Incremental Cost-Effectiveness Ratio

DEFINERING AF INCREMENTAL COST-EFFECTIVENESS RATIO

For mange klinikere kan omkostningseffektivitetsanalyse virke en smule uoverskuelig; det er dog blot et forhold, der afspejler mængden af ressourcer, der er nødvendige for at ændre en patients resultat. Med andre ord bruges det til at afspejle intensiteten af behandlingen i forhold til et givet opnået resultat. Formålet med en omkostningseffektivitetsanalyse er at afspejle eller spejle den kliniske beslutningstagning, hvor lægerne træffer valg på grundlag af informationsindholdet og generelt procedurens invasive karakter (dvs. et surrogat for omkostningerne). Et omkostningseffektivitetsforhold (ICER) udtrykkes oftest i omkostninger pr. sparet leveår eller, hvis det justeres efter patientens funktionelle gevinst, i en modifikation som omkostninger pr. sparet kvalitetsjusteret leveår. For ICER’er er omkostninger pr. sparet leveår hurtigt ved at blive en almindelig målestok for sammenligninger med andre medicinske indgreb. Et kompendium af ICER-data kan samles i form af en ligatabel til sammenligning med andre medicinske og ikke-medicinske procedurer, terapier osv.32-57 Sådanne sammenligninger kan være mere relevante for den sundhedspolitiske analytiker, men for klinikeren forstås forbindelsen til en ICER for en given diagnostisk test bedst ved en kombination af faktorer, der integrerer nøjagtighed og den deraf følgende behandlingseffektivitet og behandlingsintensitet og -tidspunkt. Det vil sige, at en diagnostisk test, der er effektiv til at identificere patienter, hvis efterfølgende risiko kan ændres ved aggressiv terapeutisk intervention, vil resultere i en modvilje mod mere kostbar pleje i slutfasen og dermed resultere i omkostningseffektiv pleje for lignende patienter.

De teoretiske tilgange til værdiforøgelse og forbedret omkostningseffektivitet med ikke-invasiv testning er anført i tabel 24-2. Tests, der er ineffektive, resulterer i overflødig testning med stigende omkostningsineffektiv pleje. Kort sagt har diagnostiske test, der har høje rater af falsk-negative og falsk-positive testresultater, et overdrevent omkostningssvind og resulterer i ICER’er, der ikke er økonomisk attraktive for vores samfunds sundhed og velfærd. En høj andel af falsk-positive testresultater fører til øget brug af unødvendige koronarangiografier, og en høj andel af falsk-negative testresultater fører til en højere andel af akutte koronarsyndromer hos patienter med oprindeligt negative resultater. Denne ineffektivitet fører til patientbehandling, der ikke forbedrer resultatet og er omkostningsmæssigt ineffektiv.

En inkrementel eller marginal cost-effectiveness ratio omfatter en sammenligning af forskellene i omkostninger og effektivitet for mere end én billeddiagnostisk modalitet. Som tidligere nævnt omfatter en ICER beregningen af forskellene i de indledende og efterfølgende omkostninger samt forskelle i resultaterne på kort og/eller lang sigt (dvs. forventet levetid). Baseret på tidligt arbejde med evaluering af programmer for nyredialyse er tærsklen for økonomisk effektivitet fastsat til mindre end 50 000 USD pr. reddet leveår (LYS), og mange lande har fastsat tærskler så lave som mindre end 20 000 USD pr. LYS.7,32-57 Det ser ud til, at standarderne for en ICER er mere passende udformet til evaluering af terapeutiske regimer og i nogle tilfælde screeningsprogrammer.7

For SPECT-billeddannelse er et mål for en ICER, om testen tilfører værdi i form af enten lavere omkostninger eller forbedret effektivitet i behandlingen af patienterne. Denne økonomiske fordel opnås oftere, når man forestiller sig en patientbehandling, der ikke omfatter testning. Det vil sige, at hvis en patient ikke sendes til en diagnostisk procedure og ikke behandles, vil patienten få en mere fremskreden, hvis ikke ustabil sygdom, hvilket vil medføre betydeligt højere omkostninger til behandling. En sammenligning med strategier for tidlig påvisning og intervention resulterer således i en ICER, som er økonomisk attraktiv. Udgangspunktet for denne sammenligning er, at SPECT-billeddannelse vil opveje den morbiditet og måske for tidlig dødelighed, der er forbundet med en efterfølgende præsentation med mere fremskreden koronarsygdom. Den ultimative standard for værdien af en test er, at de efterfølgende behandlinger (der iværksættes på grundlag af SPECT-afvigelser) resulterer i en forbedring af den forventede levetid samt en højere livskvalitet og, for samfundet, en forbedret produktivitet. Selv om man kan forestille sig en gunstig ICER, når SPECT sammenlignes med ingen test, opstår den virkelige udfordring, når man sammenligner SPECT med sammenlignelige modaliteter som f.eks. stressekokardiografi. Det vil sige, at de fleste modaliteter vil være gunstige, når de sammenlignes med “at gøre ingenting”, men de virkelige vanskeligheder med at styre sundhedspolitikken ligger i den iterative sammenligning af SPECT sammenlignet med andre almindeligt anvendte diagnostiske procedurer; en gennemgang af den tilgængelige sammenlignende dokumentation vil blive diskuteret senere.

For klinikere har tidligere diskussioner om risikostratificering særlig relevans og er de kritiske punkter for at påvirke omkostningseffektiv behandling af patienter. Det vil sige, at når en test risikostratificerer, er det også et mål for intensiteten af de ressourcer, der er nødvendige for at håndtere en given risikokohorte, og det giver indsigt i de forventede omkostninger ved pleje. Der er en direkte proportional sammenhæng mellem risiko og omkostninger. Hver hændelse, der estimeres i de mange offentliggjorte rapporter, bør sidestilles med en given “high ticket”-post i forbruget af sundhedsressourcer (et myokardieinfarkt koster i gennemsnit 14 000 USD; indlæggelse for brystsmerter ≅ 6 000 USD, for blot at nævne nogle få). I kapitel 15 og 16 er der en gennemgang af den store mængde evidens om risikostratificering med SPECT-billeddannelsesresultater. Dette kompendium af data viser, at gated myokardieperfusionsafbildning er meget præcis til at vurdere større negative hjertebegivenheder, herunder hjertedød og ikke-dødelig myokardieinfarkt. Denne nøjagtighed resulterer i omkostningseffektiv behandling ved at strømline behovet for yderligere testning, hvilket resulterer i en mere effektiv behandling. I en nyere gennemgang af litteraturen foretaget af Underwood og kolleger16 er andelen af falsk-negative testresultater minimal på ca. 12 %, mens andelen af falsk-positive resultater er ca. 26 %. Modstandere af SPECT-billeddannelse har været kritiske over for denne højere frekvens af falsk-positive resultater (dvs. nedsat specificitet). Man bør huske, at der vil blive observeret flowbegrænsninger ved subkritiske læsioner, og derfor vil beregningen af diagnostisk specificitet ved hjælp af en tærskelværdi for obstruktive læsioner på 70 % eller derover være mindre værdifuld end forståelsen af den efterfølgende prognose i forbindelse med en given testanormalitet. I mange tilfælde er den diagnostiske nøjagtighed derfor ikke nyttig til at forstå den kliniske eller omkostningseffektive effekt af en procedure. Risikostratificering har imidlertid en enorm værdi i den daglige laboratoriepraksis, hvor langt størstedelen af de patienter, der gennemgår SPECT-billeddannelse, vil få normale perfusions- og funktionsresultater og dermed modtage “billig” behandling efter testen. Det vil sige, at behovet for yderligere testning i forbindelse med normal gated SPECT-billeddannelse er minimalt, og denne information bør være vigtig for både store sundhedsvæsenets betalere og systemer.