for kemisk kardioversion, da den minimerer risikoen for fosteret; på trods af en ekstremt lav incidens skal der dog foretages fosterovervågning under proceduren for at identificere fosterarytmier tidligt(3,7,8). Amiodaron undgås under graviditet, da det kan føre til fosterhypotyreose og IUGR. I visse tilfælde kan det ikke undgås, hvis arytmien er livstruende og ikke reagerer på anden medicinsk behandling.(7,8)
For patienter, hvor målet er hastighedskontrol, har betablokkere (uden for første trimester), verapamil og digoxin alle vist sig at være relativt sikre i graviditeten. Vi har ikke tilstrækkelig erfaring med diltiazem i graviditeten til at garantere dets sikkerhed, og det har også været forbundet med skeletanomalier og IUGR. 3) Patienter på digoxin skal overvåges for toksicitet, da det har været forbundet med aborter og fosterdød. På grund af et øget fordelingsvolumen reduceres digoxinniveauerne ofte, og patienterne har brug for øgede doser af lægemidlet for at opretholde niveauerne inden for den terapeutiske margin. Dette øger potentielt risikoen for digoxin-toksicitet. 7,12)
Patienter med en CHA2DS2VASC-score på mindst 2 bør overvejes til antikoagulation på grund af den øgede trombo-emboliske risiko. Warfarin er teratogen i første trimester; det kan dog gives fra andet trimester og indtil 1 måned før den forventede fødselsdato. Subkutane injektioner af heparin med lav molekylvægt er sikre at give i første trimester og i den sidste måned af graviditeten. Dabigatran har vist sig at være usikkert og føtotoksisk og bør ikke anvendes i høje doser. Der er ikke foretaget tilstrækkelig forskning med de andre nyere orale antikoagulantia til at vurdere deres sikkerhed under graviditet, og de bør derfor alle undgås. 7,9,13,14)
Ventrikulære arytmier
Selv om ventrikulære for tidlige slag er almindelige under graviditet, er ventrikulære takykardier (VT) og fibrillering sjældne. I et strukturelt normalt hjerte er monomorfe VT med oprindelse i den højre ventrikulære udstrømningskanal den mest almindelige. Dette er karakteriseret ved tilstedeværelsen af et LBBB-mønster og en inferior akse på 12-aflednings-EKG’et. De udvikler sig meget sjældent til ustabile rytmer og reagerer godt på betablokkere.(3,7,8)
Patienter med VT og kendt strukturel hjertesygdom er i risiko for pludselig hjertedød og bør behandles omgående med elektrisk kardioversion. Intravenøs lignocain eller amiodaron kan overvejes. Det er vigtigt at genoprette sinusrytmen, selv hos de hæmodynamisk stabile patienter, så hurtigt som muligt for at forhindre myokardieiskæmi, der fører til degenererende hjerterytme (7).
Implantérbare cardioverterdefibrillatorer er sikre at anvende i graviditet og bør implanteres hos alle patienter med høj risiko for pludselig hjertedød. Hvis de implanteres under graviditet, bør der træffes forholdsregler for at begrænse fluoroskopieksponering af fosteret med brug af abdominal afskærmning.(7)
Radiofrekvenskateterablation
Radiofrekvenskateterablation med abdominal afskærmning kan overvejes hos medicinresistente og meget symptomatiske patienter. Det er vigtigt at minimere fluoroskopieksponering af fosteret. Hvis det er nødvendigt under graviditet, bør dette udføres i andet eller tredje trimester. Hos kvindelige patienter i den fødedygtige alder, der er involveret i familieplanlægning, bør ablation i forbindelse med hyppige episoder af symptomatiske supraventrikulære takykardier overvejes før graviditet. 7,8)
Bradyarytmier
Bradyarytmier er sjældne under graviditet, da den normale fysiologiske reaktion på graviditet resulterer i højere hjertefrekvenser. Under fødslen vil en Valsalva-manøvre ofte udløse en sinusbradykardi. I sjældne tilfælde er der beskrevet et supine hypotensivt syndrom i forbindelse med graviditet, hvor livmoderen kan komprimere det venøse returløb via den nedre vena cava Alejandra Miyazawa 4. maj 2019 og resultere i en paradoksal sinusbradrykade. Dette responderer godt på en venstre lateral decubitus-stilling. 3,7,15)
Anlæg komplet hjerteblok hos moderen er sjældent og ofte veltolereret med et smalt QRS-kompleks. Permanente pacemakerimplantationer kan udføres sikkert under graviditet med reduceret fluoroskopieksponering af fosteret.(3,7,8)
Konklusion
Arytmier er almindelige under graviditet og kan ofte håndteres konservativt. Behandlingen af disse patienter svarer til behandlingen af den ikke-gravide patient. Generelt kan gravide patienter håndteres sikkert med medicin med lille risiko for moderen og fosteret. Ved behandling af SVT bør man i første omgang forsøge at foretage vagale manøvrer. Hvis det ikke lykkes, bør adenosin anvendes med forsigtighed i første trimester og kan være nyttigt for at afsløre den underliggende rytme og/eller afslutte arytmien. Ved atrieflimren og atrieflagren er betablokkere ofte førstevalg hos den hæmodynamisk stabile patient. Kalciumkanalblokkere og digoxin er relativt sikre alternativer, hvis betablokkere er kontraindiceret. Genskabelse af en normal sinusrytme er altafgørende, og hvis ikke selvterminerende med konservative manøvrer, er det normalt sikkert at fortsætte med elektrisk kardioversion på ethvert tidspunkt i graviditeten.