Abstract
Sigtet med den aktuelle undersøgelse var at analysere postoperative komplikationer og overlevelse efter video-assisteret thorakoskopisk (VATS) talc pleurodesis for malign pleuraeffusion. Alle patienter med morfologisk bevist malign pleuraeffusion, som gennemgik VATS talc pleurodese fra november 1995 til november 2002, blev inkluderet i den retrospektive analyse. VATS blev udført i generel anæstesi, og 5 g asbestfri talk blev insuffleret ind i pleurahulen. Postoperativ pleuradrænage blev anvendt, indtil væskeproduktionen var mindre end 100 ml/24 timer. 98 patienter (28 mænd og 70 kvinder) med en gennemsnitsalder på 59,6 år (interval 18-82 år) blev inkluderet. Tretten patienter havde en bilateral pleuraeffusion. De hyppigste primære kræftsteder var lunge (30 tilfælde), bryst (25) og ovarium (11). Den gennemsnitlige varighed af operationen var 46 (interval 10-120) min. Medianvarigheden af postoperativ drænage var 3 (interval 1-20) dage og postoperativ hospitalsindlæggelse 7 (interval 3-70) dage. Otteogtyve patienter havde postoperative komplikationer (feber i 17 tilfælde). I syv tilfælde var pleurodese ineffektiv. Medianoverlevelsen var 8,4 måneder. Overlevelsen efter seks, 12 og 24 måneder var henholdsvis 58 % (95 % CI ), 39 % og 20 %. Overlevelsesdata efter VATS talc-pleurodese taler for anvendelse af denne invasive behandlingsmetode på trods af kræftens fremskredne stadium.
Indledning
Patienter med pleurametastaser udvikler ofte en malign pleuraeffusion, der kræver seriel thoracentese, thoraxdrænage, pleuroperitoneal shuntning eller pleurodese. Formålet med disse behandlingsmetoder er at forbedre patienternes livskvalitet ved at reducere symptomer, primært dyspnø, forårsaget af effusionen.
Effektiv pleurodese eliminerer behovet for flere hospitalsbesøg til fjernelse af pleuravæske ved thoracentese. Ifølge tidligere rapporter giver thorakoskopisk insufflation af talk et fremragende langtidsresultat hos op til 92,7 % af patienter med maligne pleuraeffusioner . Man kan antage, at overlevelsen er kort hos patienter med fremskreden cancer, men de fleste undersøgelser omhandler kun tidlige resultater af talc-pleurodese, mens langtidsoverlevelsen ikke er rapporteret. Desuden udelukkes tidlige tilfælde af dødelighed normalt fra analysen, og de resterende patienter følges kun op i nogle få måneder. På grund af fremskreden kræft hos disse patienter er fuld opfølgning problematisk, og derfor er den samlede overlevelse af patienter efter talc pleurodese for malign pleuraeffusion ikke veldokumenteret.
Talc pleurodese udføres normalt i generel anæstesi og kræver postoperativ drænage og hospitalsophold. Denne form for invasiv behandling kan i sig selv medføre en vis morbiditet og mortalitet. På grund af de veldokumenterede resultater af talc-pleurodese analyserede vi ikke langtidseffekten af pleurodese blandt vores patienter, men sigtede mod en undersøgelse for at analysere hospitalsrelateret morbiditet, mortalitet og overlevelse hos patienter, der gennemgik video-assisteret thorakoskopisk (VATS) talc-pleurodese for malign pleuraeffusion.
Materiale og metoder
Alle patienter, der gennemgik VATS talc pleurodese til behandling af malign pleuraeffusion siden indførelsen af VATS på Tartu universitetsklinikker fra november 1995 til november 2002, blev inkluderet i denne retrospektive undersøgelse. VATS-talk-pleurodese var den foretrukne pleurodese-metode i vores institution og blev anvendt i alle tilfælde, når en patient havde en tilbagevendende pleuraeffusion, der forårsagede respiratoriske symptomer (hovedsagelig dyspnø), og patientens generelle tilstand tillod operation i generel anæstesi. Præoperativ pleuradrænage blev ikke rutinemæssigt anvendt til evaluering af lungernes reekspansionsevne.
I alle tilfælde blev VATS talc-pleurodese udført i generel anæstesi med enkeltlungeventilation. Patienten blev anbragt i lateral decubitus-stilling. I de fleste tilfælde blev der anvendt to porte med en diameter på 5 eller 10 mm. Pleuravæske blev evakueret, og der blev foretaget adhesiolyse om nødvendigt for at opnå en bedre reekspansion af lungerne. I de fleste tilfælde, undtagen når diagnosen var blevet fastlagt præoperativt, blev der taget pleurabiopsi for at bekræfte den morfologiske diagnose. Under direkte thorakoskopisk syn blev 5 g asbestfrit talkumpulver insuffleret i pleurahulen med en manuel insufflator for at opnå en jævn fordeling af talkummet. Ved operationens afslutning blev et eller to pleuradræner efterladt på plads.
Brystslanger blev tilsluttet til sugning af -20 cm H2O. Den udledte pleuravæskevolumen blev registreret dagligt, og brysttubes blev fjernet, når væskeproduktionen var mindre end 100 ml/24 h. I tilfælde af langvarig postoperativ pleuravæskeproduktion gentog vi pleurodese med talkslam. Suspension af 5 g talkum i 100 ml 0,9 % NaCl blev administreret intrapleuralt via et brysttubus, som forblev fastklemt i 3 timer. Tubussen blev fjernet i overensstemmelse med væskeproduktionen.
Dagen efter fjernelse af brysttubus blev der taget et røntgenbillede af brystet. Patienterne blev udskrevet i tilfælde af kun minimal eller ingen resterende pleuraeffusion og en almen status, der tillod ambulant behandling.
Data om overlevelse blev indhentet fra befolkningsregistret.
2.1. Statistik
Kaplan-Meier-estimater til vurdering af overlevelseskurverne blev udarbejdet. Log-rank-test blev anvendt til at teste morfologi og alderseffekt på overlevelseskurven.
Resultater
I undersøgelsesperioden blev der udført 101 VATS talc pleurodeser til 98 patienter (28 mænd og 70 kvinder), med en gennemsnitsalder på 59,6 (interval 18-82) år. Tretten (13,3 %) patienter havde en bilateral pleuraeffusion. I 10 tilfælde blev der udført samtidig bilateral pleurodese, og det blev omtalt som én operation i den videre analyse. I tre tilfælde blev der foretaget sekventielle operationer efter 4, 8 og 12 måneder. Ud over de 13 patienter med bilaterale effusioner havde 53 patienter højre side og 32 patienter venstre sideeffusioner.
Den gennemsnitlige varighed af operationen var 46 (interval 10-120) min. Der blev taget parietale pleurabiopsier i 75 tilfælde. De hyppigste primære kræftsteder var lunge (30 tilfælde), bryst (25 tilfælde) og æggestokke (11 tilfælde). Blandt kvinder var brystkræft og blandt mænd lungekræft den mest almindelige årsag til pleurale metastaser. I 8 tilfælde var adenokarcinom af ukendt oprindelse og i 7 tilfælde malignt pleuramesotheliom årsag til pleuraeffusionen. Andre primære kræftformer var mindre hyppigt repræsenteret (tabel 1 ).
Primære kræftsteder hos patienter med maligne pleuraeffusioner
| Primære kræftsteder | Alle patienter | Han | Hun | |
| Lunge | 30 | 12 | 18 | |
| Bryst | 25 | – | 25 | |
| Ovarier | 11 | – | 11 | |
| Uterus | 3 | – | 3 | |
| Nyrer | 4 | 3 | 3 | 1 |
| Mavesæk | 3 | 1 | 2 | |
| Larynx | 1 | 1 | 1 | – |
| Adenokarcinom af ukendt oprindelse | 8 | 4 | 4 | |
| Malignt pleuramesotheliom | 7 | 4 | 3 | |
| Sarcoma | 2 | – | 2 | |
| Neuroblastom | 1 | – | 1 | |
| Lymfom | 2 | 2 | 2 | – |
| Lymphogranulomatose | 1 | 1 | – | |
| Total | 98 | 28 | 70 |
| Primær kræft | Alle patienter | Han | Han | |
| Lunge | 30 | 12 | 18 | |
| Bryst | 25 | – | 25 | |
| Ovarier | 11 | – | 11 | |
| Uterus | 3 | – | 3 | |
| Nyrerne | 4 | 3 | 1 | |
| Mavesæk | 3 | 1 | 2 | |
| Hals | 1 | 1 | 1 | – – |
| Adenokarcinom af ukendt oprindelse | 8 | 4 | 4 | |
| Malignt pleuramesotheliom | 7 | 4 | 3 | |
| Sarcoma | 2 | – | 2 | |
| Neuroblastom | 1 | – | 1 | |
| Lymphoma | 2 | 2 | 2 | – |
| Lymphogranulomatose | 1 | 1 | 1 | – |
| I alt | 98 | 28 | 70 |
Primær kræftsteder hos patienter med maligne pleuraeffusioner
| Primære kræftsteder | Alle patienter | Mandlige | Hanlige | Femlige |
| Lunge | 30 | 12 | 18 | |
| Bryst | 25 | – | 25 | |
| Æggestokke | 11 | – | 11 | |
| Uterus | 3 | – | 3 | |
| Nyrer | 4 | 3 | 1 | |
| Mavesæk | 3 | 1 | 2 | |
| Rygmarv | 1 | 1 | – | |
| Adenokarcinom af ukendt oprindelse | 8 | 4 | 4 | |
| Malignt pleuralmesotheliom | 7 | 4 | 3 | |
| Sarcoma | 2 | – | 2 | |
| Neuroblastom | 1 | – | 1 | |
| Lymfom | 2 | 2 | 2 | – |
| Lymhogranulomatose | 1 | 1 | – | |
| Total | 98 | 28 | 28 | 70 |
| Primær cancer | Alle patienter | Han | Han | Kvinde |
| Lunge | 30 | 12 | 18 | |
| Bryst | 25 | – | 25 | |
| Ovarier | 11 | – | 11 | |
| Uterus | 3 | – | 3 | |
| Nyrer | 4 | 3 | 3 | 1 |
| Mavesæk | 3 | 1 | 2 | |
| Larynx | 1 | 1 | 1 | – |
| Adenokarcinom i ukendt oprindelse | 8 | 4 | 4 | |
| Malignt pleuramesotheliom | 7 | 4 | 3 | |
| Malignt pleuramesotheliom | 7 | 4 | 3 | |
| Sarkom | 2 | – | 2 | |
| Neuroblastom | 1 | – | 1 | 1 |
| Lymphoma | 2 | 2 | – | |
| Lymphogranulomatose | 1 | 1 | 1 | – |
| Total | 98 | 28 | 70 |
Medianvarigheden af postoperativ pleuradrænage var 3 (interval 1-20) dage. Medianvarigheden af postoperativ hospitalsindlæggelse var 7 (interval 3-70) dage, hvilket faldt betydeligt over årene. Medianindlæggelsestiden var 9 dage i den første og 5 dage i den anden halvdel af undersøgelsen (P=0,0004).
Seks patienter med fremskreden malignitet døde postoperativt på hospitalet. I fem tilfælde var der fjernmetastaser på andre steder (ud over pleura). Hos en patient var et langt fremskredent lymfom, der dækkede visceral og parietal pleura og forårsagede massive pleuraeffusioner, dødsårsagen.
Efter 101 VATS-operationer oplevede 28 patienter i alt 33 postoperative komplikationer. Den mest almindelige komplikation var feber – i 17 tilfælde. Tre patienter udviklede postoperative respiratoriske problemer, en af dem ARDS. Andre komplikationer er anført i tabel 2 . I fire tilfælde blev pleurodese anset for at være ineffektiv på grund af tilbageværende hulrum og i tre andre tilfælde på grund af permanent væskeudledning fra brysttuben. For disse patienter (to med metastaserende brystkræft og en med mesotheliom) blev der i et tilfælde givet talkumslurry gennem brysttubus efter 7 dage og i to tilfælde 8 dage efter operationen med et fremragende slutresultat hos alle patienterne.
Postoperative komplikationer efter VATS talc pleurodese
| Komplikationer | ||||
| Respiratorisk svigt | 3 | |||
| ARDS | 1 | |||
| Feber | 17 | |||
| Ineffektiv pleurodese | 7 | |||
| Resterende hulrum | 3 | |||
| Tilbagevendende pleuraeffusion | 4 | |||
| Anden pleurodese | 3 | |||
| Blødning | 1 | |||
| Atrieflimren | 1 | |||
| Andre | 4 | |||
| I alt | 33 |
| Komplikationer | ||||
| Respiratorisk svigt | 3 | |||
| ARDS | 1 | |||
| Feber | 17 | |||
| Ineffektiv pleurodese | 7 | |||
| Resthulrum | 3 | |||
| Recidiverende pleuraeffusion | 4 | |||
| Anden pleurodese | 3 | |||
| Blødning | 1 | |||
| Atrieflimren | 1 | |||
| Andre | 4 | |||
| I alt | 33 |
Postoperative komplikationer efter VATS talc pleurodese
| Komplikationer | |||||
| Respiratorisk svigt | 3 | ||||
| ARDS | 1 | ||||
| Fever | 17 | ||||
| Ineffektiv pleurodese | 7 | ||||
| Resthule | 3 | ||||
| Recidiverende pleuraeffusion | 4 | ||||
| Anden pleurodese | 3 | ||||
| Blødning | 1 | ||||
| Atrieflimren | 1 | ||||
| Andre | 4 | ||||
| I alt | 33 |
| Komplikationer | ||||
| A respirationssvigt | 3 | |||
| ARDS | 1 | |||
| Feber | 17 | |||
| Ineffektiv pleurodese | 7 | |||
| Resterende hulrum | 3 | |||
| Tilbagevendende Pleuraeffusion | 4 | |||
| Anden pleurodese | 3 | |||
| Blødning | 1 | |||
| Atrieflimren | 1 | |||
| Andre | 4 | |||
| I alt | 33 |
Data for overlevelse var tilgængelige for alle patienter undtagen en. På analysetidspunktet var 16 patienter stadig i live. Den mediane postoperative overlevelse var 8,4 måneder (fig. 1 ). Seks måneders overlevelse var 58 % (95 % CI 0,47-0,67), 12-måneders overlevelse 39 % (0,29-0,49), 18-måneders overlevelse 25 % (0,17-0,35) og 24-måneders overlevelse 20 % (0,12-0,29).
Den estimerede Kaplan-Meier-overlevelseskurve og 95 % CI for patienter med maligne pleuraeffusioner behandlet med VATS talc pleurodese.
Den estimerede Kaplan-Meier-overlevelseskurve og 95 % CI for patienter med maligne pleuraeffusioner behandlet med VATS talc pleurodese.
Der blev ikke observeret nogen statistiske forskelle i overlevelse ved sammenligning af patienter med forskellig alder (P=0,46) eller morfologi (Fig. 2 ). Medianoverlevelsen for patienter med metastatisk lungekræft var 9,1 måneder, med brystkræft 7,7 måneder, med ovariecancer 3,3 måneder og andre kræftformer tilsammen 10 måneder (P=0,7).
Overlevelseskurver for patienter med metastatisk lungekræft, brystkræft, ovariecancer og andre kræftformer tilsammen (P=0,7) behandlet med VATS talc pleurodese.
Overlevelseskurver for patienter med metastaserende lungekræft, brystkræft, ovariecancer og anden kræft kombineret (P=0,7) behandlet med VATS talc pleurodese.
Diskussion
Næsten alle kræftformer kan forårsage fjerne pleurale metastaser, som i løbet af sygdomsforløbet kan resultere i udvikling af en malign pleuraeffusion. I lighed med flere tidligere undersøgelser observerede vi, at primær lungekræft var den mest almindelige årsag til malign pleuraeffusion . Den anden årsag var brystkræft, som er den mest almindelige kræftform blandt kvinder i Estland. Overraskende nok var den næsthyppigste kræftform blandt kvinder, der forårsager pleurametastaser, lungekræft, selv om lungekræft generelt indtog en 7.-8. plads blandt kræftformer hos kvinder i disse år i Estland.
Anstedeværelsen af malign pleuraeffusion udelukker muligheden for radikal kræftbehandling, men palliativ behandling spiller en vigtig rolle for disse patienter. Kemisk pleurodese er en af mulighederne for at undgå udvikling af tilbagevendende pleuraeffusioner og dermed palliere symptomerne. Talk synes at være det mest anvendte middel, enten i form af opslæmning eller pulver, der insuffleres i pleurahulen under thorakoskopi eller VATS. VATS giver mulighed for en jævn fordeling af talk over pleurahulen under direkte syn, hvilket skulle forbedre kvaliteten af pleurodese. En anden fordel er muligheden for at tage pleuralbiopsier.
Der er rapporteret om fremragende langtidsresultater af pleurodese efter anvendelse af talk – succesrate på 82,1-92,7 . Der hersker uenighed om, hvorvidt talc slurry kan opnå lignende resultater som talc insufflation. I to randomiserede undersøgelser er der rapporteret om ensartede resultater for begge metoder, men i dyreforsøg gav talkinsufflation en signifikant bedre pleurodese end slurry . Undersøgelsen blandt engelsktalende læger rapporterede om bedre resultater for talkinsufflation sammenlignet med andre metoder til pleurodese .
Komplikationer opstod hos 28 % af vores patienter. Som tidligere rapporteret i litteraturen var feber den mest almindelige bivirkning ved talc pleurodese . Vi observerede tre tilfælde af respirationssvigt, herunder et tilfælde af ARDS. ARDS er en af de alvorligste komplikationer ved intrapleural brug af talk med en rapporteret forekomst på mellem 1,3 % og så højt som 9 % . Der har imidlertid været store undersøgelser med brug af talkum, hvor der ikke blev udviklet nogen tilfælde af ARDS . Indgivelse af mere end 5 g talk er blevet foreslået som en risikofaktor for udvikling af ARDS.
Pleurodese med et kemisk middel inducerer pleural inflammation og produktion af pleuravæske, og derfor synes postoperativ pleuradrænage at være obligatorisk for at evakuere væsken og opnå den bedste tilnærmelse af pleurafladerne. I en nyere undersøgelse blev der foreslået hurtig pleurodese i løbet af mindre end 24 timers hospitalsindlæggelse med kun 2 timers sugedrænage, men i denne undersøgelse kom effusionen hyppigere tilbage i forhold til tidligere undersøgelser . Det er også blevet påvist i dyreforsøg, at pleurodese er mere effektiv med pleuradrænage .
I vores undersøgelse var medianvarigheden af postoperativ pleuradrænage 3 dage. Tidligere er der rapporteret pleuradrænage i 5,3 ± 0,2 dage efter thorakoskopisk talc pleurodese, hvor i 6,1 % af tilfældene var drænagetiden over 7 dage . I vores undersøgelse blev der observeret langvarig udledning af pleuravæske og dermed langvarig pleuradrænage i mere end 7 dage hos 12% af patienterne.
For 13 patienter blev der udført bilateral talc pleurodese, og i 10 af tilfældene blev pleurodese udført som én operation under samme anæstesi. Selv om det af frygt for flere komplikationer er blevet foreslået ikke at udføre samtidig bilateral pleurodese, observerede vi lignende morbiditet og mortalitet efter både uni- og samtidig bilateral pleurodese.
Medianoverlevelsen efter VATS talc pleurodese hos vores patienter var 8,4 måneder, hvilket overstiger den medianoverlevelse på 3,3 måneder, som for nylig blev rapporteret i en undersøgelse med en lignende patientpopulation . I en af de tidligere undersøgelser er der rapporteret en medianoverlevelse på 6,4 måneder for patienter med thorakoskopisk talc pleurodese . Der blev observeret en bedre overlevelse blandt patienter, der reagerede på pleurodese – 7,6 måneder mod 2,6 måneder for patienter, der ikke reagerede .
Burrows et al. undersøgte prospektivt prognostiske faktorer som pleuravæske pH, glukose, omfanget af pleuracarcinomatose og Karnofski præstationsstatus . Den eneste prædiktor, der opnåede statistisk signifikans, var Karnofski-score, ingen andre variabler korrelerede med overlevelse . Heffner et al. opsummerede data fra tidligere offentliggjorte serier og fandt, at kun pleuravæskens pH-værdi har en beskeden prædiktiv værdi for pleurodeseffektiviteten og overlevelsen . Patienter med pleuravæske pH ≤7,28 havde signifikant kortere overlevelse sammenlignet med patienter med højere pH-værdier for pleuravæske . Forfatterne konkluderer dog, at på trods af korrelationen har pH ikke tilstrækkelig prædiktiv nøjagtighed til klinisk brug til at identificere patienter, som ikke bør gennemgå pleurodese, på grund af dårlig korttidsoverlevelse .
I vores undersøgelse analyserede vi overlevelse af forskellige primære kræftformer separat, men fandt ingen statistisk forskel (Fig. 2). Der er også rapporteret kontroversielle resultater om effekten af pleuracarcomatoseudbredelsen på overlevelsen. Der er blevet påvist en tæt (omvendt) korrelation mellem overlevelse og udbredelsen af tumorlæsioner observeret under thorakoskopi, men i den følgende opdatering af serien blev lignende korrelation ikke fundet .
Vi havde seks postoperative dødsfald. I alle tilfælde var der fjernmetastaser ud over pleura til stede. På grund af undersøgelsens retrospektive karakter var vi ikke i stand til at bestemme præstationsstatus for alle vores patienter. Man kan stadig antage, at patienter med metastaser flere steder har dårligere præstationsstatus. Ifølge vores data synes flere metastaserede steder at være en risikofaktor for død efter talc-pleurodese.
Selv om flere tidligere undersøgelser har forsøgt at bestemme forskellige prognostiske faktorer for pleurodese og overlevelse hos patienter med en malign pleuraeffusion, kan der ikke drages nogen endelige konklusioner på nuværende tidspunkt. Ikke desto mindre har selv patienter med kortere forventet levetid og større sandsynlighed for fejlslagen pleurodese brug for behandling af deres tilbagevendende pleuraeffusion for at forbedre deres livskvalitet. Ifølge vores resultater kræver patienter med flere steder med metastaser mindre invasiv behandling på grund af den høje risiko for postoperativ mortalitet efter talc-pleurodese. I andre tilfælde kan man efter korrekt patientudvælgelse forvente en rimelig overlevelse efter VATS talc pleurodese.
,
,
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
II
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)