Hypertensiv retinopati

af Neelakshi Bhagat, MD, FACS den 23. februar 2021.

Introduktion

Hypertension kan føre til flere skadelige virkninger på øjet. Hypertension kan forårsage retinopati, optisk neuropati og choroidopati. Denne artikel fokuserer primært på hypertensiv retinopati, som er den mest almindelige okulære præsentation.

Sygdom

De arteriosklerotiske forandringer ved hypertensiv retinopati skyldes kronisk forhøjet blodtryk. American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) foreslog følgende definitioner for forhøjet blodtryk i 2017.

Hypertensiv retinopati omfatter to sygdomsprocesser. De akutte virkninger af systemisk arteriel hypertension er et resultat af vasospasme for at autoregulere perfusionen. De kroniske virkninger af hypertension skyldes arteriosklerose og prædisponerer patienterne for synstab som følge af vaskulære okklusioner eller makroaneurismer.

Epidemiologi

I USA har 33 % af de voksne hypertension, og kun 52 % har et kontrolleret blodtryk. Hypertensiv retinopati varierer fra 2-17% hos ikke-diabetiske patienter, men prævalensen efter demografiske grupper. Hypertensiv retinopati er mere almindelig hos afroamerikanere og kinesisk afstamning. Desuden stiger forekomsten af blodtryk med alderen. Mænd er mere ramt end kvinder i aldersgrupper under 45 år, og kvinder er mere ramt i aldersgrupper over 65 år.

Etiologi

De arteriosklerotiske forandringer ved hypertensiv retinopati skyldes kronisk forhøjet blodtryk, defineret som systolisk større end 140 mmHg og diastolisk større end 90 mmHg. Hypertension er normalt essentiel og ikke sekundær til en anden sygdomsproces. Essentiel hypertension er en polygen sygdom med flere modificerbare miljøfaktorer, der bidrager til sygdommen. Sekundær hypertension kan imidlertid udvikles i forbindelse med feokromocytom, primær hyperaldosteronisme, Cushings syndrom, nyreparenkym-sygdom, nyrekar-sygdom, coarctation af aorta, obstruktiv søvnapnø, hyperparathyroidisme og hyperthyreoidisme. Mange unge patienter med sekundær hypertension kan faktisk henvende sig til en øjenlæge med bilateralt synstab på grund af serøs makulaafløsning, bilateralt optisk diskusødem og eksudativ nethindeløsning. Desuden har man fundet, at genetiske faktorer er forbundet med en højere risiko for hypertensiv retinopati.

Risikofaktorer

Risikofaktorer for essentiel hypertension omfatter saltrig kost, fedme, tobaksforbrug, alkohol, familiehistorie, stress og etnisk baggrund. Den største risiko for arteriosklerotisk hypertensiv retinopati er varigheden af forhøjet blodtryk. Den største risikofaktor for malign hypertension er den mængde blodtryksforhøjelse over det normale niveau.

Patofysiologi

Hypertensiv retinopati gennemgår en vasokonstriktiv, sklerotisk og eksudativ fase . I den vasokonstriktive fase forårsager autoreguleringsmekanismer på grund af det forhøjede luminale tryk en forsnævring af de retinale arteriole og vasospasmer for at reducere flowet. I den sklerotiske fase undergår lagene i den endoteliale væg ændringer såsom intimal fortykkelse, der yderligere forværrer arteriolær forsnævring, AV-krydsningsændringer og sølv- og kobberledninger. I den eksudative fase sker der en forstyrrelse af blod-hjernebarrieren og udsivning af plasma og blod, hvilket forårsager retinale blødninger, hårde eksudater og iskæmi i nethinden.

Retinale blødninger (figur 1-3) opstår, når nekrotiske kar bløder ind i enten nervefiberlaget (flammeformet blødning) eller den indre nethinde (prikblodblødning). Bomuldspletter (figur 1 & 3) skyldes iskæmi i nervefiberlaget som følge af fibrinøs nekrose og luminal forsnævring. Iskæmi i nervefibrene fører til nedsat axoplasmatisk flow, nervesvulst og i sidste ende fluffy opacificering. Eksudater (figur 2) opstår senere i sygdomsforløbet omkring områder med blødning som følge af lipidophobning. Malign hypertension kan forårsage papilledema (figur 3) er et resultat af både lækage og iskæmi af arterioler, der forsyner den optiske disk, og som undergår fibrinøs nekrose. Iskæmi forårsager optisk nervesvulst og slørede diskusgrænser, mens lækage forårsager blødning og diskusødem.

Primær forebyggelse

Rutinemæssig blodtryksovervågning og -behandling vil forhindre, at hypertensiv retinopati udvikler sig.

Diagnose

Hypertensiv retinopati diagnosticeres på baggrund af dens kliniske udseende ved dilateret fundoskopisk undersøgelse og samtidig hypertension.

Historie

Historien bør fokusere på hypertensionssygdomshistorien, symptomer på hypertension og historien om dens komplikationer. For at vurdere hypertensionssygdommens sværhedsgrad bør patienterne spørges om sværhedsgraden og varigheden af hypertension og om den medicin, de har taget, samt om compliance. Symptomer på hypertension, der skal spørges om, omfatter hovedpine, øjensmerter, nedsat synsstyrke, fokale neurologiske underskud, brystsmerter, åndenød, dyspnø ved anstrengelse, paroxysmal natlig dyspnø, ortopnø og palpitationer. Patienterne bør spørges om komplikationer til hypertension, herunder historie med slagtilfælde eller forbigående iskæmisk anfald, historie med koronar eller perifer vaskulær sygdom og historie med hjertesvigt. Mange patienter kan være asymptomatiske.

Fysisk undersøgelse

Figur 1. Kobbertråd, arteriovenøse nikking og sølvtråd set hos en patient med hypertensiv retinopati. © 2019 American Academy of Ophthalmology

Den fysiske undersøgelse af en patient med hypertension omfatter vitale tegn, kardiovaskulær undersøgelse, pulmonal undersøgelse, neurologisk undersøgelse og dilateret fundoskopi. Vitalparametre bør naturligvis fokusere på blodtrykket. Nøgleelementer i den kardiovaskulære undersøgelse omfatter hjertelyd (gallop eller murren), carotis- eller nyreblodsprængninger og perifere pulser. Ved en lungeundersøgelse kan der identificeres tegn på hjertesvigt, hvis der er rales. Tegn på cerebral iskæmi kan påvises ved en god neurologisk undersøgelse. Endelig er det nødvendigt at foretage en dilateret fundusundersøgelse for at kunne stadieinddele hypertensiv retinopati.

Tegn

Tegnene på malign hypertensiv retinopati omfatter forsnævrede og snoede arterioler, retinal blødning (Figur 1-3), hårde eksudater (Figur 2), vatpletter (Figur 1 & 3), nethindeløsning og papilledem (Figur 3). Tegnene på kronisk arteriel hypertension i nethinden omfatter udvidelse af arteriole-refleksen, arteriovenøse krydsningstegn og kobber- (Figur 1 & 3) eller sølvtrådsarterioler (kobber- eller sølvfarvet arteriole-lysrefleks). Hypertension forårsager choroidopati. Dårlig perfusion af choriocapillaris forårsager Elschnig-pletter, der er defineret som hyperpigmenterede pletter i choroid omgivet af en ring af hypopigmentering, eller Siegrist-striber, der er defineret som lineære hyperpigmenterede læsioner over choroidale arterier. Hypertensiv choroidopati kan forårsage en fokal pigmentepithelafløsning, hvilket fører til eksudativ nethindeløsning. Hypertension kan føre til optisk neuropati (figur 3). Tegnene på optisk neuropati omfatter flammeformede blødninger ved diskusranden, slørede diskusrander, overbelastede retinale vener, papilledem og sekundære makulære exudater. Hårde exudater kan aflejre sig i macula og forårsage en makulær stjerne.

Figur 2. Hypertensiv retinopati af grad 3-4. En 56-årig patient præsenterede sig med akut indsættende synstab. Fundusundersøgelsen afslørede hypertensive retinopatiforandringer af grad 3-4, herunder arterio-venøse krydsningsforandringer, makulær stjerne og vatpinde. © 2019 American Academy of Ophthalmology

Symptomer

Akut malign hypertension vil medføre, at patienter klager over øjensmerter, hovedpine eller nedsat synsstyrke. Kroniske arteriosklerotiske forandringer fra hypertension vil ikke alene forårsage nogen symptomer. Komplikationerne af arteriosklerotiske hypertensive forandringer vil imidlertid få patienterne til at præsentere de typiske symptomer på karforkalkninger eller makroaneurismer.

Klinisk diagnose

Tegnene på malign hypertension er godt sammenfattet af den modificerede Scheie-klassifikation af hypertensiv retinopati:

• Grad 0: Ingen ændringer
• Grad 1: Knap påviselig arteriel forsnævring
• Grad 2: Åbenlys arteriel forsnævring med fokale uregelmæssigheder (Figur 1)
• Grad 3: Grad 2 plus retinale blødninger, eksudater, vatpletter eller nethindesødem (Figur 3)
• Grad 4: Grad 3 plus papilledema (Figur 4)

Tegnene på kronisk arteriosklerotisk hypertension er også sammenfattet ved Scheie-klassifikationen.

• Stadie 1: Udvidelse af arteriole reflex
• Stadie 2: Arteriovenøst krydsningstegn (Figur 3)
• Stadie 3: Kobbertrådsarterier (kobberfarvet arteriole lysrefleks)
• Stadie 4: Sølvtrådsarterier (sølvfarvet arteriole lysrefleks)
• Stadie 4: Sølvtrådsarterier (sølvfarvet arteriole lysrefleks).

Et andet klassifikationsskema er Keith-Wagner-Barker-klassifikationen.

• Gruppe 1: Let forsnævring af retinale arterioler
• Gruppe 2: Gruppe 1 + fokal forsnævring af retinale arterioler + AV-nikking
• Gruppe 3: Gruppe 2 + flammeformede blødninger + vatpletter + hårde eksudater
• Gruppe 4: Gruppe 3 + optic disc swelling

Af særlig interesse er klassificeringen af hypertensiv retinopati af Wong og Mitchell, hvor de forværrede grader af retinopati var stærkere forbundet med systemiske problemer. Klassifikationen er som følger:

• Ingen: ingen påviselige tegn
• Mild: generaliseret arteriolær forsnævring, fokal arteriolær forsnævring, arteriovenøs nikking, opacitet (“kobbertråd”) af arteriolær væg eller en kombination af disse tegn
• Moderat: Blødning (plet-, punkt- eller flammeformet), mikroaneurisme, vatplet, hårdt eksudat eller en kombination af disse tegn
• Malignt: tegn på moderat retinopati plus hævelse af synsskiven

Figur 3. Almindelige hypertensive nethindeforandringer er flammeformede blødninger i de overfladiske lag af nethinden og vatpletter forårsaget af okklusion af de prækapillære arterioler med iskæmisk infarkt i den indre nethinde. Langvarig hypertension kan medføre arteriolære sklerotiske karforandringer, som f.eks. kobber- eller sølvtråd i arteriolerne, som vist med de to pile til højre, eller arteriorvenøs nikking. Et andet tegn på kronisk hypertension er lipidexudater som følge af unormal vaskulær permeabilitet, som vist med pilen til venstre. Mere ildevarslende på dette foto er hævelse af synsskiven, som her ses ved udviskning af de temporale skivegrænser. Dette er kendetegnende for malign hypertension, som medfører en dårlig prognose for patientens helbred, hvis den ikke behandles. BP skal kontrolleres akut for at mindske risikoen for udvikling af hjerte- og nyresvigt og hypertensiv encephalopati samt slagtilfælde og permanent synstab.

Diagnostiske procedurer

Fluoresceinangiografi (FA) under akut malign hypertension vil påvise retinal kapillær nonperfusion, mikroaneurysmedannelse og et dendritisk mønster af choroidal fyldning i den tidlige fase. I den sene fase ses diffus udsivning. Indocyaningrøn angiografi under malign hypertension vil vise et møl ædt udseende af choriocapillaris. Fluorescein-angiografi kan påvise hypertensiv choroidopati. FA vil vise fokal choroidal hypoperfusion i de tidlige faser og subretinal lækage i de senere faser.
Differentialdiagnose

Differentialdiagnosen for hypertensiv retinopati med diffus retinal blødning, vatpletter og hårde eksudater omfatter især diabetisk retinopati. Diabetisk retinopati kan adskilles fra hypertensiv retinopati ved evaluering for de enkelte systemiske sygdomme. Andre tilstande med diffus retinal blødning, der kan ligne hypertensiv retinopati, omfatter strålingsretinopati, anæmi og andre bloddyskrasier, okulært iskæmisk syndrom og retinal venusokklusion. Tilstande med optisk diskusødem omfatter også diabetisk papillopati, anterior iskæmisk optikusneuropati og neuroretinitis.

Behandling

Behandlingen af hypertensiv retinopati er primært fokuseret på at reducere blodtrykket. Det er vigtigt at samarbejde med patientens primære læge for at sikre rettidig evaluering og behandling for at reducere okulære og systemiske skader.

Generel behandling

Behandlingen af moderat til svær hypertensiv retinopati går ud på at reducere det gennemsnitlige arterielle tryk med 10-15 % i den første time. Det skal bemærkes, at blodtrykket bør sænkes på en kontrolleret måde og med højst 25 % i forhold til baseline ved udgangen af den første behandlingsdag for at forhindre yderligere iskæmisk skade på målslutorganer. Den indledende behandling kræver ofte parenterale antihypertensive midler, hvorefter der overgås til orale midler. Målet for det systoliske blodtryk er < 130 mmHG og det diastoliske tryk er < 80 mmHg i løbet af de næste 2-3 måneder.

Medicinsk behandling

Lægemidler, der almindeligvis anvendes i ambulant regi til at reducere blodtrykket, omfatter angiotensin-konverterende enzymhæmmere, calciumkanalblokkere og diuretika. Andre mindre almindeligt anvendte lægemidler omfatter α-adrenerge blokkere, direkte vasodilatatorer og centrale α2-adrenerge agonister. Patienten bør følges tæt af sin primære læge med henblik på behandling af hypertension. Hvis patienten er i hypertensiv krise, bør han henvises til en skadestue med henblik på akut behandling af blodtrykket.

Studier har undersøgt intravitreal anti-vaskulær endothelial vækstfaktor til akut hypertensiv retinopati og viste en reduktion af makulaødem og nethindesblødning. Brugen af disse midler er dog ikke blevet bevist eller accepteret.

Medicinsk opfølgning

Følgningen afhænger af graden af hypertension og resistens over for medicinering. Tæt kontakt er vigtig mellem øjenlægen og den primære læge med henblik på en konsekvent opfølgning, der er individuelt tilpasset den enkelte patient.

Kirurgi

Der findes ingen kirurgisk behandling af essentiel hypertension eller dens okulære komplikationer. I tilfælde af sekundær hypertension kan kirurgisk behandling være effektiv, afhængigt af ætiologien.

Komplikationer

Hypertension prædisponerer patienterne for mange andre retinale vaskulære sygdomme, herunder central eller grenretinal arterieokklusion, central eller grenretinal veneokklusion og retinale arterielle makroaneurysmer. Iskæmi som følge af vaskulære okklusioner kan forårsage neovaskularisering, glaslegemeblødning, dannelse af epiretinal membran og traktionel nethindeløsning. Hypertension fører også til en mere avanceret udvikling af diabetisk retinopati. Hypertensiv optikusneuropati kan forårsage kronisk papilledema, hvilket fører til atrofi af synsnerven og alvorligt tab af synsstyrke og kan også være en risikofaktor for glaukom. For nylig er der blevet opfundet et begreb ‘proliferativ hypertensiv retinopati’,

Prognose

Patienter med svær hypertensiv retinopati og arteriosklerotiske forandringer har øget risiko for koronarsygdom, perifer vaskulær sygdom og slagtilfælde. Mortaliteten hos patienter med ubehandlet malign hypertension var 50 % i løbet af 2 måneder og 90 % i løbet af 1 år. Da arteriosklerotiske forandringer i nethinden ikke går tilbage, har disse patienter fortsat en øget risiko for arterie- og veneokklusioner i nethinden og for nethindens makroaneurismer. De fleste retinale forandringer som følge af malign hypertension forbedres, når blodtrykket er kontrolleret, men AV-forandringer og arteriolær forsnævring vil forblive. Skader på synsnerven og macula kan imidlertid forårsage langsigtet nedsættelse af synsstyrken.

Supplerende ressourcer

1. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detektion, evaluering og behandling af forhøjet blodtryk hos voksne: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines.
2. 2.0 2.1 2.1 2.2 2.2 2.3 2.4 2.4 2.5 Lang, G.K. Ophthalmology: A Pocket Textbook Atlas (Thieme, Stuttgart, 2007).
3. 3.0 3.1 3.1 3.2 3.3 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 AAO. in Basic and Clinical Sciences Course (Lifelong Education for the Ophthalmologist, San Fransisco, CA, 2006).
4. 4.0 4.1 4.2 Harjasouliha A, Raiji V, Gonzalez J, Review of hypertensive retinopathy. Dis Mon. 2017 Mar;63(3):63-69.
5. T. Nwankwo, S.S. Yoon, V. Burt, Q. Gu Hypertension among adults in the United States: National Health and Nutrition Examination Survey, 2011-2012 NCHS Data Brief, 133 (2013), pp. 1-8
6. 6.0 6.1 6.2 Katakam, R., Brukamp, K. &amp;amp; Townsend, R.R. 2008. Hvad er den korrekte udredning af en patient med hypertension? Cleve Clin J Med 75: 663-72.
7. Pontremoli R, Sofia A, Tirotta A, et al. Deletionspolymorfismen i det angiotensin I-konverterende enzymgen er forbundet med skader på målorganer ved essentiel hypertension. J. Am. Soc. Nephrol. 1996 Dec;7(12):2550-8.
8. Modi P, Arsiwalla T. Hypertensiv retinopati. StatPearls . Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020-.2020 Jan 8.
9. Garner, A. &amp; Ashton, N. 1979. Patogenese af hypertensiv retinopati: en gennemgang. J R Soc Med 72: 362-5.
10. 10.0 10.1 Keith NM, Wagener HP, Barker NW. Nogle forskellige typer af essentiel hypertension: deres forløb og prognose. Am. J. Med. Sci. 1974 Dec;268(6):336-45.
11. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra032865
12. Elliott W, Varon J. Moderat til svær hypertensiv retinopati og hypertensiv encephalopati hos voksne. UpToDate. 21. januar. 2020
13. StryjewskiTP, Papakostas TD, Vavvas D. Proliferativ hypertensiv retinopati. JAMAOphthalmol 2016;:1. doi:10.1001/jamaophthalmol.2015.5583

1. Grosso, A., Veglio, F., Porta, M., Grignolo, F.M. & Wong, T.Y. 2005. Hypertensiv retinopati genovervejet: nogle svar, flere spørgsmål. Br J Ophthalmol 89: 1646-54.