En guide til transmetatarsale amputationer hos patienter med diabetes

Hvorfor du kan overveje at henvise en patient til revaskularisering

Når vaskulære undersøgelser giver suboptimale resultater, kan klinikere overveje at henvise en patient til revaskularisering. Standard angiografi og magnetisk resonansangiografi giver flere oplysninger og yderligere evaluering af vaskulariteten. Når kirurgisk indgreb er indiceret, hjælper disse modaliteter desuden med den kirurgiske planlægning ved at give en anatomisk definition af den okklusive sygdom. Patienter med diabetes og flere komorbiditeter gennemgår ofte revaskularisering med enten en kirurgisk bypass eller endovaskulær intervention, herunder en perkutan transluminal angioplastik (PCTA) eller stentplacering.30 Revaskularisering øger i væsentlig grad helbredelsespotentialet med lovende resultater med hensyn til redning af lemmer.8,10,15,16,24,25,31-35 Revaskularisering går typisk forud for den transmetatarsale amputation for at opnå optimal helbredelse. En hurtig revaskularisering øger antibiotikabehandlingen af underekstremiteten for at lette udryddelsen af infektionen.28 En forsinkelse af amputationen muliggør en forbedring af blødt væv på grund af en stigning i blødt vævs levedygtighed, når den vaskulære forsyning normaliseres.28 Forskere har understreget vigtigheden af revaskularisering efterfulgt af en efterfølgende amputation for at opnå et vellykket resultat.2,7,13,15,21 En ultralydsdoppler giver mulighed for at evaluere kargennemgangen. I akutte tilfælde, såsom våd gangræn, er en detaljeret vaskulær evaluering ikke mulig, og man bør foretage den efter den transmetatarsale amputation.

Hvordan neuropati og equinus påvirker det præoperative billede

Neuropati, især distal symmetrisk polyneuropati, påvirker mere end 50 procent af den diabetiske befolkning.36 Nedsat neurologisk status bidrager også til ulcerationer og amputationer.1 For at påvise sensorisk tab under en fysisk undersøgelse kan man evaluere den beskyttende fornemmelse med en 5,07 Semmes-Weinstein 10-g nylonfilament 5,07 Semmes-Weinstein 10-g nylonfilament. Evaluering af vibrationer med en 128 Hz-stemmegaffel og proprioception er også relevante i forbindelse med den neurologiske undersøgelse.1,36,37 Mens sensoriske neuropatiske symptomer består af smerter, paræstesi, følelsesløshed og tab af beskyttende fornemmelse, korrelerer motorisk neuropati med muskelatrofi, motorisk ubalance og relaterede pedaldeformiteter. Ubalance af flexorer, extensorer og intrinsisk muskulatur fører til digitale deformiteter. Deformiteterne på fingrene giver et retrograd tryk på metatarsalerne, hvilket yderligere ændrer gang og tryk.1 Ulcerationer dannes på grund af den unormale trykfordeling, og der opstår ofte sår plantar til metatarsalhovederne.1 Utilstrækkelig neurovaskularitet hænger sammen med den atrofiske, skrøbelige hud hos patienter med diabetes. En dermatologisk vurdering afslører skinnende, skællende hud, hvilket indikerer nedsat vaskularitet. Man bør også undersøge kroniske neuropatiske sår for tegn på infektion og mulighed for osteomyelitis. Præoperativ planlægning af excision af nekrotisk væv og sår er absolut nødvendig for at sikre, at der vil være en passende blødt vævshinde ved amputation af forfoden. Selv om fodkirurgerne almindeligvis anvender plantar hudflapper efter disse procedurer, bør man undersøge andre muligheder, hvis plantar hudflapper ikke er mulige. Ved den biomekaniske undersøgelse skal man vurdere bevægelsesomfanget, styrken, gangevnen og deformiteterne i underekstremiteten. Ankel equinus- og varusdeformiteter er ikke ualmindelige.1 Glykosylering og kontraktur af akillessenen med efterfølgende equinusdeformitet udgør en anden vanskelighed i den diabetiske population.25,32,34 Dorsalfleksion af anklen på 10 grader med strakt knæ og 15 grader med bøjet knæ er påkrævet under gangcyklusen. Tilbagevendende ulceration og unormalt tryk ved forfoden på grund af en equinuskontraktur korrelerer med et begrænset bevægelsesområde ved anklen og nedsat styrke i akillessenen. En equinusdeformitet forværrer allerede eksisterende deformiteter og ændrer den biomekanik, der gælder for gangen. Ved korrektion eller forebyggelse af equinus kan det være nødvendigt at foretage en akillesseneforlængelse i forbindelse med en delvis fodamputation.24 Nishimoto, et. al. beskrev vigtigheden, indikationerne, teknikkerne og faldgruberne ved akillesseneforlængelse.32 Mens akillessenen kan ændres, forhindrer bevarelse af andre sener, især tibialis anterior- og peroneus brevis-senerne, yderligere kontrakturer efter operationen ved at tillade henholdsvis inversion og eversion. Ardannelse af extensorsenerne bidrager til ankeldorsalfleksion og modvirker equinuskraften fra den forreste tibialis-sene.11,28 Man kan anvende en delt tibialis anterior-seneoverførsel ved en varusdeformitet.6 Laboratorieværdier, der er en integreret del af patientbehandlingen, omfatter en komplet blodtælling med differentialer, kemi-7 og koagulationsparametre. Sårhelingsparametre består af glukoseniveauer, hæmoglobin, lymfocytter, glykosyleret hæmoglobin (HgA1C) og albumin. Glykosyleret hæmoglobin afspejler mere præcist den samlede diabetiske styring af blodglukosekontrollen. Albumin- og total lymfocyttal validerer ernæringsstatus og evnen til at modstå infektion.1,6,22,38 Antallet af hvide blodlegemer, erytrocytsedimentationshastighed og c-reaktivt protein kan indikere infektion.

Når en akut amputation er nødvendig

Den definitive behandling af våd gangræn er øjeblikkelig aggressiv kirurgisk debridering af det angribende væv og antibiotikabehandling.6,11,39 Våd gangræn, der skyldes bakteriel infektion i et dysvaskulært og anoxisk miljø, spredes hurtigt og kan medføre døden, hvis det ikke behandles korrekt.40 En transmetatarsal amputation giver mulighed for at eliminere virulent invasiv lokal infektion og forebygge septikæmi.9 Ofte vil man udføre en guillotineamputation for at fjerne alt nekrotisk blødt væv og knogle.11 Det kirurgiske sår forbliver pakket åbent for at muliggøre stabilisering af foden. Med udryddelse af infektionen og en stabil fod kan man evaluere hudlukning og revaskularisering.11 På grund af kravets akutte situation og tidsmangel bør man evaluere revaskularisering postoperativt.

Nøgleindsigter om udførelse af transmetatarsale amputationer

Kirurgen må ikke afvise vigtige principper for kirurgi, såsom skånsom vævsbehandling, hæmostase og omhyggelig anatomisk dissektion. Levedygtigt plantært blødt væv og tilstrækkelig resektion af osseøse strukturer til lukning er af afgørende betydning. På grund af nedsat vaskularitet bør man ikke anvende tourniquet. Tourniquets forhindrer en korrekt vurdering af blødningen og beskadiger distale bypass-steder.6,28 En ankelblokade bør være tilstrækkelig til anæstesi.28 Små håndklamper ved præaxiale og postaxiale phalanger hjælper med at kontrollere forfoden under dissektionen. Kirurgen bør foretage et dorsalt snit i fuld tykkelse proximalt for metatarsophalangealleddene og nekrotisk væv og fortsætte plantært for at sikre en passende plantær klap. En større medial flap-side er egnet til den øgede mediale forfoddiameter. Man bør fortsætte med at dissekere det dorsale blødtvævsplan fra metatarsalerne og følge dette op med disartikulation af metatarsophalangealledene. Den tværgående sektionering og affasning af metatarsalerne proximalt for den kirurgiske hals i den funktionelle metatarsalparabel optimerer de vægtbærende overflader.6 Affasning af metatarsalerne plantært, med den første og femte affasning på henholdsvis den mediale og laterale side.6 Inden for parablen er den anden metatarsal den længste, efterfulgt af den første, tredje, fjerde og femte metatarsal. Et skråt metatarsalbrud og et gradueret nedtrapningsmønster giver mulighed for fremdrift og bevarer gangmønsteret. Manglen på eksisterende knoglefremspring forhindrer højrisiko-trykområder. Det kan være nødvendigt at omforme den osseøse resektion for at fjerne nekrotisk væv. Desuden øger en større knogleresektion tilgængeligheden af blødt vævsdækning. Inden lukning bør man revurdere excisionen af overflødigt blødt væv og osseøse strukturer. Sesamoidknogler, plantarplader, nerver og sener tjener som nidus for infektion. Ved distal retraktion af extensor- og flexorsener kan man resektere senerne proximalt for at muliggøre retraktion.6 Resektion af nerver proximalt hjælper med at undgå et neurom eller en neuritis på eventuelle knoglefremspring.6 Anvendelse af et system, der giver pulserende skylning og debridering, kan lette rigelig skylning af det kirurgiske sår. Elektrokauteri forhindrer overdreven blødning og dannelse af et hæmatom.

Pertinent Pearls For Ensuring Successful Wound Closure

Primær lukning ved hjælp af den plantare hudlap er ideel på grund af den store arterielle forsyning fra den plantare arterie.8,41 Efter revision af den dermale tykkelse og hudkanterne kan der foretages en dorsal approksimation af den plantare hudlap, hvilket muliggør lukning. Den kirurgiske sårlukning består af ikkeabsorberbare simple afbrudte suturer. Dybe suturer er ikke nødvendige på grund af den mulige dysvaskularitet. Det er vigtigt at sikre approximation uden hudspænding, tilstrækkelig kapillær fyldningstid og vaskulær hudpræsentation for at forhindre dehiscens og iskæmi. Der anlægges en steril, tyk, beskyttende forbinding med tilstrækkelig kompression og anvendelse af abdominal polstring. Undgå at anvende en konstriktiv forbinding.28 Hvis der ikke er en plantar flap til rådighed på grund af ikke-levedygtig hud, bør kirurgen undersøge andre muligheder for lukning.6,10,11,28 Man kan anvende en kombination af flaps, transplantater og blødtvævsmodifikation og mobilisering, afhængigt af det tilgængelige kutane væv efter funktionel blødtvævs- og knoglekonturering. Lokale flaps og transposition af nærliggende vaskulariseret blødt væv giver mulighed for dækning af en stor defekt. Flaps indeholder levedygtig hud uden tilstedeværelse af lokal nekrose og infektion.38 Desuden forbedrer flaps med ekstrinsisk og intrinsisk vaskularitet vaskulariteten. Begrænsninger ved flaps er lukning af donorområdet og den vaskulære pedikel, som bestemmer rotationsbuen. Split thickness skin graft, som ofte erhverves fra det forreste lår af det ipsilaterale ben, kræver et sundt granulært recipientsted. Netning giver mulighed for dækning af et større område og mindsker komplikationer såsom serom eller hæmatom. For at beskytte hudtransplantatet og gøre det levedygtigt, forstærkes transplantatet med en bolsterforbinding med suturer, der minimerer afskalning og fastgør sårvævet. Forsinket primær lukning og sekundær heling er også en mulighed. Forsinket primær lukning, som man udfører tre til fem dage efter amputationen, letter lukningen ved procedurer, der er sekundære til sepsis, med udryddelse af infektionen og et stabilt lem. Negativ tryksårbehandling fremskynder sårheling ved sekundær intention. Anvendelse af subatmosfærisk tryk beskytter såret og fremmer samtidig perfusion og et fugtigt helingsmiljø. I en undersøgelse gik en åben transmetatarsal amputation videre til en mere proximal amputation sammenlignet med dem, der blev lukket primært.8 Derfor bør man gøre alt for at lette den primære lukning. Med mange muligheder for blødt vævsdækning kan man opnå de ultimative mål om fremdrift, funktion og heling.

Postoperativ behandling: Hvad du bør vide

Korrekt postoperativ behandling er afgørende for transmetatarsale amputationer. Hvis amputationen er efter en infektion, bør man fortsætte antibiotikabehandlingen. Sårpleje og aflastning af foden er af afgørende betydning for heling af det kirurgiske område. Man bør anvende en beskyttende, komprimerende forbinding, indtil der er biologisk epidermal lukning. Patienten har opnået denne lukning og heling, når der er fuldstændig integritet i de epidermale og dermale lag. Suturer forbliver i ca. tre til seks uger. Sårdehiscens og ulceration er de mest almindelige komplikationer, der fører til fejlslagen amputation.16 Manglende heling forekommer i en betydelig population på grund af nedsat vaskularitet, øget tryk, hyperglykæmi og infektion.2,10,11,14,15,23,42 Dårlige resultater på grund af alvorlig vaskulær sygdom kan forekomme, hvis man ikke har behandlet denne tilstand præoperativt.15 Manglende overholdelse med hensyn til at opretholde ikke-vægtbærende status og uvidenhed om unormalt tryk ved stumpen resulterer i ulcerationer. Et ikke helet operationssår, dehiscens og ulcerationer hæmmer funktionen på grund af ustabilitet og unormal trykfordeling. Man bør hele tiden understrege vigtigheden af ikke at være vægtbærende over for patienten. Hyperglykæmi hæmmer kritiske komponenter i sårhelingsprocessen og ny kapillærvækst, der er central for sårhelingsprocessen.43 Fibroblaster, bindevævsceller, som udskiller ekstracellulær matrix rig på kollagen, bliver dysfunktionelle med utilstrækkelige glukoseniveauer. Dette fører til en forringelse af kollagenaflejringen. Infektion og risiko for en dyb venetrombose er også komplikationer. Utilstrækkelig resektion af nekrotisk, inficeret væv og manglende korrekt anvendelse af antibiotika kan føre til infektion. En infektionsmediciner spiller en afgørende rolle for effektiviteten og den langsigtede behandling af antibiotikabehandling. Med konsultation af en internist eller patientens praktiserende læge mindsker koagulationsbehandling risikoen for trombose. Desværre er manglende overholdelse af reglerne et stort problem for patienter med diabetes. Sikring af korrekt kirurgisk patientudvælgelse bidrager til et vellykket resultat.15 Det er også vigtigt at lægge vægt på patientuddannelse og deres forståelse af mulige komplikationer. Når såret er tilstrækkeligt helet, påbegynder patienten gangtræning. Fysioterapi og proteser er nyttige til at opnå og bevare en funktionel stump. Fysioterapi hjælper med lemfunktionen ved hjælp af gangtræning med hjælpemidler til at gå. Selvstændig gang med brug af et hjælpemiddel til ambulant gang, skomodifikationer, skomodifikationer, skofylder eller ortoser betragtes som en vellykket ambulation. En helet stump kræver ikke en protese, hvilket giver bedre funktion.18 Fysioterapi integrerer styrke- og bevægelsesøvelser for at forebygge en equinusdeformitet. En proteselæge kan tilbyde korrekt skoudstyr, skomodifikationer og fyldstoffer for at neutralisere trykket ved stumpen.

In Conclusion

Transmetatarsale amputationer for iskæmiske og inficerede underekstremiteter fortsætter som en levedygtig mulighed for limb salvage og funktion. Denne procedure eliminerer en syg, funktionsløs ekstremitet og genopretter funktion og ambulation.7,44 Ved at bevare bagfoden og mellemfoden mindskes den samlede energi, der kræves under funktion med en mere proximal amputation.1,3,23,27,38,45 Følgelig giver delvise pedalamputationer et alternativ til det øgede energiforbrug og den 65 procents stigning i iltforbruget under ambulation hos benamputerede personer.44,46 Reduceret energiforbrug under funktion, bevarelse af en mere normaliseret gang og de lovende udsigter ved brug af protesehjælpemidler understøtter denne delvise pedalamputation. En aggressiv tilgang til genopretning af lemmer kan forhindre yderligere proximal amputation og øge livskvaliteten og -længden. Når man overvejer denne procedure hos patienter med diabetes, bør man sikre en grundig præoperativ evaluering. Man bør altid vurdere en patient med diabetes med henblik på denne procedure. Nedsat vaskularitet og immunsupprimeret status bør ikke afskrække chancen for, at en patient får en transmetatarsal amputation. Selv om man ikke kan forudsige muligheden for en mere proximal amputation, bør man så vidt muligt søge aggressivt at redde lemmerne. Succesen af en transmetatarsal amputation kan afhænge af multifaktorielle forhold såsom revaskularisering, sårhelingsfaktorer og demografiske forhold. Desværre er de nøjagtige helingsfaktorer stadig ukendte. En aggressiv tilgang til amputationer og revaskularisering er afgørende for redning af nedre ekstremiteter. Transmetatarsale amputationer fortsætter med at genoprette funktionen af underbenet og forbedre livsstilen for patienter med diabetes. Dr. Salonga er andenårsstuderende på Yale-New Haven Podiatric Surgical Residency Program i New Haven, Ct. Dr. Blume er assisterende klinisk professor i kirurgi på afdelingen for ortopædkirurgi og rehabilitering på Yale University School of Medicine. Han er leder af Limb Preservation på Yale New Haven Hospital i New Haven, Conn. Dr. Blume er medlem af American College of Foot and Ankle Surgeons. Referencer 1. Sanders LJ, Dunlap G. Transmetatarsal amputation: en vellykket fremgangsmåde til redning af lemmer. J Am Podiatr Med Assoc 82(3):129-135, 1992. 2. Stone PA, Back MR, Armstrong PA, et. al. Amputationer af mellemfødder øger antallet af redningsmuligheder i forbindelse med diabetiske fodinfektioner. Ann Vasc Surg 19(6):805-11, 2005. 3. Hosch J, Quiroga C, Bosma J, Peters EJG, Armstrong DG, Lavery LA. Outcomes of transmetatarsal amputations in patients with diabetes mellitus. J Foot Ankle Surg 36(6):430-434, 1997. 4. Center for Disease Control and Prevention (Center for sygdomskontrol og forebyggelse). National Diabetes Fact Sheet: General Information and National Estimates on Diabetes in the United States, 2005. Atlanta, Ga:U.S. Department of Health and Human Services, Centeres for Disease Control and Prevention, 2005. 5. Williams DT, Harding KG, Price P. An Evaluation of the Efficacy of Methods Used in Screening for Lower-Limb Arterial Disease in Diabetes. Diabetes Care 28:2206-10, 2005. 6. Funk C, Young G. Subtotal Pedal Amputations: Biomekaniske og intraoperative overvejelser. J Am Podiatr Med Assoc 91(1):6-12, 2001. 7. Mwipatayi BP, Naidoo NG, Jeffrey PC, Maraspini CD, Adams MZ, Cloete N. World J Surg 29(2):245-8, 2005. 8. Toursakissan B, Hagino RT, Khan K, Schoolfield J, Shireman PK, Harkless L. Healing of Transmetatarsal Amputation in the Diabetic Patient: Is Angiography Predictive? Ann Vasc Surg 19(6):769-73, 2005. 9. McKittrick LS. Nylige fremskridt i behandlingen af de kirurgiske komplikationer ved diabetes mellitus. N Engl J Med 235:929-932, 1946. 10. Miller N, Dardik H, Wolodiger F, Pecoraro J, Kahn M, Ibrahim IM, Sussman B. Transmetatarsal amputation: Den rolle, som supplerende revaskularisering spiller. J Vasc Surg 13(5):705-711, 1991. 11. Durham JR, McCoy DM, Sawchuk AP, et al. Åben transmetatarsal amputation i forbindelse med behandling af alvorlige fodinfektioner. Am J Surg 158(2):127-130, 1989. 12. Thomas SR, Perkins JM, Perkins JM, Magee TR, Galland RB. Transmetatarsale amputationer: An 8 Year Experience. Ann R Coll Surg Engl. 88(3):164-6, 2001. 13. Sheahan MG, Hamdan AD, Veraldi JR, et. al. Lower Extremity Minor Amputation: Diabetes mellitus’ rolle og tidspunktet for revaskularisering. J Vasc Surg 42(3):476-80, 2005. 14. Hobson M, Stonebridge PA, Clason A. Place of transmetatarsal amputations: a 5-year experience and review of the literature. J R Coll Surg Edinb 35(2):113, 1990. 15. La Fontaine J, Reyzelman A, Rothenberg G, Husain K, Harkless LB. Revaskulariseringens rolle i forbindelse med transmetatarsale amputationer. J Am Podiatr Med Assoc 91(10):533-535, 2001. 16. Pollard J, Hamilton G, Rush S, Ford L. Mortality and Morbidity After Transmetatarsal Amputation: Retrospective Review of 101 Cases. JFAS 45(2):91-97, 2006. 17. Crinnon J, Hicks D. Transmetatarsal Amputation: en 8-årig erfaring. Ann R Coll Surg Engl 83, 2001. 18. Geroulakos G, May AR. Transmetatarsal Amputation hos patienter med perifer vaskulær sygdom. Eur J Vasc Surg 5, 1991. 19. Ohsawa S, Inamori Y, Fukuda K, Hirotuji M. Lower Limb Amputation for Diabetic Foot. Arch Orthop Trauma Surg 121, 2001. 20. Bernard C, Huete C, citeret af Schwindt CD, Lulloff RS, Rogers SC. Transmetatarsale amputationer. Orthop Clin North Am 4:31-42, 1973. 21. Glass H, Rowe VL, Hood DB, Yellin AE, Weaver FA. Influence of Transmetatarsal Amputation in Patients Requiring Lower Extremity Distal Revascularization, Am Surg 70(10):845-9, 2004. 22. Wallace GF, Stapleton J. Transmetatarsale amputationer. Clin Pod Med Surg. 22,2005. 23. Schwindt CD, Lulloff RS, Rogers SC. Transmetatarsale amputationer. Orthop Clin N Am:4(1), 1973. 24. Pomposelli FB, Marcaccio EJ, Gibbons GW, Campbell DR, Freeman DV, Burgess AM, Miller A, LoGerfo FW. Dorsalis pedis arteriel bypass: Varig redning af lemmer ved iskæmi i foden hos patienter med diabetes mellitus. J Vasc Surg 21(3):375-384, 1995. 25. Reichle FA, Rankin KP, Tyson RR, Finestone AJ, Shuman CR. Langtidsresultater af femoroinfrapopliteal bypass hos diabetespatienter med alvorlig iskæmi i underekstremiteten. Am J Surg 137(5):653-656, 1979. 26. Roach JJ, Deutsch A, McFarlane DS. Genoplivning af Lisfranc- og Chopart-amputationer for diabetisk gangræn. Arch Surg 122(8):931, 1987. 27. Chang BB, Bock DEM, Jacobs RL, et. al. Øget redning af lemmer ved brug af ukonventionelle fodamputationer. J Vasc Surg 19(2):341-349, 1994. 28. Chang BB, Jacobs RL, Darling RC, Leahter RP, Shah DM. Foot Amputations. Surg Clin N Am 75(4), 1995. 29. Castaneda-Zuniga WR, Interventional Radiology 2nd ed, 1992. 30. DeSantis JT. Percutaneous Interventions for Lower Extremity Peripheral Vascular Disease. Am Fam Phys 64(12):1965-74, 2001. 31. Warren R, Crawford ES, Hardy IB, et. al. Den transmetatarsale amputation ved arteriel mangel i underekstremiteten. Surgery 31:132, 1952. 32. Larsson J, Apelqvist J, Castenfors J, Agardh C, Stenstrom A. Distal blood pressure as a predictor for the level of amputation in diabetic patients with foot ulcer. Ft Ankle 14(5):247-253, 1993. 33. Santi MD, Thoma BJ, Chambers RB. Overlevelse af helede delvise fodamputationer hos dysvaskulære patienter. Clin Orthop Rel Res 292:245-249, 1993. 34. Shah DM, Chang BB, Fitxgerald KM, Kaufman JL, Leather RP. Holdbarhed af tibialarteriebypasset hos diabetiske patienter. Am J Surg 156(2):133-135, 1988. 35. Rosenblatt MS, Quist WC, Sidawy AN, Paniszyn CC, LoGerfo FW. Resultater af venetransplantatrekonstruktion af underekstremiteten hos diabetiske og ikke-diabetiske patienter. Surg Gyn Obstr 171(4):331-335, 1990. 36. Reamy BV. Forebyggelse af progression af diabetes mellitus. Am Fam Phys 71(3):425-8, 2005. 37. Meijer JW, Van Sonderen E, Blaauwwiekel et al. Diabetic Neuropathy Examination: A Hierarchy Scoring System to Diagnose Distal Polyneuropathy in Diabetes: A Hierarchy Scoring System to Diagnose Distal Polyneuropathy in Diabetes. Diabetes Care 23(6):750-3, 2000. 38. Pinzur M, Kaminsky M, Sage R, Cronin R, Osterman H. Amputationer på fodens mellemste niveau. JBJS 58-A(7)(7),1986. 39. Griffith HW, Complete Guide to Symptoms, Illness and Surgery (Komplet vejledning om symptomer, sygdom og kirurgi). Putnam Berkley Group, 1995. 40. Porth CM, Pathophysiology: Concepts of Altered Health. Lippincott, 1998. 41. Hidalgo DA, Shaw WW. Anatomisk grundlag for udformning af plantarflap. Plast Reconstr Surg 78(5):627-36, 1986. 42. McMurry JF. Sårheling ved diabetes mellitus. Bedre glukosekontrol for bedre sårheling ved diabetes. Surg Clin North Am 64(4):769-78, 1984. 43. Marston WA, Risk Factors Associated with Healing Chronic Diabeteic Foot Ulcers: the Importance of Hyperglycemia. Ostomy/Wound Manage 52(3):26-39, 2006. 44. McCollough NC. Orthopaedic Research in Amputation Surgery, Prosthetics and Orthotics. Prosthet Orthot Int 5(1):7-10,1981. 45. Garbalosa J. Foot Function in Diabetic Patients After Partial Amputation (Fodfunktion hos diabetiske patienter efter delvis amputation). Foot Ankle Int 17:43,1996. 46. Gonzalez EG, Corcoran PJ, Reyes RL. Energy Expenditure in Below-Knee Amputees: Korrelation med stumpens længde. Arch Phys Med Rehab 55(3):111-9, 1974.

**sub**CE Exam #143**endsub** Vælg det bedste enkeltstående svar på hvert af nedenstående spørgsmål. 1) Hvilket af følgende udsagn er sandt om transmetatarsal amputation? a) Den er kontraindiceret i tilfælde af gangræn. b) Den er kontraindiceret i tilfælde af infektion. c) Den kan være den eneste brugbare mulighed for pedal salvage i mange tilfælde som f.eks. ved gangræn og kroniske sår. d) Ingen af ovenstående 2) Nedsatte pedalpulser og unormale Dopplerbølgeformer … a) indikerer vaskulær sygdom og dårligt helingspotentiale. b) indikerer vaskulær sygdom og moderat helingspotentiale. c) kan føre til anvendelse af ikke-invasive vaskulære undersøgelser med henblik på at vurdere ischæmiens sværhedsgrad og potentialet for revaskularisering. d) a og c 3) _____ øger helbredelsespotentialet af transmetatarsale amputationer betydeligt med lovende resultater for limb salvage. a) Offloading b) Revaskularisering c) Tre til seks ugers supplerende antibiotika d) Ingen af ovenstående 4) Neuropati, især distal symmetrisk polyneuropati, påvirker mere end ____ procent af personer med diabetes. a) 50 b) 30 c) 40 d) 75 5) Under en dermatologisk undersøgelse af patienter med diabetes, hvilken af følgende præsentationer indikerer dårlig vaskularitet? a) Dump, skællende hudfarve med nedsat turgor b) Glinsende, atrofisk hud c) Glinsende, skællende hud med nedsat tekstur og øget turgor d) Ingen af ovenstående 6) Ved transmetatarsal amputationsprocedure optimerer tværsnit og affasning af metatarsalerne proximalt for den kirurgiske hals i den funktionelle metatarsalparabel … a) de vægtbærende overflader. b) er kontraindiceret, når man anvender hudtransplantater af delt tykkelse. c) kan bidrage til at forebygge et neurom eller en neuritis på eventuelle osseøse prominenserne. d) Ingen af ovenstående 7) Hvilket af følgende udsagn er sandt om flaps? a) De er indiceret i tilfælde af lokal nekrose. b) Flaps forbedrer vaskulariteten. c) De er indiceret i tilfælde af infektion. d) a og c 8) Hvilket af følgende udsagn er forkert om split thickness skin graft? a) Anvendelse af det i kombination med en bolsterforbinding letter beskyttelsen og viabiliteten af transplantatet. b) Det kræver et sundt granulært recipientsted. c) Meshing giver mulighed for dækning af et større område og mindsker komplikationer såsom serom eller hæmatom. d) Ingen af ovenstående 9) Med hensyn til forsinket primær lukning af en transmetatarsal amputation … a) Kirurgen ville udføre denne lukning en uge efter amputationen. b) Det er kontraindiceret til lukning eller procedurer sekundært til sepsis. c) Kirurgen ville udføre denne lukning tre til fem dage efter amputationen. d) Det er den ideelle mulighed på grund af den store arterielle forsyning fra arteria plantaris. 10) _____ og ____ er de mest almindelige komplikationer, der fører til fejlslagen transmetatarsal amputation. a) Dårlig vaskularitet og dehiscerende sår b) Iskæmi og ulceration c) Sårdehiscens og ulceration d) Hyperglykæmi og iskæmi Instruktioner for indsendelse af eksamener Udfyld det vedlagte kort, der vises på den følgende side, eller fax formularen til NACCME på (610) 560-0502. Inden for 60 dage vil du få besked om, at du har bestået eller ikke bestået eksamen. En score på 70 procent eller derover er en bestået karakter. Der udstedes et certifikat til deltagere, der består eksamen med succes. Besvarelser vil blive accepteret i op til 12 måneder fra datoen for offentliggørelsen.