Frontiers in Medicine

Baggrund

Artemisia annua er en kinesisk lægeurt (også kendt som “qing hao” eller “sød malurt”) med velprøvet anti-malarialignende aktivitet (1). Verdenssundhedsorganisationen (WHO) anbefaler artemisininafledte kombinationsterapier (ACT) til behandling af ukompliceret malaria i kombination med effektive malariabekæmpelsesmidler (2). Kemoprofylakse til rejsende afhænger af den malaria-endemiske rejsedestination og omfatter en kombination af atovaquon/proguanil, chloroquin, doxycyklin, mefloquin eller primaquin (3, 4). Der er beskrevet tilfælde af malariainfektion under kemoprofylakse med artemisininafledte stoffer (5), og WHO anbefaler ikke brug af A. annua-plantemateriale i nogen form, herunder te, til behandling eller forebyggelse af malaria (6).

Kur- og kosttilskud (HDS) anvendes i stigende grad på verdensplan, og HDS-inducerede leverskader er ved at blive et stigende problem (7). På trods af den omfattende brug af ACT’er i malaria-endemiske områder er artemisininafledte leverskader sjældne (8, 9). Kumar rapporterede et tilfælde af en patient, der udviklede en kolestatisk leverskade 6 uger efter at have taget et urtetilskud indeholdende artemisinin oralt til generel vedligeholdelse af helbredet (10). Der findes et par andre publikationer vedrørende Artemisia annua- induceret leverskade (9, 11-14). En klinisk retningslinje for vurdering af kausalitet og diagnosticering af urteinduceret leverskade er for nylig blevet foreslået af Chinese Association of Chinese Medicine (15). Vi præsenterer et tilfælde af en akut kolestatisk hepatitis som følge af indtagelse af Artemisia te som kemoprofylakse hos en patient, der vendte tilbage fra Etiopien.

Sagsrapport

En 51-årig mand præsenterede sig på skadestuen på universitetshospitalet i Basel, Schweiz, med utilpashed, abdominal ubehag, flydende gul afføring, gulsot og koluri af 4 dages varighed og et vægttab på 6-8 kg i løbet af de sidste 6 uger. Han var vendt tilbage fra en 4 ugers rejse til Etiopien 3 uger før han søgte læge. Under sit ophold i Etiopien indtog han dagligt 1,25 g Artemisia annua pulverte som kemoprofylakse mod malaria. I ca. 90 % af tilfældene fortyndede han pulveret i kogende vand, og i de resterende 10 % blev pulveret indtaget blandet med mad. Kosttilskuddet var blevet købt via internettet. Patienten gav os beholderen, som oprindeligt havde indeholdt 50 g af et mørkegrønt pulver (figur 1). Ved præsentationen var der 2 g i beholderen, hvilket tyder på, at han havde indtaget i alt 48 g. Under sit ophold i Etiopien havde han også indtaget andre te-lignende præparater . Så vidt vi ved, er der ikke beskrevet nogen hepatotoksicitet i forbindelse med disse stoffer. Han nægtede at tage andre receptpligtige, håndkøbsmedicin eller urtepræparater. Han havde ingen tidligere eller familiær historie om leversygdom, alkohol- eller stofmisbrug eller risikofaktorer for viral hepatitis. Han oplyste, at hans kone, som ledsagede ham på hans rejse til Etiopien, også havde indtaget Artemesia annua-te til malariaprofylakse. Hun forblev rask under hele forløbet.

Bortset fra markant gulsot var han i god almen tilstand og havde ubemærkede vitale tegn (afebril med normalt blodtryk, hjertefrekvens og respirationsfrekvens).

Laboratorieprøver viste: alaninaminotransferase (ALAT) 91 U/L (normal, 9-59); aspartataminotransferase (ASAT) 42 U/L (normal, 9-34); alkalisk fosfatase (ALP) 151 U/L (normal, 40-130); gamma-glutamyltransferase (GGT) 416 U/L (normal, 12-68); total bilirubin 186.6 μmol/L (normalt, 0-24) (konjugeret bilirubin 168,5 μmol/L); og internationalt normaliseret forhold (INR) 0,9 (normalt, 0,9-1,3). Galdesyreniveauet var forhøjet til al niveau på 460,5 μmol/L (normalt, 0-8,0). Differentialblodtælling og c-reaktivt protein var normale. Der var mild hyponatriæmi og hypokloræmi til stede, hvilket var i overensstemmelse med patientens øgede vandindtag i de foregående dage. Serologiske test for akut hepatitis A, B, C og E, Epstein-Barr-virus og cytomegalovirusinfektion var negative. Coeruloplasmin var normalt. Leverspecifikke autoantistoffer (anti-nukleært antistof, anti-neutrofilt antistof, anti-smooth muscle antistof, anti-mitokondrielt antistof, anti-proteinase 3-antistof og anti-myeloperoxidase antistof) var negative, og IgA, IgM og IgG var inden for normalområdet. Abdominal ultralydsundersøgelse viste et normalt leverparenkym, normale kar og galdegange. Leverelastografien var forhøjet (FibroScan, 12,7 kPa, normalområdet <5 kPa).

Patienten blev også evalueret på det schweiziske institut for tropiske sygdomme og folkesundhed for forskellige potentielle underliggende infektiøse tilstande. Antistoffer mod rickettsia spotted fever var positive, men dette blev dog anset for ikke at være relateret til den kliniske præsentation, og der blev ikke indledt nogen antibiotikabehandling.

Den indledende leverbiopsi viste en portal hepatitis med lymfocytær infiltration af galdegangene og diffus intrakanalikulær og intracytoplasmisk bilirubinostase. Der blev hverken set fibrose eller parasitært materiale (figur 2A,B). En næste generations sekventeringsanalyse på DNA fra perifere blodleukocytter for genetiske varianter i generne, der koder for de 3 vigtigste hepatiske transportører for galdesyrehomøostase, nemlig BSEP, MDR3 og FIC1, fandt ingen varianter, der typisk er forbundet med arvelige kolestatiske leversygdomme.

Den toksikologiske analyse af Artemisia-te ved væskekromatografi-massespektrometri og gaskromatografi – massespektrometri afslørede følgende indholdsstoffer: arteannuin b, deoxyartemisin, kamfer og scopoletin.

Behandling med prednison 20 mg to gange dagligt og ursodeoxycholsyre 500 mg to gange dagligt blev indledt. På grund af vedvarende gulsot samt stigende bilirubin over 4 uger på trods af behandlingen blev der foretaget endnu en leverbiopsi. Den anden biopsi viste en alvorlig intracytoplasmatisk såvel som intracanalikulær bilirubinostase med kun minimal inflammation sammenlignet med den første biopsi (figur 2C, D). Kortikosteroidbehandlingen blev afbrudt, ursodeoxycholsyre blev fortsat indtil opløsning af gulsot og normalisering af bilirubin (15,3 μmol/l) (figur 3) og relevant fald i galdesyrer (19,5 μmol/l), som indtraf tre måneder efter sygdomsudbruddet.

Faldet blev indberettet til lægemiddelovervågningsenheden under den schweiziske nationale myndighed for terapeutiske produkter (Swissmedic). Der blev indhentet skriftligt informeret samtykke fra deltageren til offentliggørelse af denne caserapport.

Diskussion

Artemisinin-derivater er en hjørnesten i behandlingen, men ikke i kemoprævention af malaria (2). På trods af deres omfattende anvendelse er artemisinin-derivaternes leverskade sjældent blevet beskrevet (8, 10). Så vidt vi ved, er dette den første caserapport om en akut kolestatisk hepatitis som følge af indtagelse af Artemisia annua-te.

Herbal and dietary supplements -induced liver injury is a topic of growing interest since HDS are used increasingly worldwide (7). Indtagelse af HDS betragtes ofte som uskadeligt, men der er dog blevet rapporteret om et stigende antal bivirkninger, der er opstået i forbindelse med brugen af dem (16). Da koncentrationen og sammensætningen af HDS ofte ikke er angivet på produktetiketterne, er kvaliteten og mængden af produktets ingredienser desuden ukendt. I vores tilfælde blev diagnosen HDS-induceret leverskade som følge af indtagelse af Artemisia annua-te stillet på baggrund af den stærke tidsmæssige sammenhæng mellem eksponering og udvikling af bivirkningen og fraværet af andre mulige ætiologier. Vi beregnede kausalitetsvurderingsscoren i henhold til RUCAM (Roussel Uclaf Causality Assessment Method) (17) og opnåede en score på 6 svarende til en “sandsynlig” kausalitet med hensyn til det belastede lægemiddel. De forskellige punkter blev scoret som følger: tid til indtræden (+2), forløb (+1), risikofaktorer (+1), ledsagende lægemidler (-1), udelukkelse af andre årsager til leverskader (+2), tidligere oplysninger om lægemidlets hepatotoksicitet (+1), respons på genindgiftning (0). Der var ingen andre identificerbare ætiologier af leversygdom.

Det tilfælde, der tidligere er beskrevet af Kumar, præsenterede et hepatocellulært mønster af leverskade, efterfulgt af en langvarig kolestatisk fase (10). Vores patient præsenterede sig med et overvejende kolestatisk mønster af leverskade 5 uger efter første indtagelse af Artemisia annua te. Vi antager, at den naturlige historie lignede Kumars tilfælde, men at vores patient præsenterede sig på et senere tidspunkt i udviklingen af leverskaden. I den toksikologiske analyse af den indtagne urtete identificerede vi desuden scopoletin og kamfer, som naturligt forekommer i Artemisia annua (18, 19) og som kan have bidraget til udbruddet af kolestatisk leverskade.

Mekanismen for artemisinin-derivat-induceret leverskade er fortsat uklar. Kemiske komponenter i Artemisiae spp. omfatter flygtige olier, flavonoid, tanniner, triterpener og polysaccharider. Flygtige olier fra Artemisiae spp. har stærke farmakologiske aktiviteter og toksicitet, og en nyere bioinformatisk tilgang identificerede forskellige veje, der kan være involveret i udviklingen af leverskader (20). Prædisposition for lægemiddelinduceret kolestatisk leverskade er blevet associeret med polymorfismer af galdesalteksportpumper (21, 22). Vi søgte derfor efter varianter i galdesyretransportører ved hjælp af næste generations sekventering. Vi påviste ikke en deletion, duplikation eller patologisk variant i ABCB11-, ATP8B1- og ABCB4-gensekvenserne (kodende og flankerende regioner), der koder for henholdsvis BSEP, FIC1 og MDR3 (figur 4). Der blev imidlertid identificeret en række fælles sekvensvarianter. Vores patient havde homozygot en variant af ABCB11-genet . Det er blevet diskuteret, om denne polymorfi er forbundet med benign recidiverende og/eller progressiv familiær intrahepatisk kolestase og intrahepatisk kolestase i forbindelse med graviditet (23, 24). Desuden blev en anden almindelig variant i ABCB11-genet påvist i heterozygot tilstand . Denne variant er blevet forbundet med reduceret proteinekspression (25) og med primær biliær cirrose (26, 27). Begge genetiske varianter er imidlertid alt for hyppige i den almindelige befolkning til at være årsagssammenhæng til kolestatiske leversygdomme (28). Systematisk sekventering af transkriptomet i sådanne tilfælde kan identificere varianter i andre regioner af gensekvenserne eller i andre gener, der koder for andre hepatiske transportører eller proteiner, der er involveret i galdannelse, såsom henholdsvis ABCC2, ABCC3, ABCC4 og tight junction protein 2 (TJP2) (21).

Sammenfattende beskriver vi et tilfælde af en alvorlig HDS-induceret kolestatisk leverskade, der er forenelig med indtagelse af Artemisia annua te. Der bør gøres en indsats for at fraråde brugen af artemisinin-derivater til malariaprævention, som er ineffektivt i henhold til WHO’s anbefalinger og desuden kan forårsage skade. Desuden viser tilfældet vores endnu utilstrækkelige forståelse af patofysiologien og modtagelighed for HDS-induceret leverskade.

Data Availability Statement

Alle datasæt til denne undersøgelse er inkluderet i manuskriptet/supplementary files.

Ethics Statement

Ethisk gennemgang og godkendelse var ikke nødvendig for rapporteringen af et enkelt klinisk tilfælde her i overensstemmelse med den lokale lovgivning og de institutionelle krav. Patienten/deltageren gav sit skriftlige informerede samtykke til at deltage.

Author Contributions

FR-R skrev det første udkast til manuskriptet. SH, CB, AL-T, MZ og AJ skrev dele af manuskriptet. FR-R, SH, SH, SR, MZ, KR, JB, AJ, MH, AL-T, LT og CB bidrog til den kliniske behandling af patienten, revision af manuskriptet, læste og godkendte den indsendte version.

Interessekonflikter

Forfatterne erklærer, at forskningen blev udført uden kommercielle eller økonomiske relationer, der kunne opfattes som en potentiel interessekonflikt.