Denne udløbsdato kan være mere myte end kendsgerning

Kassen med receptpligtig medicin havde været glemt i et bagskabe på et detailapotek i så lang tid, at nogle af pillerne var fra før månelandingen i 1969. De fleste var 30 til 40 år over deres udløbsdato – muligvis giftige, sandsynligvis værdiløse.

Men for Lee Cantrell, der er med til at lede California Poison Control System, var gemmerne en mulighed for at besvare et vedvarende spørgsmål om lægemidlers faktiske holdbarhed: Kunne disse lægemidler fra klokkestammernes tid stadig være potente?

Cantrell ringede til Roy Gerona, en forsker fra University of California, San Francisco, der har specialiseret sig i analyse af kemikalier. Gerona voksede op i Filippinerne og havde set folk komme sig fra sygdom ved at indtage udgåede lægemidler uden synlige bivirkninger.

“Det var meget sejt,” siger Gerona. “Hvem får chancen for at analysere lægemidler, der har været opbevaret i mere end 30 år?”

Medicinens alder var måske bizar, men det var spørgsmålet, som forskerne ønskede at besvare, ikke. Apoteker over hele landet i store medicinske centre og i nærliggende butikscentre smider rutinemæssigt tonsvis af knappe og potentielt værdifulde receptpligtige lægemidler ud, når de når deres udløbsdato.

Gerona, der er farmaceut, og Cantrell, der er toksikolog, vidste, at udtrykket “udløbsdato” var en misvisende betegnelse. Datoerne på lægemidlernes etiketter er simpelthen det punkt, indtil hvilket Food and Drug Administration og medicinalfirmaerne garanterer deres effektivitet, typisk to eller tre år. Men datoerne betyder ikke nødvendigvis, at de er uvirksomme umiddelbart efter, at de er “udløbet” – blot at der ikke er noget incitament for lægemiddelproducenterne til at undersøge, om de stadig kan bruges.

ProPublica har undersøgt, hvorfor det amerikanske sundhedssystem er det dyreste i verden. Et af svarene er i grove træk spild – noget af det er begravet i praksis, som det medicinske etablissement og resten af os tager for givet. Vi har dokumenteret, hvordan hospitaler ofte kasserer dyre nye forsyninger, hvordan plejehjem smider værdifuld medicin ud, når patienterne dør eller flytter ud, og hvordan medicinalfirmaer skaber dyre kombinationer af billige lægemidler. Eksperter anslår, at et sådant spild æder omkring 765 milliarder dollars om året – så meget som en fjerdedel af alle landets sundhedsudgifter.

Hvad nu, hvis systemet ødelægger lægemidler, der teknisk set er “udløbet”, men som stadig kan bruges sikkert?

I sit laboratorium gennemførte Gerona tests på årtier gamle lægemidler, herunder nogle nu udgåede mærker som f.eks. slankepillerne Obocell (der engang blev præsenteret for læger med en portrætfigur kaldet “Mr. Obocell”) og Bamadex. I alt indeholdt flaskerne 14 forskellige stoffer, herunder antihistaminer, smertestillende midler og stimulanser. Alle de testede lægemidler var i deres originale forseglede beholdere.

Fundene overraskede begge forskere: Et dusin af de 14 forbindelser var stadig lige så potente, som da de blev fremstillet, nogle med næsten 100 procent af deres angivne koncentrationer.

“Se og se”, siger Cantrell, “de aktive ingredienser er ret så stabile.”

Cantrell og Gerona vidste, at deres resultater havde store konsekvenser. Måske er der ikke noget område inden for sundhedsvæsenet, der har vakt så megen vrede i de seneste år som receptpligtig medicin. Nyhedsmedierne er fyldt med historier om medicin, hvis pris er uoverkommelig, eller om mangel på vigtige lægemidler, nogle gange fordi det ikke længere er rentabelt at producere dem.

Det er dobbelt så svært at smide sådanne lægemidler ud, når de udløber. En farmaceut på Newton-Wellesley Hospital uden for Boston sagde, at den 240-sengs facilitet er i stand til at returnere nogle udløbne lægemidler for kredit, men måtte sidste år destruere for omkring 200.000 dollars. I en kommentar i tidsskriftet Mayo Clinic Proceedings nævnes lignende tab på det nærliggende Tufts Medical Center. Hvis man spiller det ud på hospitaler i hele landet, er regningen betydelig: omkring 800 millioner dollars om året. Og det omfatter ikke omkostningerne ved udløbne lægemidler på langtidspleje- og detailapoteker og i forbrugernes medicinskabe.

Efter Cantrell og Gerona offentliggjorde deres resultater i Archives of Internal Medicine i 2012, beskyldte nogle læsere dem for at være uansvarlige og rådgive patienterne om, at det var i orden at tage udløbne lægemidler. Cantrell siger, at de ikke anbefalede brugen af udløbet medicin, men blot gennemgik den vilkårlige måde, datoerne er fastsat på.

“En finpudsning af vores dateringsproces for receptpligtig medicin kunne spare milliarder”, siger han.

Men efter et kortvarigt opsving i opmærksomheden aftog responsen på deres undersøgelse. Det rejser et endnu større spørgsmål: Hvis nogle lægemidler forbliver effektive langt efter den dato, der står på etiketten, hvorfor har der så ikke været et fremstød for at forlænge deres udløbsdatoer?

Det viser sig, at FDA, det agentur, der er med til at fastsætte datoerne, længe har vidst, at holdbarheden af nogle lægemidler kan forlænges, nogle gange med flere år.

Den føderale regering har faktisk sparet en formue ved at gøre dette.

På et regeringslager udløber lægemidler ikke så hurtigt

I årtier har den føderale regering oplagret massive lagre af medicin, modgifte og vacciner på sikre steder i hele landet. Lægemidlerne har en værdi af titusindvis af milliarder af dollars og ville udgøre en første forsvarslinje i tilfælde af en omfattende nødsituation.

Det er dyrt at vedligeholde disse lagre. Lægemidlerne skal opbevares sikkert og ved den rette luftfugtighed og temperatur, så de ikke nedbrydes. Heldigvis har landet sjældent haft brug for at tappe på mange af lægemidlerne, men det betyder, at de ofte når deres udløbsdato. Selv om regeringen kræver, at apotekerne smider udløbne lægemidler ud, følger den ikke altid selv disse anvisninger. I stedet har den i mere end 30 år trukket nogle lægemidler tilbage og testet deres kvalitet.

Den idé, at lægemidler udløber på bestemte datoer, går mindst et halvt århundrede tilbage, da FDA begyndte at kræve, at producenterne skulle tilføje disse oplysninger på etiketten. Tidsfristerne gør det muligt for agenturet at sikre, at lægemidlerne fungerer sikkert og effektivt for patienterne. For at fastslå et nyt lægemiddels holdbarhedsperiode giver producenten det intens varme og fugtighed for at se, hvordan det nedbrydes under stress. Det kontrolleres også, hvordan det nedbrydes over tid. Lægemiddelvirksomheden foreslår derefter en udløbsdato til FDA, som gennemgår dataene for at sikre, at de understøtter datoen, og derefter godkender den. På trods af forskellene i lægemidlers sammensætning “udløber” de fleste efter to eller tre år.

Når et lægemiddel er lanceret, udfører producenterne test for at sikre, at det fortsat er effektivt indtil den angivne udløbsdato. Da de ikke er forpligtet til at kontrollere efter denne dato, gør de fleste det ikke, hovedsagelig fordi reglerne gør det dyrt og tidskrævende for producenterne at forlænge udløbsdatoerne, siger Yan Wu, en analytisk kemiker, der er en del af en fokusgruppe i American Association of Pharmaceutical Scientists, som ser på lægemidlers langtidsstabilitet. De fleste virksomheder, siger hun, vil hellere sælge nye lægemidler og udvikle yderligere produkter.

Farmaceuter og forskere siger, at der ikke er nogen økonomisk “gevinst” for lægemiddelvirksomhederne ved at undersøge yderligere. De opnår et større salg, når medicin bliver smidt som “udløbet” af hospitaler, detailapoteker og forbrugere, selv om den stadig er sikker og effektiv.

Industriens embedsmænd siger, at patientsikkerhed er deres højeste prioritet. Olivia Shopshear, direktør for videnskab og lovgivningsmæssig interessevaretagelse for lægemiddelindustriens handelsgruppe Pharmaceutical Research and Manufacturers of America, siger, at udløbsdatoer vælges “baseret på den periode, hvor et givet parti vil bevare sin identitet, styrke og renhed, hvilket giver sikkerhed for patienten.”

Det sagt, er det en åben hemmelighed blandt læger, at mange lægemidler bevarer deres evne til at bekæmpe lidelser længe efter, at deres etiketter siger, at de ikke længere gør det. En farmaceut siger, at han nogle gange tager udgået håndkøbsmedicin med hjem fra sit apotek, så han og hans familie kan bruge den.

De føderale myndigheder, der opbevarer lægemidler – herunder militæret, Centers for Disease Control and Prevention og U.S. Department of Veterans Affairs – har længe indset besparelserne ved at revidere udløbsdatoerne.

I 1986 spurgte luftvåbnet, der håbede at spare på udgifterne til udskiftning, FDA, om visse lægemidlers udløbsdatoer kunne forlænges. Som svar herpå oprettede FDA og Forsvarsministeriet Shelf Life Extension Program.

Hvert år udvælges lægemidler fra lagrene på baggrund af deres værdi og forestående udløbsdato og analyseres i partier for at afgøre, om deres udløbsdatoer kan forlænges uden risiko. I flere årtier har programmet fundet ud af, at den faktiske holdbarhed for mange lægemidler ligger et godt stykke ud over de oprindelige udløbsdatoer.

En undersøgelse fra 2006 af 122 lægemidler, der blev testet af programmet, viste, at to tredjedele af de udløbne lægemidler var stabile, hver gang et parti blev testet. Hver af dem fik deres udløbsdatoer forlænget med gennemsnitligt mere end fire år, ifølge forskning offentliggjort i Journal of Pharmaceutical Sciences.

Nogle af dem, der ikke kunne holde deres styrke, omfatter det almindelige astma-inhalationsmiddel albuterol, den aktuelle udslætsspray diphenhydramin og et lokalbedøvelsesmiddel fremstillet af lidocain og epinephrin, siger undersøgelsen. Men hverken Cantrell eller Dr. Cathleen Clancy, associeret medicinsk direktør for National Capital Poison Center, en nonprofit-organisation tilknyttet George Washington University Medical Center, havde hørt om nogen, der var blevet skadet af udløbne lægemidler. Cantrell siger, at der ikke er registreret tilfælde af sådanne skader i den medicinske litteratur.

Marc Young, en farmaceut, der var med til at lede forlængelsesprogrammet fra 2006 til 2009, siger, at det har haft et “latterligt” afkast af investeringen. Hvert år sparede den føderale regering 600 til 800 millioner dollars, fordi den ikke behøvede at udskifte udløbne lægemidler, siger han.

En embedsmand fra forsvarsministeriet, som har lægemidler for ca. 13,6 milliarder dollars i sit lager, siger, at det i 2016 kostede 3,1 millioner dollars at drive forlængelsesprogrammet – hvilket sparede ministeriet for at udskifte 2,1 milliarder dollars i udløbne lægemidler. For at sætte størrelsen af dette afkast af investeringen i dagligdags termer: Det svarer til at bruge en dollar for at spare 677 dollars.

“Vi havde ingen anelse om, at nogle af produkterne ville være så forbandet stabile – så robust stabile ud over holdbarhedstiden”, siger Ajaz Hussain, en af de forskere, der tidligere var med til at føre tilsyn med forlængelsesprogrammet.

Hussain er nu formand for National Institute for Pharmaceutical Technology and Education, en organisation bestående af 17 universiteter, der arbejder på at reducere omkostningerne ved lægemiddeludvikling. Han siger, at den høje pris på lægemidler og lægemangel gør det på tide at genoverveje udløbsdatoerne for lægemidler på det kommercielle marked.

“Det er en skam at smide gode lægemidler væk,” siger Hussain.

Føderale og statslige love forbyder apotekere at udlevere udløbne lægemidler, og The Joint Commission, som akkrediterer tusindvis af sundhedsorganisationer, kræver, at faciliteterne fjerner udløbne lægemidler fra deres udbud. Så på Newton-Wellesley bliver forældede lægemidler flyttet til hylder bagerst i apoteket og mærket med et skilt, hvorpå der står: “Må ikke udleveres”. Bunkerne vokser i ugevis, indtil de bliver fjernet af et tredjepartsfirma, som får dem destrueret. Og så fyldes beholderne igen.

“Jeg sætter spørgsmålstegn ved udløbsdatoerne på de fleste af disse lægemidler,” siger Berkowitz.

En af plastkasserne er stablet med EpiPens – apparater, der automatisk injicerer epinephrin til behandling af alvorlige allergiske reaktioner. De koster næsten 300 dollars stykket. De stammer fra nødsæt, der sjældent bliver brugt, hvilket betyder, at de ofte udløber. Berkowitz tæller dem og smider hver enkelt med et smæld i en separat beholder: “… det er 45, 46, 47…” Han slutter ved 50. Det er næsten 15.000 dollars i spildte EpiPens alene.

I maj offentliggjorde Cantrell og Gerona en undersøgelse, hvor de undersøgte 40 EpiPens og EpiPen Jrs., en mindre version, der havde været udløbet i mellem en og 50 måneder. Apparaterne var blevet doneret af forbrugere, hvilket betød, at de kunne være blevet opbevaret under forhold, der kunne få dem til at gå i stykker, f.eks. i et handskerum i en bil eller i et dampende badeværelse. EpiPens indeholder også flydende medicin, som har tendens til at være mindre stabil end fast medicin.

Test viste, at 24 af de 40 udløbsdatoer indeholdt mindst 90 procent af den angivne mængde epinephrin, hvilket er nok til at blive betragtet som lige så potent, som da de blev fremstillet. Alle indeholdt mindst 80 procent af deres angivne koncentration af medicin. Hvad skal man tage med? Selv EpiPens, der opbevares under mindre gode forhold, kan holde længere, end der står på etiketten, og hvis der ikke er nogen anden mulighed, kan en udløbet EpiPen være bedre end ingenting, siger Cantrell.

På Newton-Wellesley fører Berkowitz et regneark over alle forældede lægemidler, som han smider ud. Apoteket sender det, det kan, tilbage mod kreditering, men det er ikke i nærheden af at erstatte det, som hospitalet har betalt.

Så er der den ekstra angst ved at smide lægemidler ud, der er en mangelvare. Berkowitz tager en kasse med natriumbicarbonat op, som er afgørende for hjerteoperationer og til behandling af visse overdoser. Det bliver rationeret, fordi der er så lidt tilgængeligt. Han holder en lilla kasse med atropin op, som giver patienterne et boost, når deres hjertefrekvens er lav. Det er også en mangelvare. I den føderale regerings lagerbeholdning er udløbsdatoen for begge lægemidler blevet forlænget, men de skal smides væk af Berkowitz og andre hospitalsapoteker.

Den FDA-undersøgelse fra 2006 af forlængelsesprogrammet sagde også, at det skubbede udløbsdatoen på partier af mannitol, et diuretikum, i gennemsnit fem år tilbage. Berkowitz er nødt til at smide sin ud. Udløbet naloxon? Lægemidlet vender narkotiske overdoser i en nødsituation og er i øjeblikket i udbredt brug i forbindelse med opioidepidemien. FDA har forlænget udløbsdatoen for de oplagrede lægemidler, men Berkowitz må smide dem ud.

I sjældne tilfælde forlænger et medicinalfirma udløbsdatoen for sine egne produkter på grund af mangel på dem. Det var det, der skete i juni, da FDA offentliggjorde forlængede udløbsdatoer fra Pfizer for batches af dets injicerbare atropin, dextrose, epinephrin og natriumbicarbonat. Agenturets meddelelse indeholdt partinumrene på de partier, der blev forlænget, og tilføjede seks måneder til et år til deres udløbsdatoer.

Nyheden fik Berkowitz til at løbe hen til sine udløbne lægemidler for at se, om nogle af dem kunne blive sat tilbage i hans lager. Hans team reddede fire kasser med sprøjter fra ødelæggelse, herunder 75 atropin, 15 dextrose, 164 epinephrin og 22 natriumbicarbonat. Samlet værdi: 7.500 dollars. På et øjeblik blev “udløbne” lægemidler, der lå i affaldsbunken, sat tilbage i apoteksforsyningen.