Interventionel kardiologi

Interventionel kardiologi er en unik medicinsk disciplin med en vidensbase af intern medicin og kardiologi kombineret med fysiske færdigheder og analytisk tænkning, der er fælles for kirurgiske subspecialer. Det er ikke overraskende, at den uddannelse, der kræves for at blive interventionel kardiolog, er omfattende, og at afslutte sin karriere som interventionel kardiolog er forbundet med særlige udfordringer. I betragtning af det fokus og de fysiske krav, der kræves for at udmærke sig inden for denne disciplin, kan pensioneringen komme tidligt i ens professionelle karriere. Desværre findes der ingen retningslinjer for, hvornår man skal holde op med at være interventionslæge, eller hvilke aktiviteter der skal følges op. I artiklen vil vi diskutere de spørgsmål, der er mest relevante for indledningen og afslutningen af en karriere som interventionel kardiolog.

Den første udfordring i forfølgelsen af en karriere som interventionel kardiolog kommer under uddannelsen. I de tidligste dage var de interventioner, der blev udført i et hjertekateterlaboratorium, begrænset til perkutan transluminal koronar angioplastik, og der var ikke noget formelt pensum for praktikanterne.1 Nu 40 år senere er koronarinterventionskardiologens værktøjskasse stor og omfatter flere komplekse og specialiserede terapier, herunder stentning, atherektomi, hæmodynamisk støtteudstyr, filtre og trombektomi. Desuden er teknikker og strategier til avancerede og højrisikointerventioner blevet mere komplekse og kræver mere dedikeret uddannelsestid at beherske.

Den interventionelle kardiologis anvendelsesområde er ikke længere begrænset til koronarinterventioner, men er snarere blevet udvidet til at omfatte perifere vaskulære og strukturelle interventioner. Desuden er omfanget og kompleksiteten af denne menu af opgaver så omfattende, at mange siger, at ingen enkelt interventionist kan mestre dem alle.

For effektivt at uddanne praktikanterne i alle facetter af koronarinterventioner og samtidig inkorporere træning i perifere vaskulære og strukturelle interventioner er mange træningsprogrammer blevet udvidet fra 1 til 2 eller 3 års varighed.2 Den gennemsnitlige praktikant har allerede brugt 6 år på at fuldføre intern medicin og generel kardiologiuddannelse. De ca. 8 års postgraduate uddannelse, hvoraf størstedelen tilbringes uden for hjertekateterlaboratoriet, svarer til de mest avancerede kirurgiske subspecialer. Interventionsradiologer skal overveje de personlige og økonomiske konsekvenser af denne lange uddannelsesperiode. Yderligere overvejelser, herunder faldende procedurevolumen, gældsopbygning under uddannelsen og et skiftende sundhedslandskab, gør den nuværende rejse til at blive interventionskardiolog særligt udfordrende.

Når uddannelsen er afsluttet, bliver nyuddannede interventionskardiologer bekendt med et joblandskab i forandring. Interventionelle kardiologer er fortsat generelt efterspurgt på nationalt plan, og der er flere områder rundt om i landet med et betydeligt behov for flere operatører. De tilgængelige jobtyper og -steder kan imidlertid udgøre en udfordring for nogle. Mange unge interventionalister vil finde begrænset jobtilgængelighed og lavere kompensation i storbyer og meget eftertragtede dele af landet, og mange job kommer med en stigende procentdel af tiden inden for ikke-invasiv kardiologi.3 Desuden er det svært at finde jobmuligheder, der bruger alle de proceduremæssige færdigheder, man erhverver under uddannelsen. Som sådan er det efter mange års streng uddannelse med fokus på at beherske flere værktøjer og teknikker, kan det være nødvendigt for færdiguddannede interventionelle kardiologer at indgå betydelige kompromiser med hensyn til, hvilke færdigheder og procedurer de er villige til at give afkald på efter uddannelsen.

Unge interventionelle kardiologer står over for flere udfordringer tidligt i deres karriere. Mange af disse er fælles for alle læger, herunder udvikling af relationer med effektive mentorer, sikring af tilstrækkelige midler til forskning eller beskyttet tid og afbetaling af gæld.4 Mere unikt for interventionel kardiologi er den tidlige og proaktive håndtering af fagets arbejdsrisici, herunder strålingssikkerhed og ortopædiske skader. Unge interventionelle kardiologer skal tage disse spørgsmål alvorligt og være på vagt for ikke at forhaste deres karriere. Strålingseksponering har alvorlige negative langtidsvirkninger, og læger gør klogt i at uddanne sig om risiciene ved eksponering og beherske strålingssikkerhedsteknikker, der kan mindske disse risici. Visse praksisser, såsom minimering af fluoroskopitid, anvendelse af teknologier til reduktion af dosis, brug af beskyttende afskærmning og beklædning og forståelse af strålespredning, og hvilke positioner og visninger, der placerer en i højeste risiko for eksponering, kan have en betydelig indvirkning på ens effektive stråleeksponering og langsigtede risici.5

Men selv om de potentielle langsigtede risici ved stråleeksponering kan virke mest alarmerende for unge interventionelle kardiologer, er ortopædiske skader den mest sandsynlige fare, der vil påvirke deres arbejdsevne.6 Mange års lange timer på benene iført tungt beskyttelsesudstyr kan føre til betydelige skader på bevægeapparatet, og det er vigtigt, at unge interventionalister prioriterer pleje af deres egen krop og sundhed og reducerer proceduretiden, hvis og når det er medicinsk nødvendigt.

En karriere som interventionel kardiolog vil sandsynligvis indebære mange flere udfordringer, såsom at håndtere følelsesmæssigt og professionelt med procedurekomplikationer og negative resultater, håndtere fejlbehandlingsspørgsmål, forebygge udbrændthed og opretholde en sund balance mellem arbejde og privatliv. Disse udfordringer vil forhåbentlig blive langt overgået af de mange positive aspekter af området, såsom det intellektuelt og fysisk stimulerende daglige arbejde og den enorme indvirkning på patienterne.

I dette forholdsvis unge speciale var mange interventionelle kardiologer, der i øjeblikket befinder sig i slutningen af deres karriere, til stede ved feltets fødsel. Som med mange medicinske specialer kan det at praktisere så længe inden for et område, især et så krævende, dynamisk og indflydelsesrigt område som interventionel kardiologi, efterlade et betydeligt fodaftryk på ens identitet, hvilket gør det svært at gå væk. En af de vanskeligste beslutninger er at vælge, hvornår man præcis skal stoppe med at praktisere, hvilket kræver nøje overvejelse af ens færdigheder, mentale og fysiske udholdenhed og ønske om at fortsætte med at praktisere.

Selv om billedet af pensionering har en konnotation af afslapning og fritid, er der aspekter af pensionering, som kan være problematiske. Nogle af disse bekymringer er fælles for alle områder af lægerhvervet og omfatter en følelse af tab i forhold til at være sundhedsperson for andre. Desuden har interventionelle kardiologer unikke erfaringer, der adskiller sig fra selv andre kardiologer. En af dem er f.eks. interventionalisternes rolle i forbindelse med behandlingen af patienter med akut myokardieinfarkt. Primær perkutan koronar intervention kan være livreddende, men den er fysisk og intellektuelt krævende på grund af sygdommens alvor og alvorlighed, behovet for kritiske beslutninger og den uforudsigelighed, der er forbundet med patienternes ankomst. På trods af disse krav er den følelse af et veludført arbejde, som interventionisten føler efter en vellykket primær perkutan koronarintervention, noget helt særligt. Denne evne til at skabe øjeblikkelig og væsentlig klinisk forbedring er vanskelig at finde inden for andre områder af den kardiovaskulære medicin.

Selv om den ledende interventionalist har fordelen af erfaring, skal den dygtige operatør tilpasse sig nye teknikker, apparater og proceduremæssige tilgange. Selv om teknologiske fremskridt kan føre til forbedrede tilgange, der er til gavn for patienterne, kan det være vanskeligt at ændre sin praksis efter årtiers beherskelse af en alternativ tilgang. Fremkomsten af radial adgang er et særligt godt eksempel på en ny tilgang, som klart er til gavn for patienterne, men som kræver en forpligtelse til og beherskelse af et nyt sæt færdigheder og rutiner. Som vi har set med den langsomme indførelse af radial adgang i USA, er den største udfordring nogle gange at overvinde inerti.7 Interventionel kardiologi er ikke et statisk område, og man skal forblive åben for at tilegne sig nye færdigheder gennem hele karrieren.

Hvilke muligheder er der for den læge, der holder op med at udføre hjerteinterventioner? Man kan gå på pension og ikke længere fungere som læge. Alternativt er der karrieremuligheder uden for kardiovaskulære interventioner som f.eks. administration, undervisning og undersøgelse, fungere som ikke-invasiv kardiolog eller en kombination af disse muligheder.8

Nogle har udtrykt bekymring over aldrende læger og har opfordret til formel fysisk og kognitiv testning. Det er helt sikkert, at alder som kriterium for ophør af arbejde er arbitrært og ikke anerkender variabiliteten i den individuelle formåen. Ikke desto mindre har nogle institutioner været aktive med hensyn til at imødegå disse bekymringer. Både University of Pittsburgh og Cooper University Healthcare kræver f.eks. fysiske undersøgelser og kognitive tests for læger over 70 år. Penn Medicine kræver rutinemæssig kognitiv testning.9 Mere detaljeret er en 2-dages evaluering af præstationsevnen for aldrende kirurger på Sinai Hospital i Baltimore. Programmet omfatter en generel fysisk undersøgelse, hørescreening, en neurologisk undersøgelse, en neuropsykologisk evaluering og en formel oftalmologisk undersøgelse.10

Der synes ikke at være nogen enkelt strategi for at forlade det interventionelle kardiologiske område. Alligevel er der bekymring blandt hospitaler, sundhedssystemer, medicinske fakulteter og bestemt også blandt læger. Dette emne er værd at undersøge, og forhåbentlig er der bestræbelser på at identificere videnskabeligt baserede retningslinjer, der vil gøre det muligt at træffe informerede beslutninger.

Interventionel kardiologi er et af de mest krævende og givende medicinske specialer. Der er unikke udfordringer ved både at starte og fuldføre en karriere som interventionel kardiolog, som fortjener overvejelse. Læger bør omfavne og tage disse udfordringer op med anerkendelse af de mange positive aspekter af denne yderst tilfredsstillende og givende karriere.

Fodnoter