Om første øjekast kan Medicare og Medicaid synes at være tvillinger, en dynamisk duo eller to ærter i samme bælg – grundlæggende set er de uadskillelige. De er begge statslige sundhedsprogrammer; de blev begge oprettet på samme tid; de er begge forvirrende og kan normalt ikke prale af de bedste refusionssatser; og de lyder endda ens (de starter begge med “Medi-“, ikke sandt?).
I virkeligheden er disse to programmer dog meget, meget forskellige. Til at begynde med er Medicare et føderalt styret program, hvilket betyder, at det har et ensartet sæt regler, der gælder i hele landet. Medicaid er på den anden side statsbaseret, hvilket betyder, at programmet er et sammensurium af regler og krav, der varierer fra stat til stat. Så Medicaid-reglerne i Texas er ikke nødvendigvis de samme som dem i Californien eller New Jersey. Og det er kun begyndelsen! Lad os med det i tankerne drøfte nogle vigtige forskelle i fakturering og refusion mellem Medicaid og Medicare.
Medicare
Etableret i 1965 – og nu overvåget af Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) – blev Medicare-programmet designet til at hjælpe vores lands ældre befolkning med at betale deres hospitals- og ambulante lægeregninger. Nu, næsten 54 år senere, er 60,8 millioner amerikanere tilmeldt programmet, som nu dækker folk, der:
- er 65 år og derover,
- er permanent handicappede og/eller
- har en nyresygdom i slutstadiet (ESRD) eller amyotrofisk lateralsklerose (ALS).
Programgrundlag
Medicare-programmet er opdelt i fire forskellige dækningsordninger: del A, B, C og D. Ifølge Department of Health and Human Services (HHS) dækker del A “hospitalsbehandling på et hospital eller et kvalificeret plejehjem (efter et hospitalsophold), noget hjemmesygepleje og hospicepleje”. Medicare Part B dækker andre medicinsk nødvendige udgifter, som ikke er dækket af Part A, som f.eks. ambulante læge- og fysioterapitjenester samt andre forsyninger og medicinsk behandling. Del C, der ofte kaldes Medicare Advantage, leveres af private selskaber, der har indgået et samarbejde med Medicare om at tilbyde alt-i-én dækning af indlagte og ambulante patienter – nogle gange med receptpligtige planer med i pakken. Og endelig er Part D en receptpligtig medicinordning, som leveres af private virksomheder.
Retningslinjer for fakturering
Medicare opdaterer sine faktureringspolitikker hvert år efter udgivelsen af den årlige endelige regel. Den endelige regel introducerer og forklarer ofte kodnings- og faktureringsændringer (f.eks. hvornår man skal bruge KX-modifikator eller de nye X-modifikatorer) og rapporteringsprogrammer (f.eks. implementeringen af Merit-Based Incentive Payment System (MIPS) og døden for funktionel begrænsningsrapportering (FLR)). Der er mange faktureringsregler, som de deltagende Medicare-udbydere skal overholde – og jeg kan ikke dække dem alle her. Men nogle af de mest fremtrædende og ofte omtalte dokumentations- og/eller faktureringspolitikker er følgende:
- reglen om otte minutter (dvs. den regel, der bestemmer, hvor mange enheder en udbyder kan fakturere for en ydelse),
- retningslinjer for forhåndsmeddelelser om manglende dækning (ABN),
- krav om supervision og
- krav om statusnotater og POC-recertificeringskrav.
Når det drejer sig om selve udfyldelsen og indsendelsen af erstatningsformularer, kræver del A, at der anvendes UB-04-formularer, og del B kræver anvendelse af CMS-1500-formularer. Kravene til faktureringsformularer i del C varierer afhængigt af betaler og stat: Mississippi kræver f.eks. brug af en specifik, statsanbefalet formular.
Erstatninger
Som sine faktureringsretningslinjer opdateres Medicares refusionssatser hvert år i den årlige endelige regeludgivelse. (Sjovt faktum: Den endelige regel kaldes officielt Physician Fee Schedule, da den fastsætter de gebyrer, som Medicare vil betale udbydere for visse tjenester). I 2018 annoncerede Medicare f.eks. en reduktion af godtgørelsen for tjenester, der helt eller delvist leveres af PTA’er eller OTA’er fra 2022.
Alt i alt har Medicares refusionssatser en tendens til at være lidt lavere end din gennemsnitlige lokale betaler. Ifølge en undersøgelse foretaget af Medical Group Management Association, “rapporterer mere end to tredjedele (67%) af lægepraksis, at 2019 Medicare-betalinger ikke vil dække omkostningerne ved at levere pleje til modtagerne.”
Hvis du ønsker at bestemme, om det er omkostningseffektivt for din praksis at acceptere Medicare, har APTA oprettet en praktisk Medicare-refusionsberegner, der tager højde for refusionspåvirkende programmer og politikker som MIPS og MPPR.
Medicaid
Medicaid-programmet, der blev oprettet i 1965 sammen med Medicare – og som også i vid udstrækning overvåges af CMS – havde til formål at hjælpe USA’s fattige borgere med at betale deres hospitals- og ambulatorieregninger. I 2019 er 75,8 millioner amerikanere afhængige af dette program. Medicaid-kvalifikationer varierer fra stat til stat, men ifølge denne artikel kan folk typisk erhverve dækning, hvis de “tjener mindre end 100 % til 200 % af det føderale fattigdomsniveau (FPL) og er gravide, ældre, handicappede, forældre/plejer eller et barn.”
Programgrundlag
Medicaid modtager både føderale og statslige midler, men delstatsregeringerne er ansvarlige for administrationen af programmet. Som sådan varierer de specifikke detaljer i Medicaid fra stat til stat. Når det er sagt, er der ifølge denne kilde kun “33 stater, der giver Medicaid dækning af fysioterapitjenester, selv om det er under valgfri medicinsk tjenestekategori. Det betyder, at staterne ikke betragter fysioterapitjenester som en obligatorisk eller nødvendig procedure.”
Retningslinjer for fakturering
På grund af programmets karakter varierer Medicaid-faktureringsreglerne fra stat til stat. Hver stats Medicaid-program har normalt sit eget ABN, f.eks. (Her er Oregon Medicaids officielle ABN og en meddelelse om ikke-dækning, der er i overensstemmelse med Arizona-statutten). Når det er sagt, er her nogle generelle retningslinjer for Medicaid-fakturering fra CMS:
- “Fakturér kun for dækkede ydelser
- Sørg for, at modtagerne er berettigede til ydelser, hvor de leveres
- Sørg for, at de medicinske journaler er nøjagtige, læselige og underskrevne, og dateret
- Returnerer eventuelle overbetalinger inden for 60 dage”
Husk, at fordi både den føderale og statslige regering har deres hænder i Medicaid-puljen, skal “Medicaid-krav overholde både føderale og statslige retningslinjer”.” Med andre ord, hvis du finder modstridende instruktioner mellem dine statslige retningslinjer og føderale retningslinjer, skal du overholde den strengeste retningslinje.
Dertil kommer, at når en patient har dækning uden for Medicaid, skal udbyderen fakturere den anden betaler først. Tag et kig på nogle råd fra det samme websted om fakturering og kodning: “Bemærk også, at Medicaid officielt er betaleren af sidste ressource for et krav, hvilket betyder, at hvis en person har en anden sundhedsdækning for ydede tjenester, skal disse institutioner faktureres før Medicaid.”
Erstatninger
Som de fleste ting med Medicaid varierer refusionssatserne fra stat til stat. Dette skyldes ifølge den officielle Medicaid-hjemmeside, at “staterne kan fastsætte deres egne Medicaid-udbyderbetalingssatser inden for de føderale krav”. Men på trods af at de har frihed til at fastsætte deres egne refusionssatser, fastsætter et stort flertal af staterne konsekvent lave Medicaid-refusionssatser.
Husk, hvordan et stort flertal af lægepraksis rapporterede, at Medicare ikke dækkede udgifterne til pleje i 2019? Nå, Medicaid-udbydere trodser endnu værre økonomiske strabadser. Ifølge en landsdækkende undersøgelse udført af Urban Institute i 2016, “betalte Medicaid-programmer læger honorarer på 72 procent af Medicare-satserne”. Derudover kan Medicaid-udbydere ikke søge yderligere kompensation fra patienterne, da de typisk er udelukket fra at acceptere betalinger fra egen lomme. Disse uundgåelige, uundgåelige, helt nedadgående satser afskrækker udbydere fra at deltage i Medicaid-programmet og underminerer det angiveligt helt.
Skift til værdibaseret betaling
Medicare og Medicaid har én monumentalt vigtig lighed: begge programmer skifter hurtigt til værdibaserede betalingsmodeller. Med andre ord ønsker CMS at tilskynde udbydere (og andre betalere) til at fokusere på kvaliteten af pleje frem for kvantitet af pleje på den eneste måde, de ved hvordan: ved at pille ved godtgørelsessatserne. I 2017 startede CMS f.eks. det del B-eksklusive Merit-Based Incentive Payment System (MIPS), og CMS har konsekvent opfordret – og krævet – at flere og flere udbydere deltager i MIPS hvert år. Derudover annoncerede CMS og HHS i april 2019 nye Medicare-betalingsprogrammer kaldet Primary Care First (PCF) og Direct Contracting (DC). Disse programmer har til formål at forbedre sundhedsvæsenets kvalitet – og de er “specifikt designet til at tilskynde statslige Medicaid-programmer og kommercielle betalere til at indføre lignende tilgange”, sagde HHS-sekretær Alex Azar.
Selv om der ikke findes et overordnet Medicaid-værdibaseret program (endnu), har mange stater taget fat og implementeret deres egne værdibaserede programmer. I Tennessee er f.eks. plejeanstalters Medicaid-betalinger allerede bundet til præstationsforanstaltninger. Denne artikel fra The Healthcare Information and Management Systems Society (HIMSS) hævder endda, at “kun fire stater har haft lidt eller ingen værdibaserede betalingsaktiviteter”. Den store pointe er, at værdibaserede betalingsmodeller er fremtidens vej – uanset om du har kontrakt med Medicare eller Medicaid.
Så måske er Medicare og Medicaid ikke helt identiske – eller endda så ens. Programmerne kan være mangelfulde, men de giver også dækning til mange af landets mest sårbare patienter. Det tæller for noget!