Hudundersøgelse: Et vigtigt diagnostisk værktøj hos patienter med nyresvigt

Abstract

Nyresvigt er almindeligt i USA med en anslået prævalens på 660,000 behandlede patienter med endestadiet af nyresygdom i 2015 . Årsagerne til nyresvigt er mange, og komplikationer som følge af nyresvigt, underliggende sygdom og behandling er ikke sjældne. Eksempler på almindelige hudmanifestationer omfatter xerose, pigmentforandringer og negle dystrophier. Hyppige sygdomsspecifikke hudforandringer kan være nyttige ved diagnosticering af primære sygdomme, der fører til nyresygdom, eller sygdommens sværhedsgrad, herunder bullosis diabeticorum, sclerodaktyli eller leukoktoklastisk vaskulitis. Nogle hudforandringer, som f.eks. de multiple angiokeratomer ved Fabrys sygdom eller de plexiforme neurofibromer ved neurofibromatose, er patognomoniske for genetiske sygdomme, som ofte fører til nyresvigt. En omhyggelig undersøgelse af huden kan give afgørende ledetråde til diagnosticering af årsagssammenhængen til nyresvigt og hjælpe med at overvåge komplikationer.

© 2018 S. Karger AG, Basel

Introduktion

Historisk set var diagnosen i medicin primært baseret på indhentning af en præcis anamnese og udførelse af en visuel inspektion. Adgangen til lettilgængelige, sofistikerede laboratorieprøver og diagnostisk udstyr har i høj grad forbedret lægevidenskabens evne til at diagnosticere en lang række sygdomme præcist. Der er imidlertid en fare ved at stole på disse test og dermed udelukke en omhyggelig visuel inspektion af patienten. De spor, der opnås ved en sådan undersøgelse, kan være afgørende for at afgøre, hvilke tests og billeddannende undersøgelser der først skal overvejes. Ved at basere laboratorievurderingen på ledetråde fra en dermatologisk undersøgelse og ved at genkende tidlige tegn på sygdom i huden kan man reducere patienternes sygelighed og de medicinske omkostninger. Det er derfor vigtigt at være fortrolig med de diagnostiske spor, der kan konstateres ved en grundig hudundersøgelse. Nefrologi er et af de mange specialer, hvor huden kan give tidlige diagnostiske ledetråde til sygdomsætiologi. Desuden kan den give et vindue til rettidig erkendelse af bivirkninger og komplikationer ved behandling.

Uspecifikke hudforandringer

Uspecifikke hudmanifestationer findes hos over halvdelen af alle patienter med nyreinsufficiens i slutstadiet (ESRD) . Blandt de mest almindelige af disse er pigmentforandringer, negleforandringer og xerose/ichthyosis. Specifikke ændringer, der er forbundet med ætiologien for nyresvigt, er også almindelige, herunder ændringer i forbindelse med diabetes, bindevævssygdomme og genetiske sygdomme såsom Fabrys sygdom. Man kan se lidelser forbundet med ESRD såsom calciphylaxis, uræmisk frost eller nefrogen fibroserende dermopati.

Der er flere pigmentforandringer, der er blevet rapporteret hos ESRD-patienter, herunder hyperpigmentering, bleghed, en skifergrå misfarvning og en gul hudfarve. Bleghed er sandsynligvis relateret til anæmi, mens den skifergrå misfarvning skyldes hæmosiderinaflejring . Gulfarvning af huden kan ses som følge af aflejring af carotenoider og urokromer i huden og det subkutane væv. Hyperpigmentering er mest fremtrædende i solbeskinnede områder og tilskrives forøgelse af hudmelanin på grund af overdreven beta-melanocyt-stimulerende hormon .

Da beta-melanocyt-stimulerende hormon, carotinoider og urochromer er dårligt dialyseret, kan gulfarvning og hyperpigmentering være vedvarende og progressiv trods tilstrækkelig dialysebehandling . En stigning i beta-melanocyt-stimulerende hormon menes også at kunne forklare negleudtrykket i halv- og halvnegle (også kendt som Lindsay-negle), som forekommer hos op til 40 % af ESRD-patienter. Det drejer sig oftere om fingernegle end tånegle og ses som en rødlig til brun misfarvning af de distale 20-60 % af neglen og en hvid misfarvning af de proximale negle . Dette forsvinder med nyretransplantation (Fig. 1).

Signifikant xerose (tør hud) konstateres hos 50-90% af patienter med ESRD og vedvarer eller forværres hos mange patienter på trods af dialyse. Den er ofte ledsaget af pruritus, selv om korrelationen mellem pruritus og xerosens sværhedsgrad er dårlig . Ichthyosiforme hudforandringer, der er karakteriseret ved tør hud, tykke rhomboide skæl og sprækker, ses ofte. Teorier om ætiologien for xerose ved nyresvigt omfatter observerede strukturelle hudforandringer med fragmentering af elastiske fibre og atrofi af ekkrine sved- og talgkirtler, tab af stratum corneum-integritet og hypervitaminose A med deraf følgende ændring i modningen af stratum corneum. Diuretisk behandling kan også spille en rolle . Behandling af xerose med blødgørende midler, der indeholder salicylsyre eller urinstof, og en skånsom hudpleje kan være gavnlig. Pruritus rapporteres hos 12-90 % af patienterne og kan have en alvorlig indvirkning på livskvaliteten. Patienterne kan have eksoriationer, hudlichenificering (tykke, læderagtige hudpletter som følge af irritation), prurigo nodularis (“kradsetoppe”) og accentuering af perforerende lidelser (lidelser, der resulterer i transepidermal udskillelse af ændret kollagen og dermal affald) som følge af Koebner-fænomenet. Ved Koebner-fænomenet udvikles hudlæsioner i områder med traumer. Flere faktorer menes at være vigtige for patogenesen af pruritus, herunder xerose, mastcelleproliferation og degranulering, metabolisk ubalance med hyperparathyroidisme, hyperkalciæmi, hyperfosfatæmi, forhøjet aluminiumniveau, stigning i cirkulerende pruritiske cytokiner, abnormiteter i den kutane innervation og potentiel allergi over for komponenter i dialysemembraner .

Nyretransplantation løser generelt pruritus, mens påbegyndelse af dialyse har en varierende rapporteret effekt . Håndtering er en udfordring. Symptomerne kan forbedres med optimal hudhydrering ved hjælp af blødgørende midler og en skånsom hudplejeordning. Anvendelse af antihistaminer, topiske kortikosteroider, topiske calcineurinininhibitorer, topiske og orale retinoider, serotoninantagonister, aktivt kul, kolestyramin, thalidomid, akupunktur, kryoterapi, opioidantagonister, topisk stof P-depletion og topiske keratolytika er blevet afprøvet, og alle disse produkter er af varierende fordele. Ultraviolet B-fototerapi er ofte gavnlig, men er ikke let tilgængelig i nogle samfund, kræver en ekstra tidsforpligtelse for patienten ud over den tid, der kræves ved dialyse, og kan øge risikoen for hudkræft . Pruritiske patienter med hyperparathyroidisme kan have gavn af parathyroidektomi .

Etiologi af nyresvigt

Etiologi af nyresygdom, såvel som ledetråde til at antyde tilstedeværelsen af nyrekompromittering hos endnu ikke diagnosticerede patienter, kan identificeres ved kutanundersøgelse. Ifølge U.S. Renal Data System 2015 Annual Data Report er de førende årsager til ESRD i USA diabetes og hypertension . Andre sygdomme, der potentielt kan føre til nyresvigt, såsom vaskulitis, infektion og flere genetiske sygdomme, kan resultere i hudforandringer, der giver ledetråde til diagnosen ved undersøgelse.

Diabetes Mellitus

Komplikationer af diabetes mellitus tegnede sig for udvikling af nyopstået nyresvigt hos 37 % af patienterne i USA i 2015 . Kutane sygdomme kan være det første træk ved diabetes eller kan udvikle sig på et hvilket som helst tidspunkt i sygdomsforløbet; hudmanifestationer kan være specifikke for diabetes eller forekomme med øget hyppighed blandt diabetikere, mens de også kan forekomme i den ikke-diabetiske befolkning. Blandt disse sygdomme kan nævnes acanthosis nigricans, diabetisk dermopati, scleredema diabeticorum, necrobiosis lipoidica diabeticorum, rubeosis faceii, bullosis diabeticorum og perforerende lidelser. Kutaninfektioner, psoriasis, eruptive xanthomer og multiple akrochordoner er også almindelige hos diabetikere.

Hudlæsioner ved acanthosis nigricans består af fortykkede, fløjlsagtige, hyperpigmenterede plaques, der hyppigst ses i folder på halsen, axillae og i lysken. Acanthosis nigricans er forbundet med hyperinsulinæmi. Hyperinsuliemia spiller også en rolle i udviklingen af acrochordons, stilkede godartede godartede neoplasmer i huden eller “skin tags”, som også favoriserer hudfolder. Både acanthosis nigricans og acrochrodons kan gå forud for udviklingen af klinisk diabetes.

Diabetisk dermopati er karakteriseret ved små arlignende atrofiske fordybninger, der forekommer på skinnebenene hos diabetiske patienter; dens tilstedeværelse er forbundet med mikroangiopatiske komplikationer af diabetes, såsom nefropati, neuropati og retinopati . Der ses også en sammenhæng med nefropati og andre mikroangiopatiske komplikationer i forbindelse med rubeosis facei diabeticorum. Denne lidelse viser sig hos ca. 3-5 % af diabetikerne som rødme i ansigtet og er en ofte overset mikroangiopatisk tilstand . Necrobiosis lipopidica diabeticorum er sjældent, men er en klinisk karakteristisk lidelse, som er blevet associeret med diabetes mellitus. Den viser sig som veldefinerede rødbrune til orangegule plakater, ofte med central voksagtig, atrofisk og undertiden eroderet hud. Der kan udvikles pladecellekarcinom i de eroderede områder. Behandlingen er vanskelig, og der er blevet forsøgt flere forskellige behandlingsmetoder, herunder topiske eller intralesionale kortikosteroider, ultraviolet lysbehandling og kombinationsbehandling med dipyridamol/aspirin. De førende teorier tyder på, at mikroangiopati spiller en væsentlig rolle i sygdomspatogenesen, og at den kan gå forud for eller følge en diabetesdiagnose. Necrobiosis lipopidica diabeticorum kan også forekomme hos ikke-diabetiske patienter (fig. 2).

Skleredema diabeticorum og bullosis diabeticorum ses generelt hos patienter med langvarig diabetes mellitus. Ved scleredema diabeticorum sker der en nedbrydning af kollagenfibrene i huden. Denne lidelse viser sig som en fortykkelse og hærdning af huden, som generelt forekommer i nakken, på ryggen og skuldrene. Der kan forekomme erytem. Behandlingen er vanskelig, selv om ultraviolet A/PUVA-behandling kan være gavnlig . Bullosis diabeticorum er en ikke-blærebetændelse i akralhuden hos diabetikere, som opstår spontant og generelt heler uden behandling i løbet af 2-6 uger. Sekundær hudinfektion kan forekomme . Hudbiopsi kan være nødvendig for at skelne denne lidelse fra lignende bulløse sygdomme som porphyria cutanea tarda, pseudoporfyri og bullous drug eruption, som også forekommer i denne patientpopulation.

Perforerende lidelser præsenterer sig som hyperkeratotiske papler eller knuder, som er steder for transepidermal ekstusion af ændret keratin eller dermisk bindevæv og celleaffald. Der findes flere enheder: Der findes flere former: Kyrle-sygdom, perforerende folliculitis, elastosis perforans serpiginosa, reaktiv perforerende kollagenose og erhvervet perforerende dermatose. Reaktiv perforerende kollagenose, erhvervet perforerende dermatose og perforerende folliculitis er rapporteret i forbindelse med diabetes og kronisk nyresvigt. Der er overlapning mellem de perforerende lidelser, og de differentierende diagnostiske kriterier er ikke veldefinerede. Papler forekommer overvejende på ekstremiteterne og balderne ved follikulære enheder. Læsionerne er ofte meget pruritiske, og de kan forveksles med excoriation eller folliculitis. Tretinoin eller fototerapi kan være gavnlige terapeutisk set, og sekundær infektion er ikke ualmindelig. Sygdommen kan løse sig efter nyretransplantation .

Vaskulære lidelser og bindevævssygdomme

Vaskulære lidelser spiller almindeligvis en rolle i udviklingen af nyresvigt. Vaskulær skade kan skyldes infektion, reumatologisk sygdom, tumorer, emboli, medicin og flere andre årsager.

Systemisk lupus erythematose var den hyppigst rapporterede reumatologiske årsag til ESRD i USA i 2015 . Nyresvigt forekommer hyppigst hos patienter med anti-dobbeltstrenget DNA konstateret ved antistofprøver. Flere kutane markører for systemisk lupus erythematose kan ses, herunder en “sommerfugle”-eruption bestående af ansigtserytem over malarregionen (kindbenet) i ansigtet, lysfølsomhed, hypopigmentering eller lilla misfarvning af fingre med Reynauds fænomen, alopeci (hårtab) og slimhindeulceration.

En anden reumatologisk lidelse, der kan resultere i nyresvigt, er systemisk sklerose. Akut eller kronisk nyresygdom forekommer hos færre end 20 % af disse patienter, men den er ofte forhastet og er ofte forbundet med malign hypertension. Nyrepåvirkning kan gå forud for en hurtigt fremadskridende fibrotisk hudforandring, der ses som en fortykkelse af huden ved undersøgelse . Andre hudtegn på systemisk sklerose omfatter kutan kalcinose, pigmentforstyrrelser, Reynauds fænomen, telangiektasier og sclerodaktylier (en fortykkelse og stramning af huden på fingrene).

Vaskulitis og vaskulær kompromittering påvirker ofte flere organer, herunder huden. Leukocytoklastisk vaskulitis (LCV) henviser til små karskader som følge af infiltration af leukocytter, som regel neutrofile. På huden viser LCV sig ofte som palpabel purpura. Klinisk ses dette som 1-3 mm erythematøse, generelt runde papler, der kan smelte sammen til plaques og undertiden udvikle sig til bullae eller ulcerationer. Som navnet antyder, er læsionerne håndgribelige, selv om det kan være subtilt. Palpabel purpura ses normalt på afhængige områder af huden, f.eks. underben eller balder, og der kan forekomme Koebner-fænomenet. Blandt de sygdomme, hvor LCV forekommer, er granulomatose med polyangiitis , eosinofil granulomatose med polyangiitis , cryoglobulinæmi , Henoch-Schonlein purpura , og infektion. Vaskulitis i store og mellemstore kar, der også ses i granulomatose med polyangiitis og i andre sygdomme som f.eks. polyarteritis nodosa , viser sig normalt i huden som bullae fra akut infarkt, ulcerationer, kutane knuder og livedo reticularis (en broget retikulær rød til lilla misfarvning af huden; fig. 3; tabel 1).

Genodermatoser

Kutane markører kan være nyttige til identifikation af flere genetiske sygdomme med både hud- og nyreinvolvering. Blandt disse er Fabrys sygdom, nail-patella syndrom, neurofibromatose og multipel endokrin neoplasi 2B.

Fabrys sygdom er en X-bundet lidelse med mangel på alfa-galactosidase A, et lysosomalt enzym. ESRD udvikles hos næsten alle mænd og er hyppig hos kvinder. Hudmanifestationer omfatter flere angiokeratomer. Angiokeratomer er små vaskulære papler på huden eller slimhinderne, ofte røde i farven, som ikke bløder ved tryk. De kan vokse med tiden og blive grupperet.

Hyperkeratotisk eller verrucous (“vorteagtigt”) udseende er almindeligt, efterhånden som sygdommen udvikler sig (Fig. 4). Hypohydrosis eller anhidrosis (nedsat eller manglende svedproduktion), hypotrichose (nedsat behåring), lymfødem og Reynauds fænomen kan også ses ved Fabrys sygdom (tabel 2).

Negle-patella-syndromet resulterer i ESRD i ca. 15 % af tilfældene . Fingernegleinvolvering er hyppigere end tånegleinvolvering og er mest fremtrædende ved tommelfingeren på hånden og den 5. tå på foden. Neglene er dysplastiske; de er ofte små og smalle og kan være nedtrykte, fortykkede, misfarvede eller spaltede.

Neurofibromatose kan forårsage nyresvigt på grund af nyrearterie stenose, infarkt og aneurisme . Hudmanifestationer omfatter axillær fregnethed, café au lait-makler (flade, hyperpigmenterede makler), kutane neurofibromer og plexiforme neurofibromer. De fleste patienter klager over pruritus.

Multipel endokrin neoplasi 2B er en sjælden genetisk lidelse, der er karakteriseret ved fæokromocytom, medullært skjoldbruskkirtelkarcinom og neuromer. Nyresvigt kan forekomme på grund af renal misdannelse eller hypertension. Skeletanomalier kan omfatte kyfoskoliose eller lordose, ledslaksitet og marfanoid habitus. Der udvikles et karakteristisk ansigtsudseende på grund af slimhinde neuromer.

Komplikationer

Patienter med ESRD kan også udvikle hudlæsioner på grund af behandling eller nyresygdomskomplikationer. Immunosupprimerende medicin, der anvendes til sygdomskontrol eller mod transplantationsafstødning, kan disponere patienterne for kutane og systemiske infektioner. Pladecellekarcinom forekommer hyppigere hos nyretransplanterede patienter end i den almindelige befolkning på grund af den medicininducerede reduktion af den celleformede immunitet og kan påvirke over 50 % af patienterne (fig. 5).

Maligniteter som Kaposi sarkom, basalcellekarcinom og melanom forekommer også hyppigere hos transplanterede personer. Forkalkningsforstyrrelser, som f.eks. calciphylaxis, kan let genkendes ved hudundersøgelse. Ved calciphylaxis kan patienterne præsentere sig med livedo reticularis, purpura eller indurerede knuder, før der opstår smertefuld ulceration og nekrose af huden. Diagnosen nefrogen fibroserende dermopati kan mistænkes hos en patient med fortykkelse af huden og bronzefarvet misfarvning. Regelmæssig undersøgelse af huden kan gøre det muligt at gribe tidligt ind over for disse og andre sygdomme.

Slutning

Kutan involvering er almindelig ved mange nyresygdomme. Omhyggelig hudundersøgelse hos patienter med nyresvigt kan være en værdifuld hjælp ved diagnosticering og overvågning af behandlingen. Kendskab til hudtegn på systemiske sygdomme, som kan forårsage nyresvigt, og mulige dermatologiske komplikationer ved ESRD og behandling af nyresvigt er afgørende for at maksimere tidlig diagnose og korrekt udnyttelse af ressourcerne.

Oplysningserklæring

Dr. Karen M. Van de Velde-Kossmann har ingen interessekonflikter at oplyse.

Author Contacts

Artikel- / Publikationsdetaljer

Copyright / Medicindosering / Ansvarsfraskrivelse

Copyright: Alle rettigheder forbeholdes. Ingen del af denne publikation må oversættes til andre sprog, reproduceres eller udnyttes i nogen form eller på nogen måde, elektronisk eller mekanisk, herunder fotokopiering, optagelse, mikrokopiering eller ved hjælp af et informationslagrings- og informationssøgningssystem, uden skriftlig tilladelse fra udgiveren.
Dosering af lægemidler:
Dosering af lægemidler: Forfatterne og udgiveren har gjort deres yderste for at sikre, at valg og dosering af lægemidler i denne tekst er i overensstemmelse med gældende anbefalinger og praksis på udgivelsestidspunktet. I betragtning af den igangværende forskning, ændringer i statslige bestemmelser og den konstante strøm af oplysninger om lægemiddelbehandling og lægemiddelreaktioner opfordres læseren imidlertid til at kontrollere indlægssedlen for hvert lægemiddel for eventuelle ændringer i indikationer og dosering og for tilføjede advarsler og forsigtighedsregler. Dette er især vigtigt, når det anbefalede middel er et nyt og/eller sjældent anvendt lægemiddel.
Afvisning: De udtalelser, meninger og data, der er indeholdt i denne publikation, tilhører udelukkende de enkelte forfattere og bidragydere og ikke udgiverne og redaktøren/redaktørerne. Forekomsten af reklamer og/eller produktreferencer i publikationen er ikke en garanti, godkendelse eller godkendelse af de produkter eller tjenester, der reklameres for, eller af deres effektivitet, kvalitet eller sikkerhed. Udgiveren og redaktøren/redaktørerne fraskriver sig ansvaret for eventuelle skader på personer eller ejendom som følge af ideer, metoder, instruktioner eller produkter, der henvises til i indholdet eller annoncerne.