Håndtering af patienter med gigt

Gigt er den mest almindelige form for inflammatorisk arthropati og anslås at påvirke 1 ud af 40 personer i Storbritannien.1

Den stigende prævalens af gigt tilskrives levealder, komorbiditet og livsstilsfaktorer som f.eks. fedme.2

Arthritis Research UK og British Society for Rheumatology har fremhævet følgende problemer, der bidrager til suboptimal behandling af gigt i primærsektoren, på trods af at der findes effektive behandlinger:

• usikkerhed om iværksættelse af uratsænkende behandlinger (ULT’er)
• der ikke reducerer uratniveauet tilstrækkeligt til at forebygge yderligere anfald
• der undlader at tage højde for patientens risikofaktorer
• patientens compliance.

Denne opdatering beskriver de seneste anbefalinger om akut og langtidsbehandling af gigt.

Kliniske træk og patogenese

Gigt er karakteriseret ved akut indsættende ulidelige ledsmerter med tilhørende hævelse, erytem og ømhed. Det første metatarsophalangeale (MTP) led er oftest påvirket i det første anfald (men gigt kan påvirke andre led, f.eks. knæ, ankel og albue).

Der bør altid overvejes bakteriel infektion (septisk arthritis) i differentialdiagnosen. Andre årsager til en akut monoarthritis omfatter andre krystalartropatier, såsom pseudogigt, osteoarthritis, traumer samt reumatoid og seronegativ arthritis.

Gigt kan diagnosticeres på baggrund af en god anamnese og undersøgelse, men i tvivlstilfælde bør det berørte led aspireres.

Den underliggende risikofaktor for gigt er et forhøjet serumurinsyreniveau, men det er ikke alle patienter med hyperurikæmi, der udvikler sygdommen. Derfor bør klinikeren være forsigtig med at kontrollere et urinsyreniveau hos en rask person uden gigtforløb. Skemaet nedenfor opsummerer gigts patogenese, som det er vigtigt at forstå for at forstå formålet med den terapeutiske behandling.

Behandling af akut gigt

I en patient uden kontraindikationer omfatter første linje behandling et ikke-steroid antiinflammatorisk lægemiddel (NSAID), f.eks. naproxen 750 mg i starten og derefter 250 mg hver ottende time, indtil episoden er overstået.

Diclofenac er effektivt, men MHRA har udsendt advarsler om, at dets kardiovaskulære risiko svarer til selektive cox-2-hæmmere. Diclofenac er nu kontraindiceret hos patienter med etableret IHD, perifer arteriel sygdom, cerebrovaskulær sygdom og hjertesvigt.3

Indometacin, det historiske valg til behandling af gigt, anbefales ikke længere på grund af gastrointestinal (GI) og nyretoksicitet.4

Hvor man ordinerer NSAID’er, skal man vurdere risikoen for GI-bivirkninger hos patienten og overveje at tilføje en PPI. Den selektive cox-2-hæmmer etoricoxib 120 mg dagligt (i højst otte dage) er et andet alternativ hos patienter med risiko for GI-toksicitet.

Kolchicin er en alternativ første linjebehandling, hvor NSAID’er er kontraindiceret eller ikke kan tolereres. Et lavdosisregime, 0,5 mg to til fire gange dagligt, tilrådes. Dette er lige så effektivt som traditionelle større doser, men resulterer i færre GI-bivirkninger.

Hvor du ordinerer colchicin til patienter, der er på flere lægemidler, er det vigtigt at kontrollere din ordinerende formular for potentielle lægemiddelinteraktioner. Der er f.eks. øget risiko for colchicin-toksicitet med makrolid-antibiotika og verapamil og diltiazem.5 BNF anbefaler også forsigtighed ved samtidig ordination med statin på grund af mulig højere risiko for myopati.

Hvis hverken et NSAID eller colchicin kan tolereres, kan der gives et forløb med oral eller IM kortikosteroid. Ledaspiration og intraartikulær steroidinjektion er ikke almindeligt anvendt, men kan give øjeblikkelig lindring.4

Med hensyn til retningslinjer for ordination af orale steroider kunne CKS (Clinical Knowledge Summaries) ikke finde nogen undersøgelser om optimal dosis eller varighed af prednisolon ved akut gigtbehandling, men angiver, at et kort forløb (f.eks. 5 dage) på 40 mg eller mindre er relativt sikkert.6

Smerter og inflammation kan også lindres ved lokal anvendelse af isposer, ophold i kølige omgivelser (f.eks. undgå at sidde foran en ild), holde sig hydreret (2 liter væske dagligt) og bruge et sengebur (en metalramme, der hæver sengetøjet) for at forhindre sengetøjet i at røre den berørte fod.

Langsat terapierne er god kommunikation og informationsdeling med patienten afgørende for en effektiv behandling. Ideelt set bør patienterne få udleveret en informationsfolder om gigt eller en henvisning til en online ressource (se referencer).

Der bør aftales en opfølgende aftale, og patientens risikofaktorer (se boks 1) bør vurderes og behandles, og der bør foretages en grundig gennemgang af medicineringen.

Kasse 1: Risikofaktorer for gigt
Livsstilsfaktorer Obesitas Diæt: Undgå purinrige fødevarer, såsom rødt kød, slagteaffald, fed fisk og gærekstrakt Mælkeprodukter, C-vitamin og kirsebær menes at være gavnlige Væske: Undgå sukker-ladede drikkevarer Sørg for tilstrækkeligt vandindtag (mindst 1L om dagen) Koffe kan være gavnligt	Medicinske faktorer Hypertension Hyperlipidæmi Insulinresistens Metabolisk syndrom Renal sygdom Thiazid- og loopdiuretika

Alle nydiagnosticerede patienter bør få kontrolleret deres vægt og blodtryk, samt blodglukose, lipidprofil og U&Es. Serumuratniveauet kan falde i den akutte fase af gigt, så det er bedst at kontrollere niveauerne fire til seks uger efter en akut præsentation for at vurdere patientens basisniveau og bekræfte tilstedeværelsen af hyperurikæmi.

Medmindre det er indiceret ved hjertesvigt eller kronisk nyresygdom (CKD), bør diuretika seponeres, da de kan fremskynde gigt. Aspirin har en sammenhæng med gigt, men lave doser menes at have en ubetydelig effekt på serumuratniveauet, så det bør fortsættes, når det tages til kardiovaskulær profylakse. Analgetiske doser af aspirin bør dog undgås.7

Nøglepunkter

• Se gigt som et rødt flag for associerede kardiovaskulære risikofaktorer
• Patientuddannelse og livsstilsrådgivning er grundlæggende for effektiv behandling
• Start allopurinol hvis tre eller flere anfald inden for et år
• Behandl til mål for serumuratniveauet
• Stop ikke allopurinol hvis et akut anfald opstår

Lang-langtidsbehandlinger

Det overordnede mål med langtidsbehandling af gigt er at sænke serumuratniveauet til under den fysiologiske mætningstærskel for urat i kroppens væv.

Dette kan opnås ved at forhindre dannelse af nye uratkrystaller og/eller ved opløsning af eksisterende krystaller. Husk, at ikke-farmakologiske uratsænkende foranstaltninger omfatter vægttab og begrænsning af alkohol- og purinindtag (se boks 1).

Uratsænkende behandlinger

ULTs er hovedhjørnestenen i den langsigtede farmakologiske behandling, og indikationerne for at starte dem er:

• Recidiverende episoder af gigt (f.eks. tre eller flere inden for 12 måneder).
• Gigtophi-dannelse.
• Radiografiske ledskader.
• Renale uratsten og uratnefropati.

Den Europæiske Liga mod Reumatisme fastsætter et behandlingsmål for serumuratniveauet på <360micromol/L. Det britiske selskab for reumatologi har et mål på <300 mikromol/L. Arthritis Research UK anbefaler et “fornuftigt kompromis mellem disse to anbefalinger” og anfører, at “lavere niveauer er ønskelige, når det er muligt”.

Det mest udbredte ULT-middel er xanthinoxidasehæmmeren, allopurinol. Det er meget effektivt, let at administrere og billigt. Alt for ofte ordineres der imidlertid subterapeutiske doser.8

Den sædvanlige startdosis af allopurinol er 100 mg dagligt (50 mg, hvis der er betydelig CKD). Dosis skal derefter øges i intervaller på 100 mg i overensstemmelse med serumuratniveauet (kontrol af det hver fjerde uge vil være et rimeligt interval).

Men vedligeholdelsesdosis er normalt 300 mg dagligt, men nogle patienter kan have behov for mere, med en maksimal anbefalet dosis på 900 mg dagligt i opdelte doser (hos patienter med normal nyrefunktion).4 Når målniveauerne er nået, skal patienterne have årlige serumuratmålinger, og behandlingen er normalt livslang.

Den mest almindelige bivirkning af allopurinol er udfældning af et akut gigtudbrud. Dette skyldes, at uratsænkning resulterer i, at uratkrystaller udskilles fra ledbrusk i ledspalten, hvilket resulterer i akut inflammation. Virkningen og risikoen for et allopurinol-induceret gigtudbrud kan reduceres ved at:

• at advare patienten og tilbyde beroligelse
• ikke at stoppe allopurinol i tilfælde af et akut anfald
• at undgå at iværksætte behandlingen under et akut anfald (vent ca. to uger, indtil den akutte gigt er forsvundet)
• at starte behandlingen i lave doser og gradvist titrere
• at ordinere et NSAID (+/PPI) eller lavdosis colchicin (0.5 mg en eller to gange dagligt) med allopurinol, indtil måluratniveauet er nået.3

Allopurinol tolereres generelt godt, men det er vigtigt at være opmærksom på bivirkninger såsom udslæt, forstyrret leverfunktion og knoglemarvsundertrykkelse. Det er også forbundet med en meget sjælden overfølsomhedsreaktion, der er karakteriseret ved et alvorligt udslæt, feber og multiorgansvigt. Dette forekommer hyppigst hos patienter med betydelig nedsat nyrefunktion.

Vigtigt! Stop ikke allopurinol i tilfælde af et akut anfald – advar patienten, undgå igangsættelse under et anfald, start behandlingen med lave doser og tilføj et NSAID eller lavdosis colchicin

Febuxostat

Sammenfattende kan gigt behandles godt i primærsektoren med allopurinol, men for de patienter, der ikke kan tåle allopurinol, kan den nye xanthinoxidasehæmmer febuxostat være hensigtsmæssig.

Studier har vist bedre opnåelse af måluratniveauet, og den tolereres godt.4 Der mangler dog forsøgsdata om febuxostat i forhold til allopurinol titreret op til fulde terapeutiske doser.

NICE har godkendt febuxostat som andenvalg til langtidsbehandling af gigt, hvor allopurinol ikke kan anvendes, og der findes klare retningslinjer for, hvordan det skal ordineres, på cks.nice.org.uk/gout#!scenario:1.

Ko-ordination af febuxostat med et NSAID eller colchicin tilrådes for at forebygge akutte gigtanfald.

• Dr Porter er praktiserende læge i Essex

Tag en test på denne artikel og få dit certifikat på MIMS Learning

Dette er en opdateret version af en artikel, der blev offentliggjort første gang i januar 2014.

Ressourcer

• Arthritis Research UK www.arthritisresearchuk.org
• UK Gout Society www.ukgoutsociety.org

1. Kuo C-F, Grainge M, Mallen C, Zhang W et al. Ann Rheum Dis 2015; 74: 661-667
2. Arthritis Research UK. Opdaterede retningslinjer for gigt. Synovium forår 2013; nummer 38.
3. MHRA Diclofenac: nye kontraindikationer og advarsler. Juni 2013.
4. Arthritis Research UK. Gigt: præsentation og håndtering i den primære sundhedspleje. Hands On summer 2011; issue 9.
5. Terkeltaub RA, Furst D E, DiGiacinto J L, Kook, K A et al (2011), Arthritis & Rheumatism 2011: 63: 2226-2237
6. Clinical Knowledge Summaries. Gigt. Scenarie: akut gigt. April 2015.
7. Jordan KM, Cameron JS, Snaith M et al. British Society for Rheumatology and British Health Professionals in Rheumatology Guideline for the Management of Gout (British Society for Rheumatology og British Health Professionals in Rheumatology Guideline for the Management of Gout). Rheumatology 2007; 46 (8) 1372-1374
8. Lipworth W, Kerridge I, Brett J et al. BMJ 2011; 343: d7459