Hvordan man håndterer betablokkertoksicitet på skadestuen

• Sinus bradykardi med en frekvens på ca. 45/min, forlænget PR-interval på 240 ms, der indikerer AV-blok af første grad

• Betablokker-toksicitet
• Kalciumkanalblokker-toksicitet
• Inferior MI
• Lymesygdom
• Hypothyroidisme
• Hyperkaliæmi

Beta-adrenerge receptorer letter calciumindgangen i kardiale myocytter ved at aktivere cyklisk AMP, som derefter letter åbningen af L-type calciumkanaler. Calcium er afgørende for hjertets kontraktilitet, generering af aktionspotentiale og forskellige andre cellulære processer.

Betablokkere virker ved at hæmme åbningen af L-type calciumkanaler. Calciumkanalblokkere (CCB’er) virker på samme måde, idet de holder kanalen i lukket tilstand og resulterer i et lignende klinisk billede.

Betablokkere har både kronotropisk (hjertefrekvens) og inotropisk (kontraktilitet) virkning. I store eller for store doser resulterer dette i de klassiske fund af bradykardi og hypotension, konduktionsanomalier og kan endda føre til kardiogent shock. 1) Desuden påvirker ikke-selektive betablokkere, som propranolol og sotalol, også B2-receptorer, hvilket kan resultere i bronkospasme, nedsat glukoneogenese/glykogenolyse og øget lipolyse, hvilket kan føre til hypoglykæmi. Mens B1-selektive midler som metoprolol har tendens til ikke at have disse B2-effekter ved terapeutiske doser, mister de deres selektivitet i for høje doser, hvilket resulterer i virkninger, der ligner ikke-selektive midler. 2)

Givet en tilstand af kardiovaskulær kompromittering og hypoperfusion af slutorganer er mental statusændring også almindelig og kan omfatte delirium, træthed eller koma. Rapporter har også omfattet kramper, specifikt på grund af propranolol.(2)

Både betablokkere og CCB’er giver et meget ens klinisk billede. Kalciumkanalblokker-toksicitet kan også resultere i hypotension, bradykardi, konduktionsanomalier, mental statusændring og kardiogent shock. En væsentlig forskel er dog, at betablokkere generelt disponerer for hypoglykæmi, mens CCB’er generelt disponerer for hyperglykæmi. Calciumkanalblokkere hæmmer den calciummedierede insulinfrigivelse fra pancreatiske beta-øselceller. I perioder med stress er myocytterne i højere grad afhængige af kulhydratmetabolismen, og selv om glukoseproduktionen kan øges, er der måske ikke tilstrækkeligt insulin til at udnytte den producerede glukose. Dette kan resultere i hyperglykæmi, acidose og insulinmangel i en tilstand, der ligner DKA. 2)

For flere oplysninger om CCB-toksicitet kan du læse dette case-baserede indlæg om forgiftning med calciumkanalantagonister: Hypotension og bradykardi hos den forgiftede patient: Calciumkanalantagonister

• Den indledende genoplivning bør fokusere på dine ABC’er. Patienterne kan præsentere sig med alvorligt deprimeret mental status og kan have behov for intubation for at beskytte luftvejene.
• 1-2 L væskebolus og atropin er passende indledende genoplivningsforanstaltninger, men kan ofte mislykkes. Patienterne er ofte euvolemiske, og chok skyldes normalt direkte hjertetoksicitet. Yderligere foranstaltninger bør derfor fokusere på at forbedre bradykardi og myokardkontraktilitet. 3)
• Toksicitet med betablokkere såsom propranolol eller labetalol kan resultere i natriumkanalantagonisme, hvilket resulterer i QRS-udvidelse på EKG. Overvej natriumbicarbonat, 1-2 mEq/kg bolus for QRS>120 ms.(1,3)
• Det er vigtigt med tidlig kontakt med dit giftkontrolcenter.

• GI-dekontaminering bør overvejes hos alle patienter, der præsenteres inden for 1-2 timer efter indtagelse, så længe de er klinisk stabile og beskytter deres luftveje.
• I betablokkere med formationer med langvarig frigivelse kan forekomsten af toksicitet være mere end 12 timer efter indtagelse. Derfor kan GI-dekontaminering være gavnlig selv efter det indledende 1-2 timers vindue.(1)
• En enkelt dosis aktivt kul kan gives for præparater med øjeblikkelig frigivelse inden for 1-2 timer efter indtagelse, og hel tarmskylning kan overvejes for præparater med langvarig frigivelse før symptomdebut. Når bradykardi og hypotension indtræder, kan der opstå nedsat GI-funktion og ileus, og hel tarmskylning bør undgås. 3)

• Glucagon
  • Det har både positive kronotrope og inotrope virkninger på hjertet og giver mulighed for produktion af cAMP, der er nødvendig i tilstedeværelse af betablokade
  • Initialdosis er på 50-150 mikrogram/kg, ca. 3-10 mg hos en person på 70 kg. Virkningerne i hjertefrekvens og blodtryk kan ses inden for få minutter, men kan kræve gentagne bolusser. Der er ikke fastsat nogen maksimal dosis, og der kan startes et drop baseret på den effektive bolus, da virkningen ganske vist er hurtig, men også kortvarig. 1)
  • Nausea og opkastninger er almindelige og dosisrelaterede. Antiemetika bør administreres samtidig, især for at forhindre aspiration. Forbigående hyperglykæmi kan også forekomme og kræver sjældent intervention.

• Kalcium
  • Kan anvendes ved både betablokker- og CCB-toksicitet, men evidensen (om end begrænset) er mere betydelig for anvendelse ved CCB-toksicitet.(1)
  • Kan gives som calciumgluconat eller calciumchlorid, men calciumchlorid indeholder flere mEq calcium pr. dosis.
  • Store doser calcium er nødvendige for at virkningen indtræder
  • Initial dosering kan være 0,6 mL/kg bolus af 10% calciumgluconat eller 0.2 mL/kg af 10 % calciumchlorid.(1)
  • Hvis der ses en effekt på BP, kan der startes et drop med 0,6-1,5 mL/kg/time calciumgluconat eller 0,2-0,5 mL/kg/time calciumchlorid.
  • Målet med serumioniseret calcium er to gange det normale niveau.

• Høj dosis insulin
  • Mens den nøjagtige mekanisme for insulinets virkning ved betablokkertoksicitet ikke er klar, ved vi, at insulin giver metabolisk støtte til hjertet i en tilstand af kulhydratmetabolisme under stress/toksicitet. Det tilfører metabolisk substrat til hjertets celler og forbedrer funktionen uden at øge hjertearbejdet. Dette står i modsætning til glukagon, calcium eller epinephrin, som forbedrer kontraktiliteten, men også øger fedtsyremetabolismen og øger hjertearbejdet. 1)
  • Selv om der ikke findes randomiserede, kontrollerede forsøg, rapporteres der i flere tilfælde om betydelige forbedringer af hjertefrekvens og blodtryk med højdosis insulin efter enkelt- og flerdosisindtag af betablokkere og CCB’er.(4,5,6)
  • En initial bolus på 1 U/kg kan gives sammen med 25 g dextrose (ikke nødvendigt, hvis blodsukkeret er større end 400 mg/dL)
  • Et insulindryp bør derefter startes ved 0.5 U/kg/time med en dextroseinfusion på 0,5 g/kg/time med euglykæmi som mål, defineret som et blodsukker på 100-250 mg/dl; hyppig glukoseovervågning på sengekanten er nødvendig.
  • Brug en central linje til dextroseadministration for at give mere koncentrerede opløsninger og undgå væskeoverbelastning.
  • Overvåg kalium

• Katecholaminer
  • Der findes ikke én dokumenteret betaadrenerge agonist, der er bedre end andre, og alle er blevet anvendt ved overdosering af betablokkere.
  • Men i betragtning af farmakologien kunne noradrenalin og adrenalin dog betragtes som førstevalg, da de har både alfa- og beta-agonistiske egenskaber og kan forbedre kontraktiliteten såvel som den perifere vaskulære modstand.(1)

• Intralipidemulsionsterapi
  • I teorien kan intravaskulære lipider fange frie plasmamedicinstoffer, hvilket resulterer i lavere plasmakoncentration af lægemidler.
  • I nogle tilfælde er der rapporteret om et positivt respons inden for en time efter administration,(6,7) og behandlingen kan overvejes som et supplement, når hypotension ikke reagerer på andre behandlinger.(3)
  • Initial dosering kan være en loading dosis på 1,5 mL/kg af 20% lipidemulsion, efterfulgt af et 0,25-0,5 mL/kg/min-drop.

• Hemodialyse
  • De fleste betablokkere er lipofile, stærkt proteinbundne, gennemgår hovedsageligt hepatisk metabolisme og vil ikke blive dialyseret effektivt.(1)
  • Udtagelsen er atenolol, nadolol og sotalol, som er mindre end 25 % proteinbundne og undergår renal metabolisme. Dialyse kan være gavnlig i disse tilfælde.

• Kardial pacing
  • Transkutan eller transvenøs pacing kan være påkrævet, når yderligere foranstaltninger ikke virker.
  • Selv med transvenøs pacing forbedres blodtrykket muligvis ikke væsentligt, da myokardiet mangler intracellulært calcium, der er nødvendigt for at opretholde kontraktiliteten; dette gælder især ved CCB-toksicitet. Den optimale pacingfrekvens er 50-60/min, lavere end normalt, for at give myocytterne tilstrækkelig tid til at opbygge intracellulært calcium i diastolen. 1)

• Ekstrakorporal membranoxygenering (ECMO) kan overvejes til refraktære tilfælde

• Kort sagt kan din patient have brug for mere end ét middel for at opnå hæmodynamisk stabilitet.
• Den endelige disposition afhænger af patientens hæmodynamiske status, men alle patienter bør indlægges til videre behandling/observation i mindst 24 timer. Dette bør ske i et miljø med tæt hjerteovervågning og kapacitet til hurtig behandling af hæmodynamisk kompromittering.

De følgende to faner ændrer indhold nedenfor.

• Bio
• Sidste indlæg