Erythema marginatum [Erythema marginatum rheumaticum, Erythema annulare rheumaticum]

Er du sikker på diagnosen?

Hvad du skal være opmærksom på i anamnesen

Sygdommen blev første gang beskrevet i 1831 af Bright og fik navnet “erythema marginatum rheumaticum” af Cheadle i 1889. Dette navn pegede allerede på forbindelsen mellem denne dermatose og rheumatisk feber (RF). Faktisk kan diagnosen erythema marginatum (EM) kun overvejes hos patienter med associeret aktiv RF og/eller karditis. EM går normalt forud for ledmanifestationerne og udgør et af de vigtigste Duckett Jones-kriterier for RF. En forudgående ß-hemolytisk streptokokinfektion i svælget er ofte forbundet med RF, så denne bakterie er blevet impliceret i patogenesen af EM.

Karakteristiske fund ved fysisk undersøgelse

Patienterne har en evanescerende ringformet dermatose. EM begynder som et makulært udbrud, der består af ringe eller segmenter af ringe, lyserøde eller knaldrøde i farven, med flade eller hævede grænser (Figur 1). Læsionerne kan forblive stabile eller udvide sig perifert på en centrifugal måde og vandre 2-12 mm over en periode på 12 timer. De kan blive til pletter eller plaques eller smelte sammen til et polycyklisk eller retikulært mønster.

Figur 1.

De hyppigst involverede steder er bagkroppen, især maven, axillae og lejlighedsvis lemmerne. EM er normalt asymptomatisk, og læsionerne, der er mere tydelige om eftermiddagen, forsvinder i løbet af få timer eller højst i løbet af 2-3 dage og efterlader blege eller let pigmenterede makulaturer. Der kan forekomme tilbagevendende skud i løbet af nogle uger, ofte på forskellige steder. Subkutane knuder (SN), et andet kutant kriterium for RF, kan være til stede hos et mindretal af patienter med EM. SN er smertefri og kan findes på strækningsfladerne på håndled, albuer, knæ og ankler.

Forventede resultater af diagnostiske undersøgelser

Laboratoriske undersøgelser er ikke nødvendige for at stille diagnosen EM, men er afgørende for at bekræfte tilstedeværelsen af RF. Faktisk er nogle laboratorieundersøgelser en del af de diagnostiske kriterier for RF. De vigtigste kriterier for Duckett Jones omfatter karditis, migrerende polyartritis, Sydenham’s chorea, erythema marginatum og subkutane knuder. Mindre kriterier er feber, arthralgi, forhøjet erytrocytsedimentationshastighed (ESR) eller C-reaktivt protein (CRP) og et forlænget P-R-interval på elektrokardiografi (EKG). Tilstedeværelsen af to hovedkriterier eller et hovedkriterium og to mindre kriterier giver mulighed for at stille diagnosen RF.

American Heart Association-retningslinjer anbefaler bestemmelse af sandsynligheden for en forudgående ß-hemolytisk streptokokinfektion i svælget. Positive halskulturer og høje eller stigende antistreptolysintiter, der anvendes i kombination med tilstedeværelsen af andre streptokok-antistoffer, herunder anti-DNase B og antihyaluronidase, øger følsomheden med hensyn til påvisning af en ægte streptokokinfektion. Desuden kan der påvises andre objektive fund som f.eks. forhøjet erytrocytsedimentationshastighed eller C-reaktivt protein og et forlænget P-R-interval på EKG. EKG og ekkokardiografi kan være nyttige til påvisning af karditis.

Biopsiprøver fra hudlæsioner viser normalt en perivaskulær infiltration af lymfocytter og neutrofile i den papillære dermis og den øverste del af den retikulære dermis; undertiden kan der være leukocytoklasi tilknyttet, men uden egentlig vaskulitis. Ekstravasation af erytrocytter kan ses i de senere stadier. Direkte immunofluorescens er negativ for immunoglobuliner og komplement .

Et usædvanligt histopatologisk fund er tilstedeværelsen af et sparsomt overfladisk perivaskulært mononukleært infiltrat, der udelukkende består af lymfocytter og histiocytter, tilsyneladende uden neutrofile.

Diagnosebekræftelse

Differentialdiagnoserne omfatter:

Annulær urticaria (pruriginøs og ikke forbundet med systemiske symptomer på RF)

Still’s sygdom (hududslæt er anderledes: Det er makulo-papuløst, laksefarvet og forekommer normalt samtidig med høj feber)

Hereditære periodiske feber syndromer (tilbagevendende feberepisoder forbundet med erisipela-lignende erytemer, positiv familiær anamnese for periodisk feber)

Erythema annulare centrifugum (Det er karakteriseret ved en lille lyserød, infiltreret papel, som langsomt udvider sig og danner en ring, mens det centrale område bliver fladere og falmer. Sygdommen kan være selvbegrænsende eller kronisk med periodiske svingninger eller vedvarende over mange år. Den repræsenterer en isoleret tilstand)

Kawasaki syndrom (Diagnosen kræver feber (>39°C) af mindst 5 dages varighed og tilstedeværelse af fire af følgende: forandringer i ekstremiteterne, herunder erytem, ødem og afskalning, bulbisk konjunktivitis, polymorft udslæt, cervikal lymfadenopati, forandringer i læberne og mundhulen som f.eks. pharynx erytem, sprukne læber og jordbærtunge).

Hereditært angioødem (et udseende, der ligner EM, kan gå forud for denne tilstand).

Psittacose (EM er blevet rapporteret i forbindelse med denne pneumologiske infektion).

Hvem er i risiko for at udvikle denne sygdom?

Nu er EM sjældent, men prævalensen af EM synes at være meget højere i mindre udviklede lande, især i indfødte og mindre velhavende områder, og varierer betydeligt fra den ene region til den anden. Ca. 3 % af patienter med ubehandlede ß-hemolytiske streptokokinfektioner kan udvikle akut RF. EM er til stede hos mindre end 10 % af patienterne med akut RF, hovedsagelig i barndommen, hvilket afspejler forekomsten af RF hos børn.

Hvad er årsagen til sygdommen?

Patofysiologi

Patogenese af EM er stadig uklar, men nogle mekanismer, der fører til fremkomsten af kutane læsioner, er blevet fremhævet; et unormalt humoralt og cellulært immunrespons over for antigener fra ß-hemolytiske streptokokker kan være til stede. Målene for krydsreaktion i denne antigeniske mimicry er: myosin, actin, tropomyosin, keratin, laminin, N-acetylglucosamin og vimentin.

Systemiske implikationer og komplikationer

EM er en selvhelbredende tilstand, der aldrig kompliceres af andre symptomer. Tilstedeværelsen af et eller flere tilknyttede hovedkriterier for RF-tilstand prognosen for sygdommen.

Behandlingsmuligheder

Dermatosen har ingen specifik behandling. Dens kliniske forløb er uændret af behandlingen af den underliggende RF. Læsionerne er asymptomatiske med i det mindste let pruritus. I dette tilfælde kan der anvendes orale antihistaminer: Cetrizin (2-6 år: 5mg/dag; >6 år: 10mg/dag); Oxatomid (<15 kg: 0,5 mg/kg to gange/dag; 15-35 kg: 15mg to gange/dag; voksne: 30 mgtwice/dag.

Optimal terapeutisk tilgang til denne sygdom

Det er vigtigst først at udelukke enhver af de associerede tilstande, der kan efterligne EM. Når diagnosen er stillet, og RF behandles hensigtsmæssigt, er det ud fra et dermatologisk perspektiv kun nødvendigt med symptomatisk behandling.

Hvad er evidensen?

Espana, A, Bolognia, JL, Jorizzo, JL, Rapini, RP. “Figurate Erythemas”. Dermatologi. 2008. pp. 281-2. (Erythema marginatumbegynder som et makulært udbrud, der består af rødfarvede ringe med flade eller hævede kanter. Det er normalt asymptomatisk, og læsionerne, der er tydeligere om eftermiddagen, forsvinder i løbet af få timer eller højst i løbet af 2-3 dage og efterlader blege eller let pigmenterede pletter. Det er et vigtigt kriterium for diagnosticering af reumatisk feber. Andre ringformede dermatoser kan overvejes i differentialdiagnosen med erythema marginatum.)

Troyer, C, Grossman, ME, Silvers, DN. “Erythema marginatum ved reumatisk feber: tidlig diagnose ved hudbiopsi”. J Am Acad Dermatol. vol. 8. 1983 May. pp. 724-8. (Hudbiopsi af en 10-årig dreng med en 3-ugers historie af tilbagevendende udslæt og feber viste histologiske ændringer, der tyder på en diagnose af erythema marginatum i forbindelse med reumatisk feber. Efterfølgende udviklede patienten klassiske kardiale og gigtmæssige manifestationer.Hudbiopsi anbefales til tidlig diagnose af reumatisk feber).

Sahn, EE, Maize, JC, Silver, RM. “Erythema marginatum: en usædvanlig histopatologisk manifestation”. J Am Acad Dermatol. vol. 21. 1989. pp. 145-7. (De histopatologiske fund ved erythema marginatum, der oprindeligt blev beskrevet af Carol og van Krieben i 1935, omfatter et perivaskulært neutrofilt og mononukleært celleinfiltrat i den papillære og øverste halvdel af den retikulære dermis. Denne rapport viser en anden histopatologi med et overfladisk perivaskulært infiltrat bestående udelukkende af lymfocytter og histiocytter uden neutrofile).

Tani, LY, Veasy, LG, Minich, LL, Shaddy, RE. “Reumatisk feber hos børn under 5 år: Er præsentationen anderledes?”. Pediatrics. vol. 112. 2003. pp. 1065-8. (Af 541 tilfælde af RF, der blev set fra januar 1985 til marts 2000, var 27(5%) hos børn, der var yngre end 5 år (median: 4,0 år; interval: 1,9-4,9 år). De vigtigste Jones-kriterier ved præsentationen var arthritis hos 17, karditis hos 14, chorea hos 3 og erythema marginatum hos 3. Karditis var mild hos 4 og moderat til svær hos 10 patienter.Sammenlignet med ældre børn var yngre børn mere tilbøjelige til at præsentere med moderat til svær karditis, arthritis uden karditis orchorea eller udslæt af erythema marginatum og var mindre tilbøjelige til at have chorea.Forekomsten af karditis var ens i de to grupper, ligesom forholdet mellem drenge og piger var ens. Ved opfølgningen (9,6 +/- 5,6 år) havde 69 % af de yngre børn, der præsenterede sig med karditis, klinisk reumatisk hjertesygdom. Subkliniske, ekkokardiografisk påviste klapafvigelser blev påvist både ved præsentation (33 % af alle børn med RF før 5 års alderen) og ved opfølgning ).

Rullan, E, Sigal, LH. “Reumatisk feber”. Curr Rheumatol Rep. vol. 3. 2001. pp. 445-52. (Reumatisk feber er en inflammatorisk sygdom i flere systemer, der opstår som en forsinket følge af gruppe A-streptokok-faryngitis. Den er mindre almindelig end for 50 år siden, men den er stadig en vigtig årsag til hjertesygdomme i udviklingsområder i verden. Forholdet mellem infektionsstedet, typen af forårsagende organisme og værtens modtagelighed er afgørende for udviklingen af sygdommen, og de vigtigste kliniske manifestationer omfatter karditis, migrerende polyartritis, chorea, erythema marginatum og subkutane knuder. Den kan manifestere sig som en akut febril sygdom bestående af migrerende polyartritis, der involverer de store led, som karditis og valvulitis eller som Sydenham’s chorea med involvering af centralnervesystemet. Karditis er den tilstand, der er mest forbundet med øget dødelighed og morbiditet og kan være dødelig i de svære former. Penicillin er den mest hensigtsmæssige primære og sekundære profylakse. Antiinflammatoriske midler giver symptomatisk lindring, men forebygger ikke reumatisk hjertesygdom.)