Forsidehistorie | Fedme og risiko for hjerte-kar-sygdomme

Den stigende forekomst af fedme fører til øget fokus på dens rolle i forbindelse med hjerte-kar-sygdomme. Estimater af den aldersjusterede prævalens af fedme og svær fedme steg betydeligt blandt voksne, men ikke blandt børn og unge, i USA mellem 2001-2004 og 2013-2016.1,2 I løbet af 2013-2016 havde 38,9 procent af de voksne fedme og 7,6 procent svær fedme.2 Prævalensestimaterne for fedme og svær fedme hos børn og unge i denne periode var henholdsvis 17,8 procent og 5,8 procent.2

Obesity Medicine Association definerer fedme som en kronisk, tilbagevendende, multifaktoriel, neurobehavioral sygdom, hvor en stigning i kropsfedt fremmer dysfunktion i fedtvævet og unormale fysiske kræfter i fedtmassen, hvilket resulterer i negative metaboliske, biomekaniske og psykosociale sundhedskonsekvenser.3

Øget risiko for kardiovaskulær sygdom

Fedme har konsekvent været forbundet med en øget risiko for metaboliske sygdomme og hjerte-kar-sygdomme. “En stigning i kropsfedt kan bidrage direkte til hjertesygdomme gennem atriel forstørrelse, ventrikulær forstørrelse og åreforkalkning”, siger Harold Bays, MD, FACC. Desuden bidrager øget kropsfedt indirekte til hjertesygdomme “gennem fremme af søvnapnø, tromboembolisk sygdom og indtræden eller forværring af metaboliske sygdomme, som er vigtige risikofaktorer for hjerte-kar-sygdomme, herunder dyslipidæmi, type 2-diabetes, forhøjet blodtryk og metabolisk syndrom”, siger Bays.

I undersøgelsen af kardiovaskulær risiko i unge finner viste gentagne målinger af deltagernes højde og vægt mellem 1980 og 2011, at forløb med forværret eller vedvarende fedme var forbundet med en øget risiko for kardiovaskulær sygdom i voksenalderen4 . Deltagere, der reducerede deres forhøjede body mass index (BMI) i barndommen til et normalt niveau, havde en lignende risiko for dyslipidæmi og hypertension sammenlignet med dem, der aldrig var overvægtige eller fede. En anden undersøgelse viste, at en stigning i BMI mellem syvårsalderen og det tidlige voksenliv var forbundet med en øget risiko for type 2-diabetes.5

“… øget kropsfedt bidrager indirekte til hjertesygdomme gennem fremme af søvnapnø, tromboembolisk sygdom og indtræden eller forværring af metaboliske sygdomme, som er vigtige risikofaktorer for hjerte-kar-sygdomme, herunder dyslipidæmi, type 2-diabetes, højt blodtryk og metabolisk syndrom.” – Harold Bays, MD, FACC

En langsgående kohorteundersøgelse af 67.278 deltagere, hvoraf halvdelen var med fedme, viste, at de med fedme var betydeligt mere tilbøjelige til at have forhøjet blodtryk og diabetes. I løbet af otte års opfølgning var fedme stærkt forbundet med en ny diagnose af atrieflimmer efter kontrol for alder, køn, hypertension og diabetes.6 I 2015 var et forhøjet BMI skyld i fire millioner dødsfald på verdensplan.7 En analyse af data fra 3.310 patienter i TOPCAT-undersøgelsen viste, at risikoen for dødelighed af alle årsager var betydeligt højere hos patienter med hjertesvigt med bevaret ejektionsfraktion (HFpEF) med abdominal fedme end hos patienter uden abdominal fedme.8

Patogenese af fedme

Etiologien af fedme er multifaktoriel. Bidrag til patogenesen omfatter genetiske, miljømæssige, sociokulturelle, fysiologiske, medicinske, adfærdsmæssige og epigenetiske faktorer.

• Mere end 140 genetiske kromosomale regioner, der er relateret til fedme, er blevet identificeret. Gener relateret til BMI og generel adipositas er stærkt udtrykt i centralnervesystemet.7
• Fedme gener menes at virke inden for den hypothalamiske homøostatiske regulator af energibalancen og inden for neurale kredsløb relateret til belønningsbaseret beslutningstagning, indlæring og hukommelse, forsinket diskontering og rumlig orientering.7
• Epigenetisk øget risiko for fedme hos voksne kan også overføres til fremtidige generationer.7
• Andre faktorer omfatter forstyrret søvn, mental stress, neurologisk dysfunktion, virusinfektioner og inflammation.3
• Interaktioner mellem de forårsagende faktorer kan føre til overdreven vægtøgning og fedme.7

Tarmens mikrobiota har også en rolle i at fremme øget adipositas. Proinflammatorisk signalering, der genereres som reaktion på bakteriel lipopolysaccharid, kan påvirke neurobehaviorale hjernecentre og påvirke adipocytfunktionen negativt, hvilket fører til adiposopati og øget risiko for metaboliske sygdomme.3

Adiposopati

Adiposopati henviser til den patogene forstørrelse af fedtceller og fedtvæv, der resulterer i anatomiske og funktionelle abnormiteter, hvilket fører til metabolisk sygdom og øget risiko for kardiovaskulær sygdom. “I betragtning af at fedtvæv ikke har mindre potentiale for sygdom end noget andet organ i kroppen, skal udtrykket adiposopati identificere patologi i fedtvævsorganer svarende til “opathier” i andre organer i kroppen”, siger Bays. Specifikt defineres adiposopati som en dysfunktion af adipocytter og fedtvæv forårsaget af positiv kaloriebalance og stillesiddende livsstil hos genetisk og miljømæssigt modtagelige personer9 .

Anatomiske manifestationer af adiposopati omfatter:

• Adipocythypertrofi
• Øget visceral, pericardial, perivaskulær og anden periorgan adipositet
• Vækst af fedtvæv ud over dets vaskulære forsyning ved iskæmi, celledød og betændelse
• Ognet øget antal immunceller i fedtvævet
• Ektopiske fedtdepoter i andre organer9

Patofysiologiske manifestationer af adiposopati omfatter:

• Svækket adipogenese
• Patologisk dysfunktion af adipocytorganeller
• Øget cirkulerende frie fedtsyrer
• Patogene endokrine og immunreaktioner i fedtvævet
• Patogene interaktioner med andre organer9

Disse anatomiske og patofysiologiske ændringer resulterer i forskellige kliniske manifestationer, herunder højt blodsukker, insulinresistens, hypertension, adiposopatisk dyslipidæmi, metabolisk syndrom, aterosklerose og et væld af andre patologier. I sin gennemgang af adiposopatiske ændringer, der opstår med øget kropsfedt, skrev Bays: “En klinisk anvendelse af Ockhams barberkniv tyder på, at adiposopati er den primære årsag til de fleste tilfælde af metaboliske sygdomme som f.eks. høje glukoseniveauer, højt blodtryk og dyslipidæmi samt de fleste tilfælde af hjerte-kar-sygdomme. “9

Obsity and Inflammation in Cardiovascular Disease

Fedme fremmer systemisk inflammation, og inflammation kan drive adipogenese. Kronisk systemisk inflammation sammen med øget ophobning af epikardialt fedtvæv er blevet observeret hos personer med fedme.10 “De fleste kardiologer er bekendt med ‘inde til inde’-modellen for åreforkalkning, hvor atherogene lipoproteiner i cirkulationen bliver fanget i subendothelet og genererer en inflammatorisk reaktion, der fremmer ateromatøs plak,” siger Bays. “Det anerkendes i stigende grad, at det adiposopatiske ‘syge fedt’, der omgiver hjertet, også kan overføre inflammatoriske reaktioner, der fremmer hjertesygdomme. Dette kaldes undertiden for ‘udefra til inde’-modellen for åreforkalkning.”

Systemisk inflammation fremmer ekspressionen af en proinflammatorisk fænotype i epikardialt fedt, især fedtvævet omkring kranspulsårerne. Kronisk inflammation og ophobning af epikardialt fedt er stærkt forbundet med tilstedeværelsen, sværhedsgraden og progressionen af koronararteriesygdom, uafhængigt af visceral adipositet.10 Normale epikardiale adipocytter ligner adipocytter fra brunt fedtvæv, som forbrænder fedtsyrer og nærer tilstødende væv. De udskiller adiponectin, som minimerer inflammation og fibrose i kranspulsårerne og myokardiet. I modsætning hertil er epikardialt fedt hos overvægtige mennesker mere tilbøjeligt til at blive lipolyseret, hvilket fører til frigivelse af fedtsyrer og reaktiv inflammation. Ved fedme er adiponectinudskillelsen fra epikardialt fedt reduceret, og proinflammatoriske adipokiner frigives, hvilket fremmer infiltration af makrofager, ødelæggelse af mikrovaskulære systemer og aktivering af fibrotiske veje (figur).10

Den mest almindelige myokardieforstyrrelse hos personer med fedme er HFpEF, der er karakteriseret ved ventrikelfibrose og nedsat distensibilitet sammen med beskedent øget hjertevolumen, relativt lave natriuretiske peptidniveauer og nedsat nyrefunktion. Selv en beskeden volumenoverbelastning fører til overfyldning af hjertet og en uforholdsmæssig stor stigning i hjertets fyldningstryk.10

Metabolisk sund fedme

Metabolisk sund fedme (MHO) henviser til fedme uden tilstedeværelse af metabolisk syndrom. Personer med MHO har typisk et mellemliggende niveau af visceral adipositet og kardiovaskulær risiko mellem dem med normalvægt og dem med fedme.11 Undersøgelser har imidlertid vist, at mindst halvdelen af deltagerne med MHO ved baseline konverterer til metabolisk usund fedme med øget risiko for kardiovaskulær sygdom.11,12

“Rapporter om patienter, der er metabolisk sunde, men med fedme, er meget afhængige af, hvordan sundt defineres. Med mere strenge definitioner er det sjældent, at man finder sådanne personer. I disse sjældne tilfælde forvandler tilføjelsen af tid ofte den tilsyneladende ‘sunde’ patient med fedme til en patient, der i sidste ende udtrykker komplikationerne ved fedme og dermed bliver usund.”

I Nurses’ Health Study konverterede 84 procent af 3.027 kvinder med MHO ved baseline til usunde fænotyper efter 20 års opfølgning.12 MESA-undersøgelsen rapporterede, at 48 procent af deltagerne med MHO udviklede metabolisk syndrom og en øget risiko for kardiovaskulær sygdom i løbet af en median 12,2 års opfølgning.

“Rapporter om patienter, der er metabolisk sunde, men med fedme, er i høj grad afhængige af, hvordan sundt defineres. Med mere strenge definitioner er det sjældent, at man finder sådanne personer,” siger Bays. “I disse sjældne tilfælde forvandler tilføjelsen af tid ofte den tilsyneladende ‘sunde’ patient med fedme til en patient, der i sidste ende udtrykker komplikationerne ved fedme og dermed bliver usund,” tilføjer han. “Begrebet fedmeparadoks er ikke længere så paradoksalt, når funktionaliteten af fedtvæv er i fokus, i modsætning til mængden af fedtvæv. Graden af funktionalitet eller dysfunktionalitet i fedtvævet (fra et endokrint og immunforsvarsmæssigt synspunkt) er med til at bestemme det patogene potentiale af øget kropsfedt. Derfor er begrebet adiposopati eller ‘sygt fedt’ så vigtigt”, forklarer Bays.

Management

Vægttab anbefales til alle overvægtige eller fede patienter med komorbide tilstande som prædiabetes, diabetes, hypertension og dyslipidæmi.6 “Anerkendelse af fedtvævets patogene potentiale kan give en klarere begrundelse for at anbefale vægtreduktion til overvægtige patienter. Med andre ord kan det vise sig at være mere produktivt at diskutere, hvordan vægtøgning af fedt får fedt til at blive ‘sygt’, og hvordan vægttab får fedt til at blive mere ‘sundt’, end at diskutere de enkelte diagnostiske komponenter, der definerer det metaboliske syndrom,” siger Bays.

Målene for håndtering af voksne med overvægt eller fedme er at forbedre sundhed, livskvalitet og kropsvægt og -sammensætning.3 På grund af den heterogene ætiologi og patofysiologi i forbindelse med fedme varierer responsen på behandling fra patient til patient. Hastigheden af det indledende vægttab er den mest konsistente faktor, der forudsiger succes med vægttab på lang sigt.7 Der anbefales et indledende vægtmål på 5-10 procent over seks måneder med vægt på kostændringer, øget fysisk aktivitet og adfærdsændring, som leveres af et tværfagligt team. Yderligere interventioner omfatter medicin til vægttab, medicinsk udstyr og bariatrisk kirurgi.7

Der er evidens for, at tilsat sukker og visse fødevarer, der indeholder mættet fedt, øger risikoen for kardiometabolisk sygdom ved metaboliske mekanismer, der ikke udelukkende formidles af positiv energibalance og fedtforøgelse. Visse kostmønstre eller komponenter ser ud til at øge “energi ind” eller “energilagring som fedt” gennem mekanismer, der ikke udelukkende forklares ved deres specifikke kaloriebidrag til “energi ind”-siden af energibalancen.13

Tilstrækkelig mængde flerumættet fedt i kosten med et tilsvarende fald i mættet fedt resulterer i en betydelig reduktion af blodlipiderne. Erstatning af mættede fedtsyrer med n-6-fedtsyrer er forbundet med lavere risiko for kardiovaskulær sygdom; erstatning med raffinerede kulhydrater har en neutral eller negativ effekt.13 Forbrug af fruktose, majssirup med højt fruktoseindhold eller saccharose fører til større stigninger i risikofaktorer for kardiometaboliske sygdomme end isokaloriske mængder stivelse.13

Bariatrisk kirurgi reducerer kropsfedt, herunder epikardialt fedt, mindsker inflammation og forbedrer adipocyt- og fedtvævsfunktionen, hvilket fører til reducerede lipidniveauer og forbedringer i metaboliske sygdomme.10 Risikofaktorer for kardiovaskulære sygdomme forbedres, herunder glukosemetabolisme, blodtryk, faktorer relateret til trombose, nyrefunktion, adipocyt- og fedtvævsfunktion, inflammatoriske markører og vaskulære markører. “Nogle bariatriske operationer forbedrer ikke blot risikofaktorerne for hjerte-kar-sygdomme betydeligt, men reducerer også den samlede dødelighed ved hjerte-kar-sygdomme”, bemærker Bays. Kandidater til bariatrisk kirurgi omfatter patienter med et BMI ≥35 med en eller flere negative sundhedskonsekvenser og patienter med et BMI ≥40 med eller uden negative sundhedskonsekvenser.3

Obesity Algorithm udviklet af Obesity Medicine Society er et godt sted at starte med at udvikle behandlingsstrategier for patienter med overvægt eller fedme. Det er en gratis uddannelses- og patientstyringsressource, der er formateret i over 300 PowerPoint-slides, der kan downloades. “Obesity Algorithm er en forenklet, men alligevel omfattende diskussion af håndtering af fedme, som kan hjælpe klinikere med at udvikle strategier til behandling af patienter med fedme”, siger Bays.

1. Hales CM, Fryar CD, Carroll MD, et al. JAMA 2018;319:2419-29.
2. Ogden CL, Fryar CD, Hales CM, et al. JAMA 2018;319:2410-8.
3. Bays HE, Seger J, Primack C, et al. Obesity Algorithm, præsenteret af Obesity Medicine Association. Tilgængelig på: obesityalgorithm.org. Tilgået den 10. juni 2018.
4. Buscot MJ, Thomson RJ, Juonala M, et al. Eur Heart J 2018;Apr 4:.
5. Bjerregaard LG, Jensen BW, Angquist L, et al. New Engl J Med 2018;378:1302-12.
6. Foy AJ, Mandrola J, Liu G, et al. Am J Cardiol 2018;121:1072-5.
7. Gadde KM, Martin CK, Berthoud HR, et al. J Am Coll Cardiol 2018;69-84.
8. Tsujimoto T, Kajio H. J Am Coll Cardiol 2017;70:2739-49.
9. Bays H. Curr Atheroscler Rep 2014;16:409.
10. Packer M. J Am Coll Cardiol 2018;71:2360-72.
11. Mongraw-Chaffin M, Foster MC, Anderson CAM. J Am Coll Cardiol 2018;71:1857-65.
12. Eckel N, Li Y, Kuxhous O, et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2018;May 28:.
13. Stanhope KL, Goran MI, Bosy-Westphal A, et al. Obes Rev 2018;May 14:.
14. Bays HE, Jones PH, Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol 2016;10:33-57.
15. Bays H, Kothari SN, Azagury DE, et al. Surg Obes Relat Dis 2016;12:468-95.

Kliniske emner: Arytmier og klinisk EP, Diabetes og kardiometabolisk sygdom, Dyslipidæmi, Hjertesvigt og kardiomyopatier, Forebyggelse, Aterosklerotisk sygdom (CAD/PAD), Atrieflimren/upraventrikulære arytmier, Lipidmetabolisme, Akut hjertesvigt, Hjertesvigt og kardiale biomarkører, Kost, motion, Hypertension, Søvnapnø

Nøgleord: ACC Publications, Cardiology Magazine, Adipocytter, Adipogenese, Adipokiner, Adiponectin, Adipose Tissue, Adipose Tissue, Brown, Adiposity, Atherosclerose, Atrial Fibrillation, Bariatric Surgery, Behavior Therapy, Blood Glucose, Blood Pressure, Body Mass Index, Cardiac Volume, Kardiovaskulære sygdomme, Koronararteriesygdom, Beslutningstagning, Diabetes Mellitus, Diabetes Mellitus, Type 2, Kost, Dyslipidæmi, Epidemiologiske undersøgelser, Motion, Faktor X, Fedtsyrer, Fedtsyrer, Ikke-esterificerede fedtsyrer, Fedtsyrer, Omega-6, Opfølgningsundersøgelser, Fructose, Glukose, Hjertesvigt, Hypertension, Inflammation, Insulinresistens, Lipolyse, Lipoproteiner, Longitudinalundersøgelser, Makrofager, Metabolisk syndrom X, Myocardium, Natriuretiske peptider, Fedme, Fedme, Abdominal, Fedme, Morbid, Pædiatrisk fedme, Organeller, Overvægt, Patient Care Team, Fænotype, Plaque, Atherosklerotisk, Prædiabetisk tilstand, Prævalens, Livskvalitet, Risikofaktorer, Søvnapnø syndromer, Snacks, Socialt ansvar, Slagvolumen, Sukrose, Trombose, Vægtforøgelse, Vægttab

< Tilbage til oversigter