Historie
En 34-årig hvid mand blev indlagt på hospitalet efter at være blevet henvist til en øjenlægekonsultation af sit interne medicinske team. Patienten rapporterede ingen okulære eller visuelle klager og havde en ubeskrivelig okulær historie.
Hans sygehistorie var positiv for alkoholinduceret levercirrhose. Resten af hans kirurgiske og medicinske anamnese var ikke relevant. Patienten tog ikke i øjeblikket medicin og nægtede at have nogen lægemiddelallergi.
Diagnostiske data
Hans bedste korrigerede indgående synsstyrke var 20/20 OD og 20/20 OS på afstand og nær.
De relevante ydre fund er dokumenteret på fotografiet. Den biomikroskopiske undersøgelse af det forreste segment var ubeskrivelig, og Goldmann-applanationstonometri målte 15 mm Hg OU.
Den udvidede fundusundersøgelse var inden for normalgrænserne med normal cupping målt 0,2/0,2 og rolige periferier.
Din diagnose
Kræver dette tilfælde yderligere undersøgelser? Hvad fortæller denne patients anamnese og kliniske fund dig om hans sandsynlige diagnose? Hvordan ville du behandle denne patient? Hvad er patientens sandsynlige prognose?
Denne 34-årige mandlige patient præsenterede sig med gulnede øjne og hud, men et syn på 20/20 på begge øjne. Kan hans anamnese hjælpe med at stille diagnosen?
Diskussion
Den supplerende undersøgelse omfattede fotodokumentation af præsentationen til reference og en nøje inspektion af øjenlågene for at udelukke lipid- og kolesterolaflejringer (xanthelasma).
Diagnosen i dette spørgsmål er scleral icterus sekundært til systemisk gulsot.1,2 Scleral icterus er oftest det første præsentationstegn på gulsot, som i dette tilfælde var resultatet af alkoholinduceret levercirrose. Mere specifikt indikerer gulsot et overskud af bilirubin i blodbanen, typisk større end 2,5 mg/dL.2
Røde blodlegemer indeholder hæmoglobin, der består af to alfakæder og to betakæder, som hver indeholder en hæmgruppe.1,2 Ved slutningen af sin livscyklus optages de røde blodlegemer af monocytter, hvor hæmgruppen elimineres, først ved at blive omdannet til biliverdin og senere til bilirubin.2 Bilirubin er ikke vandopløseligt og kan ikke udskilles alene i blodstrømmen. Bilirubin frigives derfor fra monocytter til blodet som et kompleks med albumin.3 Dette kompleks når frem til leveren, hvor det optages af hepatocytter.3 Albuminet fjernes derefter, og bilirubin konjugeres med et eller to glucuronsyremolekyler Dette gør det igen vandopløseligt. Kun når bilirubinmolekylet er bundet til glucuronsyre og ikke til albumin, anses det for at være i den konjugerede form. Dette nu vandopløselige bilirubin flyttes til galdeblæren, hvor det kombineres med galde. Galde opbevares i galdeblæren og frigives efter måltider for at hjælpe med nedbrydningen af fedtholdige fødevarer med henblik på fordøjelsen. Cirrhose (patologisk hærdning af leveren) forringer behandlingen af bilirubin på hepatocytniveau. Som følge heraf beholder kroppen bilirubin (konjugeret og/eller ukonjugeret), som har en gul farve, i blodstrømmen og manifesterer sig systemisk som gulsot, scleral icterus, pruritis og sjældnere som xanthomer i huden, når pigmentet ses gennem kapillærerne.1-3
Det er det overskydende bilirubin, et galdepigment, der giver det gullige udseende af øjne, hud og slimhinder.1-4 Selvom det betegnes som “scleral” icterus, er det faktisk konjunktivaen, der indeholder bilirubin på grund af dens rige forsyning af blodkar. Faktisk indeholder sclera næsten intet pigment.4 Tegnet i sig selv er ikke en diagnose, men tyder i stedet på flere underliggende lidelser, der involverer leversygdom og sjældnere blodsygdomme.1-4
De vigtigste differentialdiagnoser er opdelt i to klasser baseret på placeringen af abnormiteten i bilirubinbehandlingsvejen. De årsager, der producerer en ukonjugeret hyperbiliruinæmi, skyldes abnormiteter, der opstår, før bilirubin bindes til glucuronsyre i hepatocytten.4 Disse sygdomme omfatter Gilberts syndrom (et udsving i det enzym, der konjugerer bilirubin), hæmolytisk anæmi eller store gastrointestinale blødninger.2 Disse blodsygdomme producerer et overskud af beskadigede RBC’er med hæmgrupper, der skal metaboliseres. Antallet af hæmgrupper, der skal forarbejdes, er større end det, som den normale lever kan omsætte, hvilket resulterer i en lever, der ikke kan fuldføre konjugeringsprocessen. Resultatet er ukonjugeret hyperbilirubinæmi og gulsot.1-4
Den konjugerede hyperbilirubinæmi skyldes derimod aberrationer, der opstår, efter at bilirubin er blevet konjugeret til glucuronsyre. Selv om det tidligere også er bundet til albumin på monocytniveau, betragtes denne form stadig som ukonjugeret. Typisk involverer patologien galdesystemet. Sygdomsenheder i denne kategori omfatter galdestenssygdom (choledocholithiasis), fibrose/forsnævring af galdesystemet, som er en følge af forskellige systemiske lidelser eller kan være en postoperativ komplikation, og pancreatiske lidelser som pancreatitis eller pancreasadenocarcinom.5
Hepatocellulære lidelser, såsom hepatitis (enten viral, lægemiddelinduceret eller alkoholinduceret), cirrose og leverneoplasmer (enten primære eller sekundære) kan give både en ukonjugeret og en konjugeret hyperbilirubinæmi.3 De gør det enten ved at forringe bilirubinoptagelsen i hepatocytter eller ved at forringe hepatocytbehandlingen og -udskillelsen.2
Der er få dokumenterede tilfælde af unilateral scleral icterus. Disse tilfælde er ikke relateret til den førnævnte patologi. I tilfælde af en subkonjunktival blødning, der er ved at forsvinde, gennemgår det stagnerende blod en lokal metabolisme, som producerer bilirubin på skadestedet, hvilket giver det en gul farve.6,7 Den samme proces forekommer i alle blå mærker, hvilket forklarer det gule udseende, der ledsager de forsvindende “sorte og blå” mærker i hele kroppen. Der har også været tre unilaterale tilfælde af unilateral scleral icterus efter choroidalblødning set under eller lige efter okulær kirurgi.1 Den spekulerede mekanisme for dette er via interokulær bevægelse af gul subretinal væske.3
Den øjenlæge bør genkende scleral icterus og forstå de mulige underliggende ætiologier for at sikre hurtig og præcis testning/henvisning. Tilstanden i sig selv kan ikke behandles; behandling er af den underliggende årsag. Det er en kritisk diagnose at stille, da det kan være den første manifestation af en håndterbar livstruende sygdom.
Dr. Gurwood takker Bisant Labib, OD for at have bidraget med denne case.
1. Roche, SP. Gulsot hos den voksne patient. American Family Physician. 2004;69(2):299-304.
2. Baudendistal, T. Gulsot. In: Pratt, DS. Harrison’s Principles of Internal Medicine (Harrisons principper for intern medicin). Philadelphia, PA, McGraw-Hill Companies, Inc. 2012:298-315.
3. Kumar, V. Leveren, galdeblæren og galdevejene. In: Dimagno, MJ. Basic Pathology. Philadelphia, PA, Saunders. 2007:631-643.
4. Tripathi, RC. Konjunktival icterus ikke scleral icterus. The Journal of American Medical Association. 1979;242(23):1-3.
5. Tolentino, FI. Unilateral scleral icterus på grund af choroidalblødning. Archives of Ophthalmology. 1963;70(3):358-360.
6. Aggarwal, P. Scleral icterus kan være unilateral. Annals of Emergency Medicine. 1993;22(11):341-350.
7. Ng, BJ. Unilateral icterus og intet ‘glasøje’. Internal Medicine Journal. 2012;115(5):734-736.