TYPES OF GLAUCOMA AND THEIR INFLUENCE ON CATARACT MANAGEMENT
I mangel af perifere anterior synechiae kan øjne med katarakt, glaukom og progressivt snævre vinkler reagere på andre metoder end en kombineret procedure. Linsestørrelsen øges med alderen og kan yderligere indsnævre en allerede kompromitteret vinkel. Laseriridotomi hos sådanne patienter kan lette IOP-kontrollen ved at fjerne en eventuel pupilblokeringskomponent og gøre det muligt for vinklen at udvide sig. Mange sådanne patienter med primær vinkellukkende glaukom (PACG) viser ofte en betydelig forbedring af deres IOP-kontrol efter kataraktfjernelse, hvilket antyder, at der er en vis phacomorphisk komponent i deres underliggende sygdom, selv i tilstedeværelsen af en iridotomi.14-16 Hvis en ikke-asiatisk patient med PACG præsenterer sig med relativt god IOP-kontrol ved minimal medicinsk behandling og beviser for mere end 50 % tilgængeligt trabekelmaskeværk, kan det derfor være tilstrækkeligt at fortsætte med kataraktekstraktion og IOL-implantation alene17 , idet man med rimelighed kan forvente en god chance for, at glaukomet forbliver kontrolleret, hvis ikke forbedret. En alternativ fremgangsmåde, der kombinerer phakoemulsifikation med goniosynechialyse, er også blevet anbefalet, hvorved man undgår filtreringskirurgi.18
Diabetiske øjne med primær åbenvinklet glaukom risikerer forværring af deres okulære sundhed efter kataraktoperation, med eller uden linseimplantation. I dagene med intrakapsulær kataraktekstraktion blev det rapporteret, at forekomsten af neovaskulært glaukom var så høj som 9 % efter intrakapsulær kirurgi, en rate næsten identisk med den, der er rapporteret for neovaskulært glaukom efter ECCE-kirurgi i tilstedeværelse af enten en utilsigtet eller forsætlig kapsulotomi (11 %).19 Disse rater står i kontrast til den meget reducerede risiko for et rubeotisk glaukom i tilstedeværelse af en intakt kapsel. Ofte er krænkelse af kapslen uundgåelig på tidspunktet for katarakt-/IOL-kirurgi; senere kan den være uundgåelig på grund af behovet for en kapsulotomi for at maksimere enten synet eller den oftalmologiske visualisering af fundus.
Sammenlignende resultater blev rapporteret i en stor retrospektiv undersøgelse af ECEE-tilfælde med stor indsnit, hvor der blev foretaget en vigtig skelnen med hensyn til, om der var proliferativ diabetisk retinopati til stede før kataraktoperationen. Hvis den var til stede, var der en 40 %-ig hyppighed af neovaskulært glaukom og en over 20 %-ig hyppighed af glaslegemeblødning i forbindelse med kataraktudtrækningen.20 Der bør gøres alt for at behandle en præproliferativ retina med panretinal fotokoagulation før kataraktudtrækning. I tilfælde af faktisk iris neovaskularisering eller proliferativ retinopati er rapporterne om effektiviteten af intravitrealt bevacizumab (Avastin™) til midlertidigt at fremkalde neovakulær regression i det forreste segment (og dermed dets potentielle anvendelighed i den præoperative indstilling) opmuntrende.21-24
Og selv om der ses umiddelbare postoperative problemer med fibrindannelse og hyphema, er den samlede succesrate for både visuel forbedring og IOP-kontrol stadig god i øjnene hos diabetespatienter.25 Der er dog større sandsynlighed for udvikling af pupilblokeringsglaukom i sådanne øjne.26 Selv om perifer iridektomi i øjeblikket ikke udføres rutinemæssigt af de fleste linserimplantatkirurger (især med temporale hornhindeindsnit), er det stærkt tilrådeligt at overveje enten kirurgisk iridektomi eller adgang til en postoperativ laseriridotomi, når man planlægger kataraktkirurgi hos patienter med diabetisk retinopati.
Patienter, der præsenterer sig med pseudoexfoliation, er helt sikkert mere tilbøjelige til at udvikle grå stær og har en meget højere association til glaukom (samt subtile systemiske anomalier27), som skal påvises, før der foretages kataraktekstraktion28,29. Mange træk ved øjet med pseudoexfoliation gør kataraktkirurgi til en særlig udfordring, herunder (1) en tendens til ufuldstændig mydriasis med efterfølgende lille pupil, som kan komplicere kataraktekstraktionen; (2) en tendens til flere kirurgiske udfordringer – phakodonesis, linsesubluksation, zonulær slaphed eller dehiscens og kapselruptur med linsedislokation og glaslegemstab30; (3) en cornea, der kan være mere sårbar over for endothelskader; (4) en tendens til hyphema under operationen og (5) en tendens til upålidelig zonulær integritet, således at selv et linsesimplantat i posen kan forskubbe sig ind i glaslegemet.31 Udiagnosticeret linsesubluksation fra svage zonulaer bemærkes ofte intraoperativt,32 men når denne tilstand er forventet, er det ikke desto mindre muligt at opnå gode resultater med omhyggelig phakoemulsifikation,33 fornuftig brug af viskoelastiske midler, pupillære retraktorer, kapselspændingsringe og andre avancerede kataraktteknikker.34
Øjne med uveitisk glaukom favner et bredt spektrum af sygdomme og periskirurgiske reaktioner. Selv om katarakt/IOL-kirurgi kan udføres uden hændelser i øjne med Fuchs’ heterokrom uveitis,35 er der i andre rapporter observeret flere specifikke træk ved denne tilstand, som har direkte betydning for behandlingen af kataraktøjne.36 Hos mere end 103 patienter med denne tilstand havde ca. 25 % åbenvinklet glaukom.37 Mange patienter udviklede imidlertid vedvarende inflammation og perifere forreste synechier, rubeose af iris og vinkel, pupilblokering og tilbagevendende hypemer. Da disse patienter gennemgik glaukomkirurgi, mislykkedes mere end halvdelen af dem ved standardfiltreringsoperationer (i fravær af antimetabolitter). Lignende problemer kan opstå i øjne med andre tilstande med kronisk uveitis og sekundært glaukom. Det er den underliggende inflammatoriske tilstand, snarere end glaukomet, der er ansvarlig for en lang række potentielle postoperative komplikationer ved kombineret kirurgi: fejlfiltrering, accelereret posteriort kapselfibrose, cystoidt makulaødem (CME), fibrinøs iritis osv. Det er vigtigt med maksimal perioperativ kontrol af betændelse.38
Fiktivt kan man se en løs eller subluxeret linse som følge af traumatisk brud på nogle af zonulaerne. I sådanne tilfælde kan linsen forskydes fremad, hvilket øger pupilblokaden og indsnævrer vinklen. Dette kan mistænkes, hvis kammeret er lavt unilateralt, hvis der er en historie med traumer, eller hvis der er tydelig iridodonesis. I sådanne tilfælde kan cykloplegi gøre kammeret dybere, udvide vinklen og gøre det muligt for kirurgen at påvise glaslegeme foran linsen, hvis der er tale om ægte subluxation. Der kan forsøges laseriridotomi for at forbedre glaukomkontrollen i disse øjne, der udføres væk fra ethvert område med glaslegemsprolaps. Som ved traumatisk katarakt kan sådanne kirurgiske situationer kræve komplekse manøvrer: lensektomi med vitrektomi; kapselspændingsringe og pupillær retraktorer; sulcus-IOL-støtte osv.39
Hvis vinklen er åben og corneaen sund, er IOL-implantation i det forreste kammer en mulighed. Et alternativ er scleral fiksering af en posteriorkammer-IOL bag irisplanet efter vitrektomi eller tab af kapsel.40-45 Denne udfordrende mulighed bør forbeholdes kirurger, der har erfaring med denne procedure. Der er rapporteret mange komplikationer med denne teknik hos patienter, der har gennemgået penetrerende keratoplastik, herunder CME, glaukomforværring og decentrerede IOL’er.46,47 Denne højere risikoprofil fortjener forsigtighed, når kirurgi i det glaukomatøse øje overvejes.