Redaktørens note:
Den 3. juli 2012 godkendte den amerikanske Food and Drug Administration (FDA) det første hurtige hiv-testsæt til brug i hjemmet, OraQuick® In-Home HIV Test. I modsætning til andre test, der kræver laboratorieassistance til prøveudtagning og/eller udførelse af testen, påviser denne nye test antistoffer mod hiv fra en mundvæskeprøve, der er indsamlet af patienten, og giver resultater inden for 20-40 minutter, hvilket giver personer i risikogruppen endnu en mulighed for at bestemme deres hiv-status.
I et interview med Medscape giver Elliot Cowan, PhD, chef for Product Review Branch i Division of Emerging and Transfusion Transmitted Diseases ved FDA’s Center for Biologics Evaluation and Research, en vis baggrund for testens godkendelsesproces og diskuterer centrale spørgsmål, der spiller en vigtig rolle for at maksimere udbyttet af denne type teststrategi.
Medscape: Lad os starte med lidt baggrund om den rolle, som hjemme-testning for hiv-infektion spiller. Hvilke overvejelser gik ind i, om en test som denne skulle godkendes? Hvem vil sandsynligvis få mest gavn af dens anvendelse?
Dr. Cowan: Når vi evaluerer en ny test, ser vi normalt på følsomhed og specificitet. Men et ekstra lag, som vi tilføjede til dette, var en risikoanalyse. Vi ønskede at forstå, hvad den potentielle fordel kunne være – og hvad de potentielle risici kunne være – ved at indføre en test som denne.
Testen viste nedsat følsomhed sammenlignet med andre tilgængelige test. Den lever ikke op til de forventninger til følsomhed, som blev anbefalet af Blood Products Advisory Committee tilbage i 2006, som var 95 % ved den nedre grænse af 95 % konfidensintervallet. Det samlede følsomhedsniveau er 92 % sammenlignet med mere end 99 % for testen til professionel brug, og den nedre grænse af konfidensintervallet for denne test lå på omkring 84 %.
Selv om denne test til salg uden recept er nøjagtig det samme testudstyr som testen til professionel brug med oral væske, var der et fald i følsomhed hos folk, der testede sig selv, af årsager, som vi kan komme ind på senere. Med hensyn til specificitet var den lige så god som en test til professionel brug.
I betragtning af den reducerede følsomhed besluttede vi, at vi ville foretage en formel risiko-gevinstvurdering for at se på de folkesundhedsmæssige konsekvenser af en test, der fungerer på dette særlige følsomhedsniveau.
Når vi foretog denne risikoanalyse, fandt vi, at der potentielt er en betydelig fordel for folkesundheden. Der er omkring 1,2 millioner mennesker, der er smittet med HIV i USA, og det anslås, at omkring 18 % af dem ikke ved det ifølge Centers for Disease Control and Prevention. Ved hjælp af en model, der blev udarbejdet af FDA, viste vi, at der med denne test var mulighed for at informere yderligere ca. 44.000 mennesker, der ikke ved, at de er smittet med hiv, om, at de rent faktisk er hiv-positive. Og dette ville til gengæld kunne forventes at forhindre ca. 4.000 nye hiv-overførsler, alt sammen i det første år af brugen.
Dette bringer os til spørgsmålet om, hvem der ville have mest gavn af en test som denne? Det korte svar er de mennesker, der har den største risiko for hiv-smitte. Og jo flere mennesker, der har en højere risiko for hiv-infektion, der rent faktisk bruger testen, jo større forventes den offentlige sundhedsfordel at være.
Men der er en tilsvarende individuel risiko, der følger med dette: den individuelle risiko er et falsk negativt resultat, når en person får at vide, at han eller hun ikke er smittet, men i virkeligheden er hiv-positiv.
Da vi præsenterede disse oplysninger for vores rådgivende udvalg, afvejede de alle beviserne og besluttede, at de offentlige sundhedsfordele opvejer de individuelle risici. Selv om de anerkendte, at der er en vis risiko, synes der stadig at være en større fordel for dem, der ellers ikke bliver testet. Vi håber, at denne type test vil få nogle af disse mennesker til at blive testet og lade dem få kendskab til deres hiv-status.
Medscape: I forlængelse af dette punkt, hvad ved vi om, hvorfor folk ikke bliver testet? Hvorfor ville en test som denne, der kan købes i håndkøb, sandsynligvis være mere tiltalende for dem? Er det et spørgsmål om stigmatisering – at de er ubehagelige ved at gå til en læge eller en klinik, så hvis de får direkte adgang til testen, vil det gøre dem mere tilbøjelige til at blive testet?
Dr. Cowan: Jeg formoder, at der er en række problemer, der forhindrer folk i at blive testet, men baseret på det, vi har hørt på de offentlige møder i det rådgivende udvalg, ser det ud til, at der stadig er et stort problem med stigmatisering. Mange mennesker er meget bekymrede for, at blot det at gå til en klinik eller et lægekontor for at blive testet for hiv vil være kendt i samfundet, og den stigmatisering, der er forbundet med det, er stadig en tung byrde at bære.
Med en hjemmetest har man mulighed for at købe den direkte over internettet eller i en butik og få resultatet med det samme, så hele processen kan være fuldstændig fortrolig og anonym. Jeg bør også påpege, at Home Access® HIV-1 Test System, som også er godkendt af FDA, giver dig mulighed for at købe et sæt via internettet eller i en butik og for at indsamle en blodprøve i dit hjem anonymt. Du sender derefter prøven med posten til et professionelt laboratorium til testning og får resultaterne i løbet af ca. en uge, og positive resultater er blevet bekræftet ved yderligere testning.
Medscape: Hvis vi vender tilbage til spørgsmålet om falsk negative og falsk positive resultater, er der mulighed for et falsk negativt resultat, hvor en person ikke er klar over, at han eller hun er hiv-positiv, ikke kommer i behandling og måske ikke er så bevidst om risikoen for overførsel. Så er der potentialet for en falsk positiv, hvor en person tror, at han eller hun er smittet, men ikke er det. Hvis vi først fokuserer på den falsk negative mulighed, hvor sandsynligt er det så, at en person får et falsk negativt resultat? Og hvad skal man gøre ved det? Hvordan bør læger rådgive deres patienter om muligheden for et falsk negativt resultat?
Dr. Cowan: For det første er det vigtigt at forstå, at et negativt resultat ved brug af dette testsæt ikke nødvendigvis betyder, at den person, der testes, ikke er smittet med hiv, især hvis han/hun har udvist en adfærd, der udsætter ham/hende for risiko for hiv-infektion. Det kunne være særligt bekymrende, hvis et par skulle bruge denne test, få negative testresultater og derefter, under forudsætning af at de ikke er smittet med hiv, f.eks. dyrker sex uden kondom, hvis begge har haft en højrisikoadfærd inden da. En test som denne bør ikke bruges til at afgøre, om man skal engagere sig i adfærd, der udsætter en person for risiko for hiv-infektion.
Det sagt, baseret på tallene fra de kliniske forsøg, der blev udført for at støtte godkendelsen af testen, vil vi blandt mennesker, der er smittet med hiv, forvente at se 1 falsk negativ for hver 12 rigtige positive.
Der er en række faktorer, der bidrager til dette. Den ene er vinduesperioden mellem det tidspunkt, hvor en person er smittet, og det tidspunkt, hvor der er antistoffer til stede, som kan påvises. Denne vinduesperiode for denne test er ca. 3 måneder. Det vil sige, at hvis man blev smittet med hiv for mindre end 3 måneder siden, vil testen ikke være så præcis til at påvise infektionen. Og jo tættere den bruges på det tidspunkt, hvor personen først blev smittet inden for denne 3-måneders periode, jo mindre sandsynligt vil testen være til at opfange en infektion, simpelthen fordi kroppen har brug for tilstrækkelig tid til at generere antistoffer mod virussen.
Denne 3-måneders periode er længere end vinduet med andre typer test; nogle laboratoriebaserede test kan f.eks. have en meget kortere vinduesperiode, ned til blot et par uger.
Så det budskab, der bør gives til en person, der har et negativt resultat med denne test, er dette: Hvis du udviser en adfærd, der udsætter dig for risiko for hiv-infektion inden for de seneste 3 måneder, og du har fået en negativ test, bør du blive testet igen på et senere tidspunkt.
Medscape: Det er ikke mere sandsynligt, at de får et positivt resultat, hvis de tester igen i løbet af den samme periode. Hvad bør klinikere fortælle deres patienter om gentestning?
Dr. Cowan: Korrekt; gentestning inden for den samme vinduesperiode vil ikke nødvendigvis eliminere muligheden for et falsk negativt resultat. Hvis en person har udvist en adfærd, der har bragt ham eller hende i risiko for hiv-infektion inden for de seneste 3 måneder, kan klinikeren anbefale, at personen bliver testet igen ved hjælp af en anden type test, der har en kortere vinduesperiode, især hvis der er tegn og symptomer på infektion. Hvis en person f.eks. har influenzalignende symptomer og har udvist højrisikoadfærd, kan det være klogt at få personen testet ved hjælp af en test med en meget kortere vinduesperiode, f.eks. en test, der påviser hiv-antigener eller hiv-RNA.
Bemærk, at vinduesperioden ikke nødvendigvis er den eneste grund til, at følsomheden af denne test er relativt lavere end for andre tests. Af de 8 falsk negative resultater, der blev set under de kliniske forsøg, blev kun 1 formelt henført til testning i vinduesperioden. Vi ved ikke, hvad der forårsagede de resterende 7 falsk negative resultater, men det ser ud til, at det ikke skyldtes testning i vinduesperioden. Andre, ukendte faktorer kan have bidraget til disse falsk-negative tilfælde; testen er måske ikke blevet udført korrekt, eller personen har måske ikke fortolket testen korrekt.
Dette understreger vigtigheden af at følge alle instruktionerne nøjagtigt, når testen udføres og resultaterne fortolkes. Det er også meget vigtigt at sørge for, at testkittet opbevares korrekt. Den maksimale opbevaringstemperatur er 80° F. Folk har en tendens til at lade ting ligge i deres biler i længere tid, og det kan være et problem, især om sommeren. Igen er det meget vigtigt at følge alle instruktionerne og opbevare testen korrekt for at sikre, at der ikke opstår fejl som følge af, at der er gjort noget, der er i strid med den måde, som testen var beregnet til at blive brugt på.
Så, for at opsummere, selv hvis nogen har ventet et passende tidsrum – og der derfor er antistof til stede til påvisning – er der stadig mulighed for et falsk-negativt resultat. For personer, der udviser højrisikoadfærd, vil det være hensigtsmæssigt at foretage en opfølgende professionel testning.
Medscape: Bagsiden af dette er muligheden for en falsk-positiv test. Hvor nøjagtige er de positive resultater, og hvad skal man gøre i tilfælde af et positivt resultat?
Dr. Cowan: Den falsk-positive rate er ret lav, baseret på de kliniske forsøg, der blev udført. Som jeg nævnte tidligere, vil 1 ud af 12 blandt mennesker, der er smittet med HIV, få et falsk negativt resultat. Men blandt mennesker, der ikke er smittet med hiv, kan man forvente 1 falsk positiv ud af 5.000 ægte negative resultater, hvilket er stort set det samme som ved test til professionel brug.
Når det er sagt, er ingen test perfekt, og der vil være falsk-positive resultater. Dette er ment som en screeningstest og har brug for bekræftelse. Hvis man får et positivt resultat, er det meget vigtigt at følge op med yderligere professionel medicinsk testning.
Medscape: Brug af denne test kan ændre den måde, hvorpå patienter kommer ind i behandling for hiv, fordi patienterne vil gå til en kliniker, der allerede kender deres hiv-status. Hvad kan klinikere gøre for at forberede sig på dette? Bør de gøre sig bekendt med det patientuddannelsesmateriale, der følger med testen, så de ved, hvad patienten ser, og hvad de kan forvente, hvis en patient kommer ind?
Dr. Cowan: Ja, det ville helt sikkert være en god idé. Testen leveres med en række trykte materialer. Der er et hæfte, der er beregnet til at fungere som rådgivning før testen, kaldet “HIV, Testing & Me”, som indeholder baggrundsoplysninger om HIV og testning. Et andet hæfte, der hedder “What Your Results Mean to You”, er beregnet til rådgivning efter testen og indeholder oplysninger om de næste skridt og om, hvad man skal gøre med testresultaterne. Sættet indeholder en blyant til at tage noter og en side, hvor den enkelte kan skrive et eksempel på, hvordan testen ser ud, så han eller hun kan vise det til en kliniker med henblik på opfølgende behandling, hvis den er positiv – eller negativ.
Der er også et indstik skrevet i Q&A-format, der indeholder oplysninger om testens ydeevne, herunder resultater af de kliniske forsøg, og hvornår testen bør og ikke bør anvendes. Der er en række budskaber, der er fremtrædende om problemerne med falske positive og falske negative resultater, hvad et negativt resultat betyder, og hvad et positivt resultat betyder, og hvad vinduesperioden er.
Det vigtigste er, at der er et forbrugerstøttecenter bemandet døgnet rundt, som er til rådighed for at hjælpe folk, hvis de har spørgsmål om hiv eller om brug eller fortolkning af testen. De er også udstyret til at henvise folk til yderligere testning, hvis det er nødvendigt, og til indgang til pleje baseret på hvor den, der ringer, bor. Alle medarbejdere i callcentret vil være tosprogede, så de vil være i stand til at håndtere opkald på både spansk og engelsk.
Medscape: Er der en anbefalet alder, hvorunder personer ikke bør bruge denne test?
Dr. Cowan: Ja. Den er beregnet til personer på 17 år og derover. Når nogen køber testen i butikken, vil stregkoden f.eks. oplyse om eventuelle aldersbegrænsninger.
Medscape: Hvad ser du som de største udfordringer med denne test fremadrettet?
Dr. Cowan: Der er udfordringer, der ligger forude på mange niveauer. Folk kan nu få mulighed for at teste sig selv for hiv, men der er også et stort ansvar, som de påtager sig. De skal forstå begrænsningerne ved testen, hvordan testen skal bruges, og hvad resultaterne faktisk betyder. For klinikere er det en udfordring at forsøge at tilskynde personer med høj risiko til at blive testet regelmæssigt og for dem, der er hiv-positive, til at komme i behandling. Der er også udfordringen med overvågning efter markedsføringen for at se, hvor godt testen fungerer i hænderne på de mennesker, der bruger den. Der gøres en indsats for at forsøge at opnå den størst mulige folkesundhedsmæssige fordel af hurtig hiv-testning i hjemmet.