Forståelse af sygesikring

Sygesikring er en af de vigtigste investeringer, vi nogensinde foretager. Sygdomme, skader og andre medicinske tilbageslag kan være astronomisk dyre, hvis der er behov for hospitalsbesøg, operationer eller andre alvorlige foranstaltninger; opretholdelse af sygesikring er den eneste måde at sikre, at vi ikke er nødt til at dække disse akutte medicinske udgifter af egen lomme.

Selvfølgelig var mere end 47 millioner ikke-ældre amerikanere – ca. 15 % af landets befolkning – ifølge Kaiser Family Foundation ikke forsikret i 2012. Disse personer betalte ca. en tredjedel af deres lægeudgifter af egen lomme og stod over for højere regninger end dem, der var dækket af en sundhedsforsikring. Ifølge en artikel fra CNBC fra 2013 blev mere end 2 millioner indbyggere i USA berørt af konkurser, der skyldtes høje lægeregninger det år. Becker Hospital CFO bemærker, at alene hospitalsophold genererede omkostninger på 387,3 milliarder dollars i 2011, hvilket i gennemsnit svarede til ca. 10.000 dollars pr. besøg.

For at opnå det rette dækningsniveau skal du forstå, hvordan sygesikring fungerer. Denne artikel udforsker nogle af de grundlæggende begreber, der styrer sygesikringsbranchen, samt nogle af de mest almindelige kilder til sundhedsdækning. Vores mål er at lette byrden, når du lærer mere om mulighederne for sundhedsdækning og undersøger forskellige forsikringspolicer.

Hvor vi går i gang, en kort ansvarsfraskrivelse: Denne artikel har til formål at informere læserne om den grundlæggende terminologi og standardbestemmelser for sygesikringsordninger i USA. Kontakt venligst en autoriseret sygesikringsagent eller et sygesikringsselskab direkte for at få detaljerede oplysninger om individuelle/familieplaner, før du tegner en forsikringspolice.

Glossar

Lad os begynde med et par vigtige definitioner. Forståelse af vigtig terminologi vedrørende sygesikring er det første skridt til at opnå en omkostningseffektiv dækningsplan, der opfylder alle dine individuelle eller familiemæssige behov.

• Præmie: Det beløb, du betaler dit forsikringsselskab for sundhedsdækning hver måned eller hvert år.
• Selvrisiko: Det beløb, du skal betale af egen lomme, før dækningen træder i kraft. Selvrisikoen er normalt fastsat til afrundede beløb (f.eks. 500 $ eller 1.000 $). Typisk gælder det, at jo lavere præmien er, jo højere er selvrisikoen.
• Medforsikring: Det beløb, som du skylder en læge, når selvrisikoen er betalt. Medforsikringen er normalt en forudbestemt procentdel af den samlede regning. Hvis forsikringens medforsikring er fastsat til 15 %, og regningen beløber sig til 100 $, skylder forsikringstageren 15 $ i medforsikring.
• Medbetaling: Denne type forsikringsplan svarer til medforsikring, men med en vigtig undtagelse: I stedet for at vente, til selvrisikoen er blevet udbetalt, skal man betale sin egenbetaling på tidspunktet for ydelsen. Oftest er egenbetalinger standardiseret af din plan, hvilket betyder, at du betaler de samme 30 dollars hver gang du går til læge, eller de samme 50 dollars hver gang du går til en specialist.
• Out-of-pocket maximum: Det beløb, du betaler for selvrisiko og medforsikring inden for et givet år, før forsikringsselskabet begynder at betale for alle dækkede udgifter.
• Inden for netværket: Dette udtryk henviser til læger og medicinske institutioner, der leverer patientydelser, som er dækket af forsikringsordningen. Leverandører inden for netværket er generelt den billigste løsning for forsikringstagere. Forsikringsselskaberne har typisk forhandlet lavere priser med udbydere i netværket.
• Uden for netværket: Dette udtryk henviser til læger og medicinske institutioner, der ikke er dækket af din forsikringsplan. Tjenester fra udbydere uden for netværket er normalt dyrere end dem, der ydes af udbydere inden for netværket. Det skyldes, at udbydere uden for netværket ikke har forhandlet lavere priser med dit forsikringsselskab.
• Præeksisterende tilstand: Enhver kronisk sygdom, invaliditet eller anden tilstand, som du har på ansøgningstidspunktet. I nogle tilfælde medfører symptomer eller igangværende behandlinger i forbindelse med allerede eksisterende lidelser, at præmierne er højere end normalt.
• Ventetid: Mange arbejdsgiverstøttede forsikringsplaner kræver en periode på 90 dage, før de ansatte kan tilmelde sig deres forsikringsplaner.
• Indskrivningsperiode / åben tilmelding: Det tidsvindue, hvor du kan ansøge om sygesikring eller ændre en plan for at inkludere din ægtefælle og/eller børn. Forsikringstagere kan ikke justere deres plan før den næste åbne indskrivningsperiode, medmindre de oplever en kvalificerende livsbegivenhed. Disse omfatter ægteskab, skilsmisse, fødsel af et barn, ændringer i den individuelle/husstandens indkomst eller flytning af bopæl mellem stater.
• Dobbelt dækning: Den handling, der består i at opretholde en sundhedsordning hos mere end ét forsikringsselskab. F.eks. modtager mange gifte personer dækning fra både deres arbejdsgiver og deres ægtefælles arbejdsgiver. Andre kan vælge at modtage individuel dækning fra mere end ét forsikringsselskab.
• Koordinering af ydelser: Denne proces anvendes af personer, der har to eller flere eksisterende forsikringer, for at sikre, at deres begunstigede ikke modtager mere end den kombinerede maksimale udbetaling for planerne.
• Videreførelse af dækning: Dette er i det væsentlige en udvidelse af forsikringsdækningen, der tilbydes personer, som ikke længere er dækket af en bestemt plan; det gælder oftest for tidligere ansatte og pensionister i virksomheder, der tilbyder medarbejderdækning. COBRA-ydelser (se afsnittet om gruppedækning nedenfor) kvalificerer sig som fortsættelse af dækning.
• Henvisning: En officiel meddelelse fra en kvalificeret læge til et forsikringsselskab, der anbefaler specialistbehandling til en nuværende forsikringstager.

Hvor kan du få dækning?

I USA falder alle muligheder for sundhedsdækning ind under en af to generelle kategorier. Du kan få individuel dækning for dig selv og/eller din familie ved at henvende dig direkte til forsikringsselskaberne, eller du kan få gruppedækning som en berettiget ansat eller studerende. Med indførelsen af Affordable Care Act er parametrene og bestemmelserne vedrørende begge typer dækning blevet ændret betydeligt.

Individuel dækning: Historisk set har omkostningerne og tilgængeligheden af individuel dækning været meget varierende. Takket være ACA skal individuelle sygesikringsplaner nu dække dig uanset forudbestående lidelser eller helbredsproblemer. Under denne type dækning har forsikringstagere lov til at vælge deres egne læger (uanset “netværk”). Du kan vælge mellem tre dækningsveje:

• Afdækningsselskaber inden for ACA-sundhedsudvekslingen
• Afdækningsselskaber uden for ACA-sundhedsudvekslingen
• Politikker, der giver kortvarig dækning

Afdækningsselskaber inden for ACA-sundhedsudvekslingen

Afdækningsselskaber INDEN for ACA-sundhedsudvekslingen: Obama-administrationen har oprettet ACA Healthcare Exchange for at fungere som en online markedsplads for individuelle købere af sundhedsdækning. Børsen viser forskellige dækningsmuligheder, der falder ind under en af følgende fem kategorier (alle procenter nedenfor repræsenterer gennemsnit):

• Bronze: Forsikringstagere betaler 40 % medforsikring, planer betaler 60 %
• Silver: Forsikringstagere betaler 30 % medforsikring, planerne betaler 70 %
• Guld: Forsikringstagere betaler 20 % medforsikring, forsikringsselskaber betaler 80 %
• Platin: Forsikringstagere betaler 10 % medforsikring, forsikringsselskaberne betaler 90 %
• Katastrofeforsikring: Forsikringstagere betaler 40 % eller mere i medforsikring, forsikringer betaler 60 % eller mindre. Denne mulighed er generelt kun tilgængelig for mænd og kvinder under 30 år eller for dem, der opfylder betingelserne for en hardship exemption. Der kan gives dispensation til personer, der modtager forsikringsdækning i ni måneder eller mere af året (men ikke hele året), amerikanske statsborgere, der bor i udlandet, og andre personer, der opfylder kriterierne.

Generelt set er Gold- og Platinum-planer den mest omkostningseffektive løsning for personer, der har brug for hyppige lægebesøg eller regelmæssige recepter. Silver-, Bronze- og Katastrofeplaner er mere velegnede til personer, der måske har en lavere risiko og ikke kræver hyppige lægebesøg.

Bemærk venligst, at den indledende åbne tilmeldingsperiode for ACA Healthcare Exchange-planer sluttede den 31. marts 2014, hvorefter personer kun kan købe dækning, hvis de oplever en kvalificerende livsbegivenhed. Abonnenter kan også tilmelde sig i den næste åbne tilmeldingsperiode. For 2015-dækning er den åbne tilmeldingsperiode fra 15. november til 15. februar.

Forsikringsselskaber UDEN ACA Healthcare Exchange: I henhold til ACA skal personer, der ikke modtager gruppedækning, ansøge om en individuel plan; ellers modtager de en straf, der stiger gradvist for hvert år, de forbliver uforsikrede. Personer, der søger dækning, er imidlertid ikke forpligtet til at bruge ACA Healthcare Exchange og kan vælge at købe en plan fra forsikringsselskaber, der ikke er opført på webstedet. Exchange er designet til at forenkle processen med at vælge en forsikringsplan.

Hvorvidt en person vælger at købe en sundhedsordning inden for eller uden for Exchange bør i sidste ende afhænge af hans eller hendes årlige indkomst. Personer, der tjener 400 % af den føderale fattigdomsgrænse (ca. 46.000 USD om året for enkeltpersoner eller 94.000 USD om året for husstande med fire medlemmer) eller mindre, kan være berettiget til et skattetilskud, der hjælper dem med at betale for deres forsikring. Denne mulighed er kun tilgængelig gennem planer, der er opført på børsen; planer uden for børsen giver ikke en sådan skattefordel. På den anden side kan personer, der tjener mere end 46.000 dollars om året (hvilket gør dem uberettiget til tilskuddet), finde en billigere sundhedsordning uden for markedspladsen.

De, der vælger at gennemse planer uden for markedspladsen, opfordres til at gøre det med hjælp fra en forsikringsmægler. Mæglere vil hjælpe dig med at finde en sundhedsordning, der opfylder dine kriterier, deres tjenester er gratis, fordi de tjener provision direkte fra forsikringsselskaberne på de solgte ordninger.

• Kortvarig dækning: Denne mulighed (også kendt som en “gap-politik”) er beregnet til personer, der ikke er forsikret og/eller venter på, at deres individuelle/gruppedækning træder i kraft. Dette er en omkostningseffektiv løsning for enkeltpersoner: På eHealthInsurance-markedspladsen er der anført priser for korttidsdækning fra 85 cent pr. dag. Kortfristet dækning opfylder dog ikke kravene i ACA i de fleste tilfælde, og forsikringstagere, der ikke opnår en mere solid dækning, vil blive straffet for manglende tilmelding.
• Gruppedækning: I modsætning til en individuel dækningsordning, som kræver, at forsikringstageren betaler hele præmien, deles præmierne for gruppedækningsordninger mellem de begunstigede og den institution, der faciliterer gruppedækningen (dvs. en virksomhed eller et universitet). Indehavere af gruppedækningsplaner er bundet til et lægenetværk, men de kan ikke nægtes dækning på grund af allerede eksisterende lidelser.
• Arbejdsgiversponsoreret dækning: Arbejdsgiverne betaler normalt mere end 50 % af den månedlige præmie og kan også støtte præmier for de personer, som den ansatte har forsørgerpligt over for (f.eks. ægtefæller og børn). Ligesom der er tilskud til rådighed for enkeltpersoner, der tegner forsikring gennem ACA Exchange, kan virksomhedsejere være berettiget til skattefordele for at tilbyde gruppedækning.

Sammenlignet med individuel dækning er gruppedækningsplaner som regel meget billigere for forsikringstagere, fordi arbejdsgiverne bærer det meste af præmien. Medarbejderne kan vælge at shoppe efter sundhedsdækning inden for eller uden for ACA Exchange i stedet for at få en arbejdsgiverstøttet plan, men generelt er gruppedækning den mest omkostningseffektive løsning. En bemærkelsesværdig undtagelse kan være for personer, der betaler regelmæssige besøg hos en specialist, der er klassificeret som uden for netværket, eller personer, der har brug for receptpligtig medicin, som ikke er dækket af arbejdsgiverplanen.

• COBRA: I henhold til Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act (COBRA) har ansatte, der mister deres gruppedækning under visse omstændigheder, mulighed for at opnå fortsat dækning i en vis periode. Disse ordninger kan være dyrere end kortvarige eller individuelle ordninger, da abonnenterne skal betale den fulde præmie. De kvalificerende omstændigheder kan omfatte følgende:
  • Individer, der bliver fyret/afskediget eller som frivilligt opsiger deres job (medarbejdere er muligvis ikke kvalificerede, hvis de er blevet opsagt på grund af “grov forseelse”)
  • Individer, hvis arbejdstid reduceres i en sådan grad, at det påvirker tilgængeligheden af dækningen
  • Individer, der skifter mellem forskellige job
  • Dødsfald, skilsmisse og andre livsbegivenheder

Forstå dine planmuligheder

Når du har bestemt den type dækning, der opfylder dine individuelle eller familiemæssige behov, skal du vælge en passende planstruktur. Denne proces kan være forvirrende, da der er en betydelig overlapning mellem de forskellige planer, samt en betydelig mængde “småt skrevet” vedrørende hver enkelt mulighed. I det følgende gennemgås nogle af de mest almindelige sygesikringsstrukturer, der er tilgængelige for indbyggere i USA.

• HMO (Health Maintenance Organization):
  • En HMO er en organisation, der kræver, at forsikringstagere vælger en primær læge (PCP) og derefter kun modtager behandling og pleje fra læger og specialister inden for det etablerede leverandørnetværk.
  • PPCP’en er ansvarlig for at koordinere forsikringstagerens behandling og plejetjenester. Planindehavere skal have en henvisning til de fleste specialisttjenester.
  • Besøg hos en læge eller specialist, der ikke er udpeget af PCP’en, kan resultere i, at alle udgifter betales af egen lomme.
  • En HMO-plan anbefales generelt til dem, der ikke har forudbestående lidelser, der kræver en anden læge eller specialist end den udpegede PCP.
• EPO (Exclusive Provider Organizations):
  • En EPO ligner en HMO, men med én væsentlig forskel: Der behøver ikke at blive udpeget en privatpraktiserende læge.
  • I stedet er planindehaverne bundet til et netværk af læger og specialister.
  • Gå uden for netværket resulterer i højere udgifter, men planindehaveren er ikke bundet af anbefalingerne fra en privatpraktiserende læge.
• PPO (Preferred Provider Organization): PPO (Preferred Provider Organization):
  • PPO’en er næsten identisk med EPO’en. Den eneste store forskel vedrører de udgifter, der er forbundet med besøg hos udbydere uden for netværket.
  • PPO’er dækker disse besøg til en højere sats end besøg hos udbydere inden for netværket, mens EPO’er slet ikke dækker besøg hos udbydere uden for netværket.
  • Hvis du har brug for regelmæssige besøg hos læger eller specialister uden for din plans netværk har du mest gavn af en PPO.
• POS (Point of Service Plans):
  • Den nærmeste læge skal udpeges under en POS-ordning, og det betyder, at du kun må besøge andre læger eller specialister efter at have fået en henvisning fra dine læger.
  • Du kan også få en henvisning fra din praktiserende læge til at besøge læger uden for det etablerede netværk.
  • Den samlede udgift er normalt højere, men dem, der har brug for regelmæssige besøg hos læger og specialister uden for netværket, får stadig en vis dækning.
• HSA (Health Savings Account):
  • Hvis du er forsikret under en ordning med en høj selvrisiko, kan du måske åbne en HSA, en konto, der udelukkende bruges til at spare penge op, som bruges til fremtidige lægeudgifter.
  • Midler, der udbetales fra en HSA, og som anvendes til lægeudgifter for kontohaveren eller dennes pårørende, er ikke skattepligtige
  • Udbetalte midler, der ikke anvendes til lægeudgifter, skal medregnes som en del af din bruttoindkomst på din selvangivelse og kan være omfattet af en yderligere skattebøde på 20 %.
  • Efter det fyldte 65. år kan kontohavere hæve alle midler på kontoen uden skattebøde.
• HRA (Health Reimbursement Arrangements):
  • HRA er en opsparingskonto, der udelukkende bruges til at generere midler til medicinske udgifter.
  • I modsætning til HSA skal en HRA købes og vedligeholdes af en arbejdsgiver på dine vegne.
  • Hvis og når HRA-midlerne udbetales, skal du oplyse beløbet på din selvangivelse, så længe pengene bruges til medicinske udgifter.
  • Det er helt op til din arbejdsgiver, som også er ansvarlig for at fastsætte fondens bidragsgrænse.
  • Arbejdsgiveren kan ikke reducere din løn for at bidrage til HRA, og selvstændige kan ikke få en HRA.
• FSA (Flexible-Spending Account):
  • En FSA ligner en HRA, idet begge er skattebegunstigede opsparingskonti oprettet af din arbejdsgiver.
  • Men med en FSA er det teknisk set dig – ikke din arbejdsgiver – der ejer kontoen og foretager regelmæssige indbetalinger via lønfradrag.
  • Lige som en HSA er bidrag til en FSA ikke skattepligtige; de årlige bidrag kan ikke overstige 2.500 $.
  • FSA-penge kan generelt bruges til at dække et bredere udvalg af medicinske udgifter og medicin end HSA- eller HRA-midler.
  • FSA’er er typisk en “use it or lose it”-type konto. Kontoindehavere skal gøre brug af fonden, mens den er aktiv. Nylige ændringer giver imidlertid arbejdsgiverne mulighed for at ændre deres planer, så medarbejderne kan rulle op til 500 dollars af en uudnyttet fond over i det næste planår uden at miste det maksimale FSA-bidrag.
• Katastrofesygeforsikring:
  • Med denne type plan får du tildelt tre dækkede primære lægebesøg om året.
  • Præmien er generelt lavere end andre planer, der tildeler flere fordele, men selvrisikoen og medforsikringen i katastrofeplaner har også tendens til at være relativt høj.
  • Katastrofeplaner opfylder (som regel) ikke de standardkrav til sundhedsplaner, der er indført af ACA.
  • Kun voksne under 30 år og personer, der opnår en “hardship exemption” fra individuelle og arbejdsgiversponsorerede sundhedsplaner på markedet, er berettiget til katastrofedækning.

Slutovervejelser før du vælger en plan

I sidste ende bør den sundhedsdækningsplan, du vælger, være den mulighed, der passer bedst til dine individuelle og familiemæssige behov. Her er et par faktorer, som du bør overveje:

Sundhedsydelser

Ideal, din plan giver dig mulighed for at modtage medicinsk behandling, når der er behov for det. Nogle forsikringsselskaber sætter et loft over dit årlige antal besøg i primærsektoren, mens andre er mere lempelige og giver dig mulighed for at planlægge så mange aftaler, som du finder nødvendige. Inden du tilmelder dig en ny plan, er det vigtigt at fastslå, om der er nogen begrænsninger med hensyn til besøg i primærsektoren, og i så fald præcis hvor mange lægebesøg, du har lov til.

Kostpriser

Er du en generelt sund person, som er tilfreds med at besøge lægen til et årligt tjek? Så kan en ordning med høj selvrisiko og en lav præmie være din mest omkostningseffektive løsning.

Har du en allerede eksisterende lidelse, der kræver en stor mængde behandling, terapi og/eller ordineret medicin? Hvis det er tilfældet, vil du sandsynligvis have en plan med lav selvrisiko; du betaler højere månedlige præmier, men sparer flere penge på dine udgifter i det lange løb.

Læger og specialister

Hvis det er afgørende for din sundhedspleje at beholde din nuværende læge eller specialist, skal du undersøge din fremtidige dækning med hensyn til lægens netværk samt omkostningerne ved at besøge en læge uden for netværket. En anden overvejelse er, om planen kræver en PCP eller ej, og om du har lov til at udpege din betroede læge som din PCP, hvis denne form for mandat er på plads.

Udviderlige ressourcer

Vi håber, at denne guide til sundhedsforsikring har været informativ. Hvis du vil vide mere om individuelle og gruppedækningsmuligheder, kan du besøge følgende ressourcer.

• HealthCare.gov: Den føderale regerings officielle websted for sundhedsdækning giver besøgende mulighed for at undersøge og ansøge om forskellige planer og lære om, hvordan ACA vedrører forskellige enkeltpersoner og organisationer (f.eks. små virksomhedsejere).
• Få dækning uden for markedet – PlanFinder: Dette værktøj giver brugerne mulighed for at gennemse dækningsplaner, der ikke er inkluderet i ACA Healthcare Exchange.
• Obamacare Metal Plans: Disse beskrivelser af alle fire “metal”-planer, der er tilgængelige via ACA, indeholder datatabeller for selvrisikoen, præmier, møntforsikring og andre finansielle faktorer, som købere af sundhedsdækning bør overveje.
• eHealthInsurance: En national markedsplads med priser på forskellige dækningsordninger samt definitioner af vigtige termer og forklaringer på forskellige sygesikringsmuligheder.
• NCS Glossary of Employee Benefit Terms: NCS Glossary of Employee Benefit Terms: En national markedsplads med priser på forskellige dækningsordninger samt definitioner af vigtige termer og forklaringer på forskellige sygesikringsmuligheder: Denne alfabetiserede ordliste fra Bureau of Labor Statistics, der blev udarbejdet i juli 2012, indeholder mange vigtige sundhedsforsikringstermer (s. 11-15).