Okulære fremmedlegemer er en hyppigt forekommende form for okulært traume, som udgør ca. 40 % af alle okulære traumer og er ansvarlig for næsten 2 % af alle besøg på skadestuen.1 Patienterne kommer normalt til klinikken med en meget klar historie om at være blevet ramt i øjet med fremmedlegemer, men lejlighedsvis har de ingen anden historie end nylig opstået irritation. Materialet kan være af metal, glas, sten eller organisk materiale, og til en vis grad bør typen være med til at bestemme behandlingsforløbet. Selv om patienterne ofte har alvorlige gener, er den morbiditet, der ses som følge af skader med fremmedlegemer, typisk mild.
Selv om den egentlige diagnose af et fremmedlegeme i hornhinden generelt er let at stille, er behandlingen af disse skader berettiget til mere end en overilet reaktion. Som ved enhver skade på øjet bør diagnostiske og terapeutiske overvejelser i forbindelse med corneale fremmedlegemer omfatte diagnosticering af skadens præcise art, vurdering af din evne til at behandle skaden i den akutte fase uden at forværre forløbet og, i betragtning af fremmedlegemets art, foregribelse og behandling af eventuelle langtidsfølgesygdomme.
Denne patient blev henvist til vurdering af ar forårsaget af et fremmedlegeme og fjernelse af rustring. Klik på billedet for at forstørre.
Identificering af synderen/synderne
Forud for blot at fjerne det forstyrrende stof er det vigtigt at vurdere øjets generelle status, arten af det fremmede legeme og dybden af skaden omhyggeligt. Patient- og materialespecifikke træk har potentiale til at øge risikoen for komplikationer og bør forme behandlingsforløbet på kort og lang sigt.
Det er let at lade sig rive med af følelsen af at identificere et problem og tilbyde en behandling; men før et fremmedlegeme fjernes, og sagen lukkes, skal det involverede øje vurderes omhyggeligt for at sikre, at der ikke findes sekundære fremmedlegemer på øjenoverfladen, og at der ikke er tegn på et tilbageholdt intraokulært fremmedlegeme. Klinikere bør omhyggeligt vurdere det forreste segment og undersøge cornea samt den bulbære og palpebrale conjunctiva med og uden fluoresceinfarvestof – hvilket vil fremhæve områder med epithelforstyrrelser. Cornea-vurdering bør udelukke subtile lacerationer af fuld tykkelse (som i tilfælde af små fremmedlegemer kan være selvlukkende på grund af varmen fra en penetrerende skade). Iris- og pupillær abnormiteter, selv en subtilt spids iris, er også tegn på et muligt tilbageholdt intraokulært fremmedlegeme og bør foranledige gonioskopi (efter at fremmedlegemer er blevet fjernet, og globen er relativt gennemsigtig med et dannet forreste kammer og normalt intraokulært tryk).
Og selv om det forreste kammer ofte vil have en subtil traumatisk iritis, er dette, hvis denne iritis forbliver kronisk efter at materialet er fjernet, en stærk indikator for tilbageholdt intraokulært materiale, hvilket foranlediger en nærmere undersøgelse. Enhver forstyrrelse af linsen eller kapslen vil resultere i næsten øjeblikkelig og betydelig udvikling af katarakt, hvilket også indikerer intraokulært indtrængning og guider til evaluering. Hvis disse indikatorer for intraokulært materiale er til stede, bør patienten udvides ved det første besøg.
Klinikeren skal også være opmærksom på patientens tidligere oftalmiske historie. Tidligere hornhindekirurgi, især LASIK, kan påvirke prognosen, når der er tale om et fremmedlegeme, der er trængt ind i flapgrænsefladen. Der kan opstå problemer med epithelindvækst i dette scenario. Keratoplastik-patienter skal også markeres, da der kan opstå brud på grænsefladen ved aggressiv fjernelse, især i forbindelse med relativt friske transplantationer. Disse patienter har en større risiko for lægemiddelresistente superinfektioner.
Denne corneale OCT af patienten fra første billede viser betydelig corneal ardannelse, der er for dyb til PTK. Dette tilfælde understreger, hvordan aggressiv brug af en Alger-børste til rustfjernelse kan føre til betydelig corneal ardannelse.
Fremdlegemets art
Fremdlegemets sammensætning er mest typisk relateret til den specifikke historie på tidspunktet for skaden. Svejse- og slibehistorier vil producere metalliske fremmedlegemer, slagværktøj vil producere sten/keramiske eller metalliske genstande, og landskabsskader (ofte forårsaget af strædetrimmere) vil involvere organisk eller stenmateriale (selv om stenmaterialet i disse tilfælde bør behandles på samme måde som organisk materiale, hvad angår infektionsrisiko).
Endelig er tarantler som kæledyr, selv om de sjældent forekommer, en velbeskrevet kilde til fremmedlegemer på øjenoverfladen, da deres benhår med jævne mellemrum kan ende på øjenoverfladen, når en patient, der for nylig har håndteret sit kæledyr, gnider sig i øjnene. Disse fibre har modhager og kan let sætte sig fast i både cornea og conjunctiva.
Som med ethvert fremmedlegeme omfatter de primære materialeovervejelser dannelse af cornealrust med metallisk jernholdigt materiale, risiko for infektion med organisk materiale eller risiko for kontaminering med svampemateriale eller atypiske bakteriearter, når materialet stammer fra en uklar miljømæssig kilde.
Klinikere bør nøje vurdere dybden af det fremmede legeme inden fjernelse, da dybt glas, keramik eller sten ikke behøver at blive fjernet, hvis det ikke påvirker synet, og meget dybt metallisk eller organisk materiale bør sandsynligvis henvises til en specialist på grund af risiko for penetration og fremskreden ardannelse.
Selv om det kan synes enkelt at vurdere dybden, kan det i mange tilfælde være vanskeligt at afgrænse penetrationsniveauet klart; derfor er det berettiget at foretage en nærmere undersøgelse med et tyndt optisk snit. I uklare tilfælde kan corneal OCT klart påvise zoner af penetration.
Dybden af skaden bør også overvejes, før der anvendes en Alger-børstefræser på corneale rustringe. Alger-børstefræsere rapporteres i vid udstrækning at have en trykfølsom kobling, der forhindrer mekanismen i at trænge ind i Bowmans membran; men hvis selve fremmedlegemet trænger ind i Bowmans membran, er der ikke længere en effektiv modstand til at indlede stop, hvilket kan føre til bred ardannelse, hvis det anvendes aggressivt.
I tilfælde af penetrerende skader bør man stabilisere globen og derefter henvise til specialistvurdering.
Dybt stromalt tilbageholdt fremmedlegeme fra en string ukrudtstrimmer. Bemærk forvrængningen af pupillen, hvilket indikerer, at skaden var penetrerende og understreger potentialet for et tilbageholdt intraokulært fremmedlegeme. I betragtning af skadens art er der en betydelig risiko for mikrobiel keratitis eller endophthalmitis.
Den akutte skade
Medmindre der er tale om et penetrerende eller inert/dybt fremmedlegeme, bør materialet fjernes med patienten under lokalbedøvelse i klinikken. Med et godt samarbejde fra patientens side er dette muligt uden et lågspekulum, men når blefarospasmen er intens, bør klinikere bruge et spekulum. I meget overfladiske tilfælde kan materialet ofte blot tørres væk med en vatpind. I dybere tilfælde er det nødvendigt med mere invasive midler.
Afhængigt af klinikerens præferencer er der en række acceptable redskaber til fjernelse af et fremmedlegeme fra hornhinden: golfspyd, guldsmedstang, magnetisk sonde eller små nåle med lille kaliber. Alle instrumenter skal være sterile. Målet er en fuldstændig fjernelse af materialet og eventuelle små partikler, der er tilbage efter fjernelse af det primære fremmedlegeme. Stromaforstyrrelser vil imidlertid føre til ardannelse, og brede forstyrrelser bør begrænses, når det ikke er nødvendigt.
Alle fremmedlegemer, der indeholder jern, vil forårsage rustaflejring på den tilstødende cornea kort tid efter kontakt med øjenoverfladen. Mekanismen involverer sandsynligvis immunreaktionen på et jernholdigt fremmedlegeme i modsætning til simpel inokulation og diffusion og er ikke relateret til fremmedlegemets termiske status.2
Uanset den præcise fysiologiske oprindelse af corneale rustringe vil deres tilstedeværelse ofte fremkalde inflammation og forsinke helingen og resultere i lokaliseret stromal nekrose, i modsætning til de mange andre former for jernaflejringer, der forekommer i cornea, såsom Hudson-Stahli-linjer, Stocker-linjer og Fleicher-ringe. Disse bør generelt fjernes så grundigt som muligt, når de påtræffes.3,4 Ligesom ved fjernelse af selve fremmedlegemet kan fjernelse af rustringe foretages med flere forskellige redskaber, hvoraf de mest populære er en lille nål og en oftalmisk fræser. Kliniske undersøgelser viser en mere jævn og fuldstændig fjernelse af rusten med en fræser sammenlignet med manuel fjernelse med en nål, og det letter også en hurtigere heling; en dyremodel for fjernelse af rustringe viste dog en tendens til dybere ardannelse, når der blev anvendt en fræser.1,5 Igen, selv om fjernelse af corneal rust vil bidrage til at lette en hurtig heling, kan udbredt stromal anvendelse af fræseren føre til betydelig ardannelse. Fjernelse af alt rustmateriale over flere besøg, da mere perifert rustmateriale kan migrere overfladisk, kan være at foretrække, når ringen er stor og dyb, og noget materiale ikke er let at fjerne. I denne periode kan rust, der ikke hæmmer hornhindehelingen, blive siddende.6
Når fremmedlegemet og en eventuel rustring er fjernet, bør patienten behandles på samme måde som patienter med en hornhindeafskrabning. Der bør anvendes topisk antibiotika i alle tilfælde. Mens generiske oftalmiske antimikrobielle stoffer kan accepteres i tilfælde uden bekymrende historie, bør der i tilfælde med bekymrende historie ordineres en nyere generation af fluoroquinolon. I disse tilfælde foretrækker jeg generelt Vigamox (moxifloxacin 0,5 %, Alcon) på grund af dets mangel på konserveringsmiddel. Selv om klinikere bør være opmærksomme på risikoen for svampeinfektion og forlænge opfølgningsintervaller og det samlede opfølgningsforløb i forbindelse med fremmedlegemer med høj risiko, er behandling med et profylaktisk svampemiddel ikke berettiget i de fleste tilfælde.
Med hensyn til komfort kan cykloplegi være en hjælp, og begrænset dosering med topiske oftalmiske NSAID’er kan også reducere smerten, selv om disse dråber lejlighedsvis kan føre til problemer med hornhindeheling. En bandagekontaktlinse kan også anvendes indtil lukning af epitheldefekten. Der kan anvendes mere avanceret behandling med amnionvæv, men det er ikke nødvendigt i de fleste tilfælde. Kortikosteroid (alene eller som en kombination af antibiotisk topisk steroid) bør generelt ikke anvendes i tilfælde af organisk fremmedlegeme i hornhinden (selv ved traumatisk iritis), før epithelet er helet på grund af risikoen for at potensere alvorlig infektion. I tilfælde, hvor arvæv, der begrænser synet, er et problem, kan der anvendes amnionvæv, da det til en vis grad kan bidrage til at mindske risikoen for overfladisk arvæv. Opfølgning bør finde sted kort tid efter for at sikre en passende heling og give mulighed for fjernelse af en blød kontaktlinse med bandage, hvis den anvendes.
Post-trauma overvejelser
Følgende overvejelser om corneale fremmedlegemer bør også omfatte behandling af eventuelle følgesygdomme, der måtte opstå. For at muliggøre rettidig diagnosticering af komplikationer bør klinikere, ud over opfølgning en til to dage efter skaden, følge op ca. en uge senere, selv om disse anbefalinger kan variere fra sag til sag. Problemer, der opstår dage og måneder efter den oprindelige skade, kan være så banale som et dårligt helende øje eller så betydningsfulde som mikrobiel keratitis. Lejlighedsvis kan et fremmedlegeme og dets fjernelse efterlade et visuelt betydningsfuldt ar, som bør vurderes med hensyn til dets evne til at blive fjernet.
Fremmedlegeme fra plantefrø i hornhinden medfører øget risiko for mikrobiel svampekeratitis. Klik på billedet for at forstørre det.
Hvad kan gå galt?
Sommetider præsenterer patienter med fjernelse af fremmedlegeme sig ved opfølgningen med komplikationer, såsom:
Sår, der ikke heler. I næsten alle tilfælde heler epitheldefekter fra hornhindefremmedlegemer hurtigt og uden komplikationer, når fremmedlegemet og en eventuel rustring er blevet fjernet. Ikke-helende sår opstår mest typisk, når en corneal rustaflejring ikke fjernes tilstrækkeligt og resulterer i et område med nekrose. På dette tidspunkt vil en Alger-børste eller en lille nål ofte lettere kunne fjerne den tilbageværende hornhinderust i forhold til det første besøg. Eventuelt nekrotisk væv, som også hæmmer epitheliseringen, bør også debrideres. Hvis du ikke er sikker på, om du har at gøre med nekrotisk væv eller et infiltrat, som kan se ens ud (men som opfører sig ganske forskelligt, når det debrideres mekanisk – nekrotisk væv er generelt blødere og lettere at debridere end et infiltrat), vil det være hensigtsmæssigt at dyrke materialet på en færdigpakket vatpind. I tilfælde, hvor der ikke er nekrose eller tilbageværende hornhinderust, kan neurotrofi, eksponering eller alvorlig øjenoverfladesygdom være den skyldige, da hver af disse faktorer kan bremse helingen og bør vurderes og behandles omhyggeligt. Selv om de ikke er nødvendige i de fleste tilfælde af hornhindefremmedlegemer, er en suturløs amnionmembran i enhver ikke-helende hornhinde defekt en god mulighed for at fremskynde tingene. Fortsat antibiotikabehandling i effektive doser er nødvendig, så længe en epitheldefekt består.
Infektion. Ikke-kirurgisk traume af øjenoverfladen er den største risikofaktor for infektiøs keratitis i udviklingslandene og er også ansvarlig for en betydelig andel af tilfældene i USA. Svampeinfektion har en velkendt forbindelse med corneatraumer fra plantemateriale, men andre infektiøse ætiologier, såsom ikke-tuberkuløse mykobakterier, Nocardia og Acanthameoba, er alle vidt udbredt i miljøet og er forbundet med ydre traumer. Skader med fremmedlegemer fra mistænkelige kilder bør følges nøje i en længere periode og bør sandsynligvis behandles med stærkere antibiotika end skader fra renere materiale. Infiltrater, der udvikles fra steder med eksterne traumer, skal dyrkes og behandles aggressivt eller henvises til en specialist, da man i mange af disse tilfælde har med en atypisk organisme at gøre.
Rekursiv corneaerosion (RCE). Dette er en hyppigt forekommende klinisk entitet, der ofte er forbundet med traumer, i de fleste tilfælde en overfladisk laceration af hornhindeepitelet og Bowmans membran med en fingernegl. I betragtning af den fælles traumatiske ætiologi kan en skade med et fremmedlegeme på cornea synes at være en sandsynlig kilde til udvikling af RCE. I virkeligheden er det imidlertid sådan, at fremmedlegemer sjældent forårsager denne tilstand. Begrundelsen for denne forskel har at gøre med dybden af skaden og patofysiologien ved RCE. Enhver skade, der fjerner epitel, men som ikke påvirker Bowmans membran, vil heles uden hændelser. Enhver skade, der fjerner epitelet og uregelmæssigt ødelægger Bowmans membran, men som ikke ødelægger stromaet, har større chance for at føre til RCE, da de epiteliale forankringskomplekser er ødelagt i disse tilfælde. Enhver skade, der uregelmæssigt forstyrrer epitelet, Bowman-membranen og stromaet, har imidlertid en lav risiko for RCE på grund af den ardannelse, der er forbundet med aktivering af keratocytter (som forekommer i tilfælde af stromattraumer). Dette fører til en styrkelse af adhæsionen mellem epithel og stroma og en lav risiko for RCE. I de fleste tilfælde trænger corneale fremmedlegemer igennem til stromaet, så der er meget lille sammenhæng med RCE.
Et lille stykke tilbageholdt glas er til stede i det midterste stroma. Materialet er uden for synsaksen og inert, og kan derfor efterlades i fred.
Posttraumatiske ar
Skar opstår i alle tilfælde af stromal skade, og man må forvente en vis grad af det efter fjernelse af fremmedlegemer. I mange tilfælde af små fokale skader påvirker denne ardannelse ikke synet i nogen væsentlig grad, selv når synsaksen er involveret. I tilfælde af store, udbredte (som f.eks. ved glasskår) eller dybe skader på fremmedlegemer kan stromal ardannelse imidlertid være betydelig, og der kan opstå forstyrrelser i synet som følge heraf. I disse tilfælde kan man overveje kirurgiske muligheder. Ved enhver operation er det bedst at lade patienten vente mindst seks måneder efter skaden for at give øjet mulighed for at helbrede helt. Hvis synet eller keratometriske mål ændrer sig væsentligt i løbet af denne periode, bør patienten vente yderligere seks måneder; for enhver kirurgisk løsning er det vigtigt at have en relativt stabil hornhinde. Når hornhinden er stabiliseret, kan man overveje følgende kirurgiske muligheder: hornhindetransplantation, penetrerende keratoplastik (PK) eller dyb anterior lamellær keratoplastik (DALK) for dybe centrale hornhindear, eller fototerapeutisk keratektomi (PTK) for forreste stromale ardannelse.
Mens transplantation for et ar med et fremmedlegeme er ualmindeligt, anvendes PTK ofte i denne egenskab. PTK anvender excimerlaseren til at fjerne hornhindevæv og kan ganske effektivt behandle overfladisk uklarhed eller endog zoner med uregelmæssig hornhindeastigmatisme, begge hyppigt forekommende kilder til synstab som følge af hornhindear. I de fleste tilfælde vil operationscentret, ligesom ved traditionel PRK, ikke fjerne væv ud over et stromalbed på 300 µm til 350 µm, og arene skal derfor være anteriore. Da proceduren resulterer i fjernelse af hornhindevæv, opstår der desuden en udjævningseffekt, som reducerer nærsynethed eller øger oversynethed, en funktion, der kan være nyttig i nogle tilfælde og en ulempe i andre. Antihyperopibehandlinger kan anvendes, når denne forskydning ikke er ønskelig, men hyperopiske laserbehandlinger er ikke lige så præcise eller effektive på lang sigt som myopibehandlinger.
Det bør også bemærkes, at enhver excimer-anvendelse for uregelmæssig astigmatisme sekundært til et ar har mindre præcise resultater, og passende patientrådgivning om målet med proceduren (at reducere, men måske ikke fjerne uregelmæssigheden) er afgørende. Som en del af oparbejdningen for disse patienter kan en diagnostisk sfærocylinderoverrefraktion med rigid gaspermeabel (RGP) være nyttig for at bestemme omfanget af nedsat syn på grund af hornhindens uregelmæssighed (som RGP vil korrigere) eller uklarhed (som RGP ikke vil korrigere) og kan være med til at vejlede den kirurgiske beslutningstagning.
For dybe eller fuldtykkelsesar kan PK og DALK være muligheder, der bør overvejes. I betragtning af operationens omkostninger, den lange genoptræningstid, risikoen for komplikationer og det usikre refraktive slutpunkt bør PK og DALK forbeholdes visuelt betydningsfulde ar, som ikke kan korrigeres med en RGP.
I betragtning af den hyppighed, hvormed der forekommer corneale fremmedlegemsskader, er de fleste OD’er velbevandrede i deres håndtering, men hvis man ikke er vant til at udføre manuelle manipulationer på øjet eller ikke har behandlet et af disse tilfælde i tide, kan man overse nogle subtilere aspekter af deres pleje. Som ved håndtering af enhver akut øjenskade er det vigtigt at være opmærksom på både akutte overvejelser (materiale, dybde, grad af kompromittering af øjenvævet) og kroniske overvejelser (potentiale for ardannelse, infektion og dårlig heling), før behandlingen påbegyndes, for at sikre de bedste resultater og passende patientforventninger.
Dr. Bronner er behandlende optometrist ved Pacific Cataract Laser Institute i Kennewick, Wash.
1. Bowes Hamill M. Mekanisk skade. In: Krachmer JH, Mannis MJ, Holland EJ. eds. Cornea. 2nd ed. St. Louis: Mosby;2004:749-76.
2. Dilly N. Hvad er en rustring. Cornea. 2012;31:1355-7
3. Jauamanne DGR, Bell RWD. Ikke-penetrerende hornhindefremmedlegemsskader: faktorer, der påvirker forsinkelsen i patienternes rehabilitering. Journal of Accident and Emergency Medicine. 1994;11;11:195-7.
4. Brown N, Clemett R, Grey R. Corneal rustfjernelse ved hjælp af elektrisk boremaskine. Br J Ophthalmol. 1975;59: 586-9.
5. Sigurdsson H, Hanna I, Lockwood AJ, Longstaff S. Removal of Rust Rings, Comparing Electric Drill and Hypodermic Needle (Fjernelse af rustringe ved sammenligning af elektrisk boremaskine og injektionsnål). Eye. 1987;1:430-2.
6. Liston RL, Olson RJ, Mamalis N. A comparison of rust-ring removal methods in a rabbit model: small-gauge hypodermic needle versus electric drill. Annals of Ophthalmology. 1991;23;23:24-7.
7. Rapuano C, Luchs JI, Kim T. Anterior Segment Trauma. In: Anterior Segment; The Requisites in Ophthalmology. Mosby;2000:115-118.