Frontiers in Psychiatry

Editorial om forskningstemaet

Trauma, psykose og posttraumatisk stresslidelse

Udsættelse for psykologisk traumatiske oplevelser har været en del af menneskets tilstand gennem hele historien, men først inden for det sidste halve århundrede har forskningen givet indsigt i de kort- og langsigtede følger af traumer, hvilket i sidste ende har resulteret i oprettelsen af en specifik diagnosekategori til at indfange de mest almindelige negative konsekvenser. I 1980 blev posttraumatisk stresslidelse (PTSD) medtaget i Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-III), hvilket dannede grundlag for forskning og klinisk praksis med henblik på en mere systematisk undersøgelse og behandling af dette mentale sundhedsproblem. Siden medtagelsen af PTSD i DSM-III har der været en enorm vækst i feltets forståelse af PTSD og udviklingen af ledsagende evidensbaserede behandlinger til at hjælpe personer med PTSD med at overvinde denne lidelse og vende tilbage til tidligere funktionsniveauer.

Derimod kan vores forståelse af forbindelsen mellem traumer og psykose stadig betragtes som spirende i sammenligning, på trods af spirende beviser for en klar forbindelse mellem negative oplevelser i barndommen og psykotiske symptomer (1-3). Desuden er det først for relativt nylig, at der er blevet udviklet kliniske interventioner, der er designet til at målrette traumer og deres konsekvenser hos personer, der præsenterer sig med psykose. Dette kan til dels skyldes et historisk fokus på biologiske forklaringer på udbruddet af psykotiske lidelser, men også klinikeres opfattede frygt for at “åbne Pandoras æske” ved at tale med personer med psykotiske symptomer om deres traumatiske oplevelser, og frygte en risiko for stabilisering og forværring af deres symptomer (4). Livstidsprævalensraten for PTSD hos personer, der er diagnosticeret med en psykotisk lidelse, er blevet anslået til 30 % sammenlignet med 7,8 % i den generelle befolkning (5), selv om dette kan være en undervurdering, da der er bekymring for, at traumer og PTSD ikke rapporteres og ikke anerkendes hos personer med alvorlig psykisk sygdom (6). Forbindelsen mellem psykose og traumer er kompleks og multifaktoriel med forskellige foreslåede veje. Disse omfatter (1) psykose som følge af modgang i barndommen (3), (2) traumer som følge af psykotiske symptomer eller ufrivillige behandlingsoplevelser (7, 8), (3) psykose som en dimension af PTSD som følge af traumer (9, 10), og (4) PTSD og retraumatisering som stressorer, der kan forværre forløbet af en psykotisk lidelse (11). Ud over traumers indvirkning på udviklingen af psykose og PTSD er der beviser for, at traumatiske oplevelser påvirker indholdet af psykotiske symptomer, herunder hallucinationer og vrangforestillinger (2, 12). De mekanismer, der er involveret i disse veje fra traumer til psykose og PTSD, er imidlertid ikke fuldt ud forstået, og der er blevet opstillet forskellige modeller for at forklare denne forbindelse.

Sigtet med dette forskningstema er at samle en række artikler, der omhandler PTSD, traumer og psykose på tværs af forskellige formater, herunder opinionsartikler, anmeldelser og original forskning. På den måde vil dette forskningstema samle de seneste data og ekspertudtalelser om den aktuelle forskningssituation og kliniske intervention på dette hurtigt voksende område samt fremhæve potentielle fremtidige forskningsretninger. Tre centrale afsnit vil blive undersøgt i dette forskningstema: (1) PTSD, herunder neurobiologisk forståelse af risikoen for PTSD og proximale og langsigtede konsekvenser af traumeeksponering; (2) Traumer og psykoser, herunder foreslåede mekanismer og veje; og (3) kliniske interventioner, herunder empiriske undersøgelser, der giver data om behandlinger. Det overordnede formål med dette forskningstema er at skabe en bedre forståelse af grænsefladen mellem traumer, psykoser og PTSD.

Posttraumatisk stresslidelse

En bedre forståelse af PTSD er afgørende for udforskningen af forbindelsen mellem traumer og psykoser. Selv om oplevelsen af traumatiske begivenheder desværre er almindelig, udvikler størstedelen af de personer, der udsættes for traumer, ikke PTSD. Det er interessant at vide, hvorfor nogle mennesker udvikler PTSD, og om det er muligt at identificere disse personer på et tidligt tidspunkt for at støtte en tidligere målrettet indsats. En øget forståelse af de neurobiologiske mekanismer, der er involveret i udviklingen af PTSD, kan bidrage til denne proces. I dette forskningstema undersøger Wang et al. elektrofysiologiske data for at fastslå tilstedeværelsen af et fysiologisk prodrome af PTSD i et forsøg på at identificere mulige markører, der kan identificere muligheder for tidlig behandling. Lee et al. behandler spørgsmålet om dopamins rolle i udviklingen af PTSD og foreslår Rebound-Excitation-teorien til at forklare variabiliteten i stressmodstandsdygtighed. I betragtning af at dopamin har været hypotese om at spille en central rolle i skizofreniens patofysiologi i over 50 år (13-15), kan yderligere indsigt i dopaminets rolle i PTSD hjælpe vores forståelse af forbindelsen mellem traumer og psykose.

Det er nødvendigt at konceptualisere PTSD på tværs af tidsforløbet for at forstå udviklingen og opretholdelsen af mentale sundhedsproblemer over tid. I dette forskningstema undersøger Ibrahim og Hassan data fra syriske kurdiske flygtninge, der lever i en flygtningelejr og er udsat for tortur og andre traumatiske begivenheder, mens Bovin et al. rapporterer om de langsgående sammenhænge mellem PTSD-sværhedsgrad og personlighedsforstyrrelsestræk. Begge disse undersøgelser har vigtige konsekvenser for, hvornår der ydes behandling og dens sandsynlige virkning. Ibrahim og Hassan fremhæver behovet for psykologiske ydelser til syriske kurdiske flygtninge, som potentielt ville forekomme kort tid efter den traumatiske begivenhed. Bovin et al. på den anden side trækker på deres longitudinelle data for at vise, at forbedringer i PTSD-symptomer er forbundet med forbedringer i karakterologiske træk (og omvendt), hvilket tyder på, at målretning af PTSD-symptomer hos personer med en personlighedsforstyrrelse kan resultere i forbedringer i både psykopatologi og komorbide personlighedstræk over tid. Dette tidsforløb (fra kort efter traumet til år senere) indikerer behovet for at konceptualisere PTSD som longitudinel og tilbyde løbende vurdering og målrettede behandlinger på forskellige stadier.

Trauma og psykose

Det er af afgørende betydning i dette forskningstema at inkludere en førstepersonsberetning om traumer og psykose skrevet fra en persons perspektiv med “levede erfaringer” (Britz). Stemmer fra personer med levede erfaringer har været afgørende for vores forståelse af psykose på flere niveauer, men er blevet mindre udforsket i forhold til traumer og psykose (16). Britz skriver veltalende og med afvæbnende ærlighed om sine erfaringer med traumer og psykoser og om at udvikle en forståelse af grænsefladen mellem de to, samtidig med at hun trækker på den aktuelle diskurs for at fremhæve vigtigheden af et meningsfuldt samarbejde med personer med levede erfaringer. Som supplement til dette perspektiv med levede erfaringer er Lu et al.’s kvalitative analyse af posttraumatiske reaktioner på psykose, der giver en narrativ beskrivelse af de vigtigste temaer i forbindelse med psykosens traumatiserende karakter, herunder symptomer, behandling og de tilsvarende følelsesmæssige reaktioner på disse.

Som tidligere nævnt er de specifikke mekanismer, der er involveret, stadig ukendte, selv om der er blevet etableret en klar forbindelse mellem traumer og psykose. To artikler i dette forskningsemne undersøger potentielle forklaringsmodeller. Berry et al. fokuserer på en model, der er specifik for at forstå udviklingen af auditive hallucinationer. Denne artikel er den første, der foreslår en teoretisk forbindelse mellem tilknytning i den tidlige barndom og dissociativ behandling som mekanismer til at forklare oprindelsen og opretholdelsen af foruroligende stemmehørelse. Hardy foreslår en omfattende, teoretisk informeret model for posttraumatisk stress i psykose, der omfatter følelsesregulering og selvbiografisk hukommelse for at forstå vejen mellem viktimisering og psykose og giver case vignetter til at illustrere, hvordan denne model informerer case formulering og behandling. Brand et al. fremhæver de etiske udfordringer i forbindelse med eksperimentel manipulation af mulige kausale veje for videnskabeligt at etablere forbindelser mellem traumeeksponering, PTSD og psykose og foreslår et interventionistisk-kausalparadigme for bedre at forstå dette forhold. Denne tilgang undersøger virkningen af en intervention på en foreslået kausal mekanisme sammenlignet med en kontrolintervention, samtidig med at man observerer virkningen på det symptom af interesse. Forfatterne foreslår flere potentielle mekanismer, herunder hukommelsesbehandling, negative posttraumatiske overbevisninger, dissociation og posttraumatisk undgåelse med tilknyttede interventioner. Dette interventionistisk-kausale paradigme er allerede blevet anvendt i psykoseforskning (17) og tilbyder en model til bedre at forstå de foreslåede mekanismer i traumer og psykoser.

I erkendelse af debatten om skizofreni som en enhedsdiagnostisk kategori foreslår Stevens et al. fire undergrupper af traumer i psykoser med henblik på at uddybe symptomspecifikke konceptualiseringer af nød og foreslå tilsvarende interventioner for disse fire undertyper. Begrebet psykose på et kontinuum, snarere end som en diskret enhed, er også af betydning for Mayo et al.’s artikel, som omhandler den rolle, som psykose og stressende livshændelser spiller for personer, der er bestemt til at være i risiko for at udvikle psykose. Denne population er vigtig for dette emne, da de er en gruppe af personer, der endnu ikke har udviklet en fuld psykose og måske heller ikke gør det, men som typisk oplever dæmpede psykotiske symptomer og er bekymrede og hjælpesøgende. Det er alarmerende, at denne population rapporterer høje niveauer af barndomstraumer, og artiklen gennemgår disse data og giver samtidig kliniske anbefalinger om vurdering, behandling og fremtidige forskningsretninger.

Som tidligere diskuteret er der bekymringer på området om underopsporing af traumer hos personer med psykose eller andre alvorlige psykiske sygdomme. Underopsporing på grund af fagfolk, der undlader at screene for traumer og PTSD, kan overvindes ved rutinemæssig screening af personer, der modtager ydelser (18). Church et al. undersøger en anden potentiel faktor, der bidrager til dårlig identifikation af traumehistorie og dens konsekvenser i denne population – minimering eller benægtelse af barndomstraumer af enkeltpersoner selv. I tråd med dette tema om vigtigheden af nøjagtig vurdering undersøgte Rosen et al. den kumulative eksponering af traumatiske livsbegivenheder. Især deres brug af kvalitativ analyse i undersøgelsen fremhæver vigtigheden af omhyggelig og følsom vurdering for at forstå tidsforløbet og virkningen af traumer på enkeltpersoner og deres mentale sundhed.

Litteraturen om helbredelse har ændret den måde, hvorpå helbredelse af psykisk sygdom forstås, med et skift fra traditionelle medicinske definitioner, der lægger vægt på symptomafgivelse, til konceptualisering af helbredelse som en personligt meningsfuld proces, der involverer udvikling af mening og en følelse af formål på trods af symptomer eller andre udfordringer (19, 20). I dette forskningstema undersøger Mazor et al. oplevelsen af posttraumatisk vækst som medieret af meningsdannelse og coping self-efficacy, hvilket tilføjer et meget tiltrængt fokus på resiliens i denne population.

Kliniske interventioner

Interventioner specifikt for PTSD hos personer med en psykotisk lidelse er ikke så veletableret som for psykose (f.eks, kognitiv adfærdsterapi for psykose) eller PTSD (f.eks. kognitiv bearbejdningsterapi, eye movement desensitization and reprocessing therapy, forlænget eksponering), selv om der for nylig er gjort visse fremskridt (21-23). Der arbejdes videre på dette område med en voksende bevidsthed om forbindelsen mellem traumer og psykose og behovet for at tilbyde målrettede interventioner, der tager fat på PTSD. I dette forskningstema giver Swan et al. en systematisk gennemgang af interventioner, der understøtter beviserne for, at traumefokuserede psykologiske interventioner kan anvendes sikkert og effektivt hos personer med psykose. En række interventioner er blevet undersøgt i forbindelse med traumer og psykoser, og i dette forskningstema diskuteres Prolonged Exposure (Grubaugh et al.), Trauma Focused CBT (Keen et al.) og interventioner, der er specifikke for traumer og stemmer (Steel). På trods af nye beviser for, at disse interventioner er sikre og effektive, er der dog fortsat en udfordring med hensyn til udbredelse. Cragin et al. begynder at tage fat på dette gennem udvikling af kliniske retningslinjer for klinisk praksis for at hjælpe klinikere, der arbejder med tidlig psykose og komorbide traumerelaterede lidelser.

Konklusion

Artiklerne i dette forskningstema viser bredden af den aktuelle forskning, der udføres på dette område. Forfatterne af de inkluderede artikler fremmer diskussionen omkring grænsefladen mellem traumer, psykoser og PTSD og leverer overbevisende argumenter for fremtidig forskning og klinisk anvendelse af de præsenterede data. De fremhæver tilsammen behovet for at identificere, vurdere og behandle traumer i denne population, som alt for længe har været overset og underbehandlet.

Author Contributions

KH og KM var medredaktører af dette forskningstema og medskrivere af redaktionen.

Interessekonflikter

Forfatterne erklærer, at forskningen blev udført uden kommercielle eller finansielle relationer, der kunne opfattes som en potentiel interessekonflikt.