Komplikationer i forbindelse med myokardieinfarkt

Forstyrrelse af frekvens, rytme og ledning

Dysrytmier forekommer hyppigere end nogen anden MI-komplikation, med en forekomst af en eller anden form for forstyrrelse på næsten 100 %. Selv om disse kan være livstruende, oplever mange patienter kun selvbegrænsende rytmeforstyrrelser med minimal hæmodynamisk konsekvens. Patienter med en hjertestop indlægges normalt på en koronarafdeling, hvor behandling af rytmeforstyrrelser, der giver eller sandsynligvis vil give hæmodynamiske problemer eller eventuelle forstadier til hjertestop, kan påbegyndes.

Traditionelt klassificeres rytmeforstyrrelser som tidlige eller sene i forhold til hjertestoppet. Tidlige dysrytmier, der forekommer inden for de første 24-48 timer, skyldes myokardieiskæmi og har ingen sammenhæng med størrelsen af hjertestoppet. Det er usandsynligt, at dysrytmien gentager sig, og hvis den gør det, er det ikke ensbetydende med en negativ prognose.

Sene dysrytmier forekommer efter 48 timer og er et udtryk for omfanget af ventrikulær skade. De er tilbøjelige til at gentage sig og indikerer en ugunstig prognose. Fra et sygeplejeperspektiv skal opmærksomheden rettes mod at identificere og afhjælpe årsagen til dysrytmien, f.eks. smerte, frygt, hypoxi, acidose eller elektrolytforstyrrelser. Dysrytmier, der opstår, efter at MI’en har udviklet sig fuldt ud, er mere sandsynligt sekundære til andre komplikationer såsom ventrikelaneurisme eller hjertesvigt, som behandles nedenfor.

Kardiogent chok

Udtrykket kardiogent chok bruges til at beskrive et komplekst syndrom, der er forbundet med utilstrækkelig perfusion af vitale organer – mest markant hjernen, nyrerne og hjertet. Det forekommer hos 15 % af patienter med hjertestop, og af disse vil 90 % dø på trods af de seneste fremskridt i behandlingen. Patienter med anterior MI eller patienter, der har mistet mere end 40 % af det funktionelle myokardie, er i størst risiko. De fleste dødsfald sker inden for de første 24 timer, selv om et lille antal patienter kan dø mere end syv dage senere.

Cardiogent shock skyldes massive irreversible skader på myokardiet, så tidlig behandling af dysrytmier kan forhindre udviklingen heraf. Foranstaltninger til at reducere størrelsen af MI, såsom tidlig trombolyse og betablokkere, kan være nyttige (DoH, 2000).

Plejehåndtering omfatter reduktion af iltbehovet hos det allerede kompromitterede myokard, forebyggelse af infarktudvidelse og opretholdelse af perfusionen til de vitale organer. Patienten med kardiogent shock præsenterer sig som kold, svedig og cyanoseret med hurtig, overfladisk vejrtrækning, hypotension og takykardi. Der er normalt ændringer i patientens mentale tilstand, som afspejler dårlig cerebral perfusion – disse ændringer omfatter irritabilitet og rastløshed og kan føre til koma. Ud over fysisk pleje skal sygeplejersken også tilbyde psykologisk støtte. Nogle patienter vil indse, at de sandsynligvis ikke vil komme sig, og en omhyggelig og følsom sygepleje skal sikre, at patienternes sidste timer tilbringes i trygge omgivelser sammen med deres familier.

Hjerteruptur

Efter arytmier og kardiogent chok er ruptur den hyppigste dødsårsag efter akut hjertestop. Kardielruptur komplicerer 10 % af de akutte MI’er og forekommer i helingsfasen på omkring fem til ni dage. Siden indførelsen af trombolysebehandling synes den maksimale risiko imidlertid at have flyttet sig til de første 24 timer (Jowett og Thompson, 1995). Der er gjort forsøg på at reducere risikoen ved tidlig behandling med betablokkere (DoH, 2000). Risikoen synes at være højere ved forhøjet blodtryk eller omfattende hjertestop, og den er fire gange mere almindelig hos kvinder end hos mænd. Det hyppigste sted er gennem venstre ventrikelvæg, hvilket manifesterer sig som brystsmerter, hypotension og dyspnø. Døden indtræder hurtigt som følge af hæmoperikardiet og den deraf følgende hjertetamponade, der fører til pulsløs elektrisk aktivitet hjertestop.

Hjertesvigt

Hjertesvigt er en af de mere alvorlige komplikationer ved MI og skyldes hjertets manglende evne til at levere en tilstrækkelig hjerteydelse til kroppens metaboliske behov (Thompson og Webster, 1992). Hjertesvigt er en komplikation i 25-50% af de akutte MI’er, som skyldes tab af kontraktilitet i det beskadigede myokardie, efterhånden som der sker en remodellering af venstre ventrikel. Det har en tendens til at udvikle sig snigende i løbet af de første par dage efter MI.

Symptomer skyldes normalt ikke nedsat hjerteydelse, men snarere kroppens kompensationsmekanismer for at opretholde en tilstrækkelig ydelse. F.eks. væskeretention, der fører til pulmonalt/perifert ødem og øget sympatikusaktivitet, der forårsager takykardi. I svære tilfælde kan tilstanden hurtigt udvikle sig til kardiogent chok. Sygeplejepleje har til formål at reducere myokardiets arbejdsbelastning og observere virkningerne af behandlingen, f.eks. væskebalance, daglig vægt, blodtryk, puls, motionstolerance og tilknyttede kliniske træk.

Angina pectoris

Rekursive og vedvarende anginøse symptomer kan forekomme i den tidlige postinfarktperiode og er blevet associeret med en ugunstig prognose. Anginøse smerter skyldes det øgede iltbehov for det levedygtige myokardie. Hjertekateterisation og kirurgisk revaskularisering kan være indiceret hos disse patienter.

Tromboembolisme

Dette opstår ved udvikling af en mural trombus i akut betændt endokardium, normalt efter et stort Q-bølgeinfarkt (fra endokardium til epikardium), eller hvor der er udviklet et ventrikelaneurisme. Den opstår generelt en til tre uger efter infarktet og er ansvarlig for tre procent af dødsfaldene (Swanton, 1994). Den primære bekymring for disse patienter er, om de vil udvikle systematisk embolisering. Profylaktisk antikoagulation har vist sig at være af nogen nytte med ekkokardiografiske tegn på en mural trombus.

Pulmonalemboli (PE) er sjældent, ligesom dyb venetrombose (DVT) er sjældent. Sidstnævnte opstår som følge af en kombination af lavt hjertevolumen, dårligt perifert flow, langvarigt sengeleje og virkningerne af diuretikabehandling. Patienterne mobiliseres tidligt, normalt inden for 48 timer efter indlæggelsen efter en MI for at undgå komplikationer som PE og DVT.

Perikarditis

Dette er ofte akut og opstår normalt 24-72 timer efter en MI. Den ses hos 20 % af patienterne efter en Q-bølge-MI. Den er normalt forbigående, godartet og selvbegrænsende, men symptomerne kan være belastende. Smerten føles typisk i området omkring hjertet, er værre ved inspiration og lindres ved at sidde op eller læne sig fremad. Der er ofte pyrexi, og der kan høres en pericardial gnidning, men smerten er så typisk, at den bør mistænkes alene på baggrund af anamnesen. Sygepleje omfatter at holde patienten komfortabel og lindre smerten, normalt med ikke-steroide antiinflammatoriske midler såsom ibuprofen (Swanton, 1994). For nogle patienter kan symptomerne på pericarditis være værre end symptomerne på MI. Det er derfor vigtigt, at sygeplejerskerne lindrer patientens angst og understreger, at der er tale om et midlertidigt tilbageslag på vejen til fuld helbredelse.

Ventrikulær septumdefekt

Denne strukturelle komplikation forekommer i to procent af tilfældene som en senkomplikation omkring dag tre til fem. Der opstår et hul i den intraventrikulære septumvæg, hvilket resulterer i en shunt fra venstre til højre med efterfølgende kardiogent shock, overbelastning af lungekredsløbet og alvorligt lungeødem. Der kan opstå brystsmerter på tidspunktet for bruddet. Behandlingen omfatter tidlig indgriben med kirurgi og indsættelse af et Dacron-transplantat over hullet.

Ventrikulært aneurisme

Aneurisme dannes i 10-15 procent af tilfældene efter omfattende ødelæggelse af hjertemusklen og dens erstatning med arvæv. Under ventrikelsystolen buler aneurysmet udad og reducerer ejektionsfraktionen ved at absorbere kraften fra myokardiekontraktionen. Det stjæler således en del af venstre ventrikels slagvolumen.

Aneurysmet kan fungere som et fokus for unormal elektrisk aktivitet og også som et sted for trombedannelse. Hvis død indtræder, skyldes det enten arytmi eller emboli snarere end kardielruptur. Patienter med ventrikulært aneurisme identificeres ofte på grund af refraktær venstre ventrikelsvigt eller tilbagevendende angina pectoris. Behandlingen er kirurgisk ved venstre ventrikelaneurismektomi (Swanton, 1994).

Ruptur af papillærmuskulaturen

Denne sjældne komplikation rammer en procent af patienterne, men 70 procent af disse dør inden for de første 24 timer. Ruptur af papillarmusklerne forekommer i helingsfasen som regel som komplikation til en inferior eller anteroseptal MI. Der er pludselig opstået mitralinsufficiens og hjertesvigt. Behandlingen er kirurgisk og omfatter en akut klapudskiftning.

Dresslers syndrom

I nogle tekster beskrives dette som post MI-syndrom. Det viser sig som pleuropericarditis, der optræder inden for de første 12 uger efter en akut MI. Perikarditisen er sekundær til MI og er fremkaldt af en unormal autoimmun mekanisme. Dette syndrom er sjældent alvorligt, men det kan være foruroligende og skræmmende for den patient, der stadig er ved at komme sig efter en akut hjertestop. Det behandles med antiinflammatoriske midler i første omgang og steroider som en sidste udvej.

Skulder-hånd-syndrom

Smerter og stivhed i venstre skulder mærkes to til otte uger efter MI, og der kan være smerter og hævelse i hånden. Med tidlig mobilisering af patienten er det blevet en sjælden komplikation. Den behandles med fysioterapi og er normalt overstået efter to år.

Psykologiske problemer og depression