ANXIØD OG STRESSUDDANNELSER
April er måned for bevidsthed om seksuelle overgreb. Og mens vores samfund er velvidende om kvindelige ofre, bliver mandlige ofre for seksuelle overgreb ofte glemt eller negligeret på grund af skam, stigmatisering og lignende. Nogle vil måske finde det overraskende, at mindst 1 ud af 6 drenge bliver seksuelt misbrugt inden deres 18-års fødselsdag.1 Dette tal stiger til 1 ud af 4 mænd, der oplever uønskede seksuelle begivenheder i løbet af deres liv.2 For at forstå disse tal kan man forestille sig et stort college-fodboldstadion fyldt med 100 000 siddepladser. Hvis publikum udelukkende var mænd, ville det betyde, at mindst 25 000 mænd er blevet eller vil blive udsat for seksuelle overgreb. Det tal er svimlende.
Offentligheden og nogle sundhedsplejersker hører måske ordene mænd og seksuelle overgreb og antager automatisk, at mænd er gerningsmændene. Det er på en eller anden måde svært at forstå, at mænd er mål for seksuel vold. Sandheden er, at det er svært for de fleste mænd at se sig selv som ofre eller som nogen, der er blevet misbrugt. Det er en af grundene til, at vi opfordrer de mænd, som vi arbejder med, til at se sig selv som overlevere – en lille, men vigtig sproglig ændring, der konnoterer modstandsdygtighed og empowerment.
Traumer hos mænd
Casevignet
“Bill” er 45 år gammel. Han har været gift i 20 år og har sammen med sin kone to børn. Bill rapporterer, at han og hans kone ikke længere er intime følelsesmæssigt, og han har svært ved at tale med sin kone, være kærlig, og han oplever ofte, at han zoner ud, når hans kone taler til ham. Bill arbejder som supervisor i detailhandlen; han har bemærket, at han har svært ved at holde fast i jobbet i mere end et år, ofte på grund af vredesudbrud og irritabilitet, som er vanskelige at kontrollere.
Da han blev spurgt direkte, om han har oplevet nogen traumatiske begivenheder i sit liv, rapporterede han, at han ikke har oplevet nogen. Ved besvarelsen af yderligere spørgsmål i forbindelse med indlæggelsen bemærkede han, at der var sket nogle “sjove ting”, da han var 14 år gammel, da hans nabo rørte ham upassende.
Hvordan og hvorfor er det så svært for mænd at erkende og anerkende forekomsten af denne type traumer og efterfølgende mentale sundhedsproblemer, og hvordan kan vi hjælpe dem?
Selv om traumatiske begivenheder er ret almindelige i den almindelige befolkning, får de fleste mennesker ikke langvarige negative mentale sundhedsmæssige konsekvenser som følge heraf. I forbindelse med visse traumatiske begivenheder er der dog en højere forekomst af psykiske vanskeligheder. Seksuelle traumer er meget voldsomme i forhold til andre traumatiske oplevelser. Sandsynligheden for at få negative konsekvenser er meget større ved seksuelt misbrug sammenlignet med de fleste andre traumatiske begivenheder. Personer, der oplever seksuelt misbrug eller seksuelle overgreb, er i risiko for en lang række medicinske, psykologiske, adfærdsmæssige og seksuelle forstyrrelser.
Mænd, der har oplevet seksuelt misbrug og seksuelle overgreb, kan have meget fremtrædende psykologiske symptomer, som ikke let lader sig indfange i en enkelt psykiatrisk diagnose. For eksempel har mænd, der har været udsat for seksuelle overgreb, ofte spandevis af sydende vrede. Den forlader dem aldrig, men kommer især frem, når de føler sig truet eller forrådt. Et andet eksempel er vanskeligheder med den seksuelle funktion som f.eks. lav sexlyst eller erektilproblemer, hvilket ikke kun påvirker selvværdet og følelsen af mandighed, men også forstyrrer de intime relationer. De kan også føle sig ude af stand til at give eller føle kærlighed eller glæde, hvilket har virkninger, der giver genlyd i alle aspekter af deres liv.
Mænd, der er blevet seksuelt overfaldet, kan have bekymringer om deres maskulinitet såvel som deres seksuelle orientering; de kæmper intenst med skam og selvbebrejdelse.3 De er mindre tilbøjelige til at anmelde seksuelt misbrug, til at identificere oplevelser, de har haft som misbrug, og til at søge støtte eller formel behandling for disse oplevelser.4-6
Drenge og mænd er socialiseret til at se sig selv som stærke, seje og selvtilstrækkelige. At anerkende følelser og afsløre sårbarheder er på nogle måder i modstrid med de traditionelle maskuline roller. Mænd bærer også ofte tykke frakker af skam, idet de har internaliseret skylden. Når de afslører det, bliver de ofte mødt med vantro, såsom “Det er umuligt. En mand kan ikke blive voldtaget.” Eller de bliver mødt med invalidering og offerbeskyldninger som: “Hvordan kunne du lade det ske?”
Barrierer for behandling
Alle former for mandlige voldtægtsmyter er ansvarlige for forsinket behandlingssøgning og opretholdelse af stigmatisering (tabel 1). De mest fremtrædende barrierer for at modtage psykiske sundhedsydelser hos voksne traumeoverlevere er bekymringer relateret til stigmatisering, skam og afvisning, lav mental sundhedskompetence, manglende viden og behandlingsrelateret tvivl, frygt for negative sociale konsekvenser og begrænsede ressourcer.7 Mandlige overlevere afslører typisk ikke deres historier om seksuelt misbrug og overgreb i 20 til 25 år.8 De kan benægte, minimere eller undlade at se sammenhængen mellem seksuelt misbrug og efterfølgende psykiske vanskeligheder. Nogle gange dissocierer de og registrerer eller husker ikke fuldt ud, hvad der er sket.
Da mange patienter måske ikke er helt åbne med hensyn til deres historie, bør patienterne altid spørges om eksponering for traumatiske begivenheder, herunder seksuelt misbrug. Det er også vigtigt at give bekræftelse af, at oplevelsen er sket, og at hjælpe patienten med at forstå sammenhængen mellem traumet og de deraf følgende vanskeligheder.
Støtte til mandlige overlevere
Det er vigtigt at tilbyde mandlige overlevere et sikkert sted, hvor de bliver troet på og accepteret. Mange mandlige overlevere, som vi har arbejdet med gennem årene, fortæller os, at det var altafgørende for deres helbredelse at have en person, der lyttede og ikke satte spørgsmålstegn ved gyldigheden af deres historie.
Den terapeutiske alliance er forudsigende for eller forbundet med en reduktion af forskellige symptomer.9 Det er imidlertid ikke nok at have en venlig, omsorgsfuld og ikke-dømmende terapeut. En mental sundhedskliniker, der arbejder med mandlige overlevere af seksuelle overgreb, bør have viden og færdigheder til at forstå og hjælpe patienter, der er blevet misbrugt. Nogle velmenende behandlere kan f.eks. afskrække deres mandlige patienter fra at tale om deres traumatiske oplevelser. De tror måske fejlagtigt, at det at tale om sådanne oplevelser vil åbne Pandoras æske, eller de kan selv være ubehagelige ved at høre detaljer om misbruget.
Selv om det kan være foruroligende for patienten, er det enormt nyttigt at arbejde sig igennem traumefortællingen på en procesorienteret eller mere formaliseret eksponeringsbaseret måde. Mange patienter fortæller os, at jo mere de taler om det, jo mindre indvirkning har misbruget på dem. Og disse diskussioner af den traumatiske begivenhed, herunder detaljer, uanset hvor grafiske de er, kan give overlevende mulighed for at forstå og bearbejde det, der skete.
Vi har også arbejdet med mandlige overlevende, som har fortalt os, at deres terapeut virkede uhensigtsmæssigt voyeuristisk og ønskede eksplicitte detaljer om overgrebene og virkede begejstret og ivrig efter at høre mere, hvilket føltes som at blive misbrugt igen og igen. Andre har fortalt os historier om terapeuter, der grimasserede i afsky eller smerte eller kommunikerede en manglende evne til at høre patienternes historier, hvilket alt sammen viderefører skam og tavshed.
Efter at have afsløret smerten ved deres traumatiske oplevelser blev nogle overlevende mødt med ufølsomme, upræcise, offerbeskyldende og afvisende reaktioner. En patient fortalte, at da han fortalte sin terapeut, at han havde brug for at tale om det seksuelle misbrug, han havde oplevet, var svaret: “Jeg håber ikke, at du er en af de homoseksuelle, der vil spilde min tid på at fortælle mig om indbildte seksuelle overgreb”. Ved at forstærke patientens tro på, at han var et alvorligt fejlbehæftet menneske, afholdt kommentaren ham fra at søge hjælp i mange år.
Behandlinger til voksne
Der findes adskillige retningslinjer, der giver anbefalinger om psykologisk og farmakologisk behandling af posttraumatisk stresslidelse hos voksne (tabel 2).10,11 Den amerikanske psykiatriske forenings retningslinjer anbefaler kraftigt brugen af kognitiv adfærdsterapi, kognitiv behandlingsterapi, kognitiv terapi og forlænget eksponeringsterapi som en del af behandlingen. Brugen af kort eklektisk psykoterapi, eye movement desensitization and reprocessing og narrativ eksponeringsterapi samt farmakoterapi med fluoxetin, paroxetin, sertralin og venlafaxin anbefales betinget til denne patientpopulation.12
Retningslinjerne giver ikke anbefalinger til førstelinjebehandling – psykoterapi først eller i stedet for medicin – på grund af utilstrækkelig evidens. Tildelingen af en stærk anbefaling er primært baseret på en skade-nytte-analyse, hvor der ses flere fordele som følge af psykologiske behandlinger til disse patienter.
I en metaanalyse af PTSD-behandling til voksne blev traumefokuserede psykoterapier sammenlignet med selektive serotonin-genoptagelseshæmmere eller serotonin- og noradrenalin-genoptagelseshæmmere.13 Kun fire undersøgelser opfyldte inklusionskriterierne; af disse blev to af dem anset for at være med høj risiko for bias. De ubiased studier viste ingen forskel i PTSD-symptomreduktion, men havde brede konfidensintervaller. Forfatterne konkluderede, at der ikke er tilstrækkelig evidens til at afgøre, om medicin eller traumefokuserede psykoterapier er mere effektive til reduktion af PTSD-symptomer.
Retningslinjer har til formål at forenkle beslutningstagningen om behandling, og som sådan er de ikke rigide. Selv om vi hylder flere effektive psykoterapier og farmakoterapier til behandling af PTSD, er det muligt, at mandlige overlevende kan nægte at deltage eller droppe ud, før de har afsluttet behandlingen. Desuden kan det være, at de deltager i disse terapier, men ikke oplever deres fulde udbytte og derfor har behov for løbende behandling. For eksempel viste kvinder i en undersøgelse af overlevere af interpersonelle overgreb, der modtog en evidensbaseret psykoterapi for PTSD, hurtigere gevinster med hensyn til global skyldfølelse, skyldkognitioner, vrede/irritabilitet og dissociation sammenlignet med mænd.14
Den fælles beslutningstagning, der tager hensyn til patienternes værdier og præferencer, er afgørende, ligesom det er vigtigt at overveje fordele og ulemper ved enhver intervention. Uddannelse af traumeoverlevere giver også mulighed for fælles beslutningstagning. Klinikere bør således være klar til at tilbyde oplysninger om evidensbaserede muligheder. De bør også undervise i copingfærdigheder, samtidig med at de er opmærksomme på kulturelle og sociodemografiske forskelle.
Casevignet (fortsat)
Hvad er Bills behandlingsmuligheder? Under Bills aftale bør klinikerne afdække hans behandlingspræferencer og spørge om hans nuværende funktionsevne. Efter en trefasemodel skal man sikre sig, at Bill er sikker, stabil og anvender sunde copingfærdigheder, før man går i dybden med traumebearbejdning. Begynd med at give psykoedukation om tilgængelige behandlinger, der er specifikke for traumeforarbejdning (f.eks. langvarig eksponering og kognitiv behandlingsterapi), samt behandlinger, der er traumeinformerede, men ikke traumefokuserede (f.eks. kognitiv adfærdsterapi, dialektisk adfærdsterapi), som kan hjælpe Bill med hans impulsivitet og vrede. Da vrede kan være et symptom på depression, skal du lade Bill vide, at et SSRI (f.eks. fluoxetin, paroxetin, sertralin og venlafaxin) ville være et nyttigt supplement til psykoterapien.
Konklusioner
Karakteristika ved misbruget samt mandlige overlevendes reaktioner kan være forskellige, hvilket kan have betydning for vurdering og behandling. For eksempel kan overgrebet omfatte en enkelt forekomst af penetration af flere gerningsmænd (dvs. en gruppevoldtægt, der finder sted, mens en mand er en ung voksen, der tjener i militæret eller i et broderskab), eller det kan dreje sig om dygtig grooming af en dreng af en ældre og bedragerisk beundringsværdig figur som f.eks. en præst, træner eller lærer.
Naturligvis kan nogle mænd, der har oplevet seksuelt misbrug eller overgreb, ikke have betydelige psykiske vanskeligheder eller kan komme sig selv uden professionel intervention. På samme måde kan nogle mandlige overlevere have vanskeligheder, der vokser og aftager gennem hele deres levetid, og som bliver særligt stærke ved visse udløsende faktorer (f.eks. lugte) eller på bestemte tidspunkter af året (f.eks. årsdagen for overgrebet). Andre, især dem med alvorlige og langvarige misbrugshistorier, kan opleve mere dybtgående eller mere langvarige problemer.
Somlige patienter foretrækker måske en støttegruppe frem for individuel rådgivning.15 Peer-baseret støtte lader de overlevende vide, at de ikke er alene, og fjerner elementet af et magthierarki eller en dom. Uanset deres behandlingsvalg er det vores håb, at overlevende kan bearbejde deres traumatiske oplevelse og leve et sundt og meningsfuldt liv.
Oplysninger:
Dr. Cook er lektor, Department of Psychiatry, Yale University School of Medicine, New Haven, CT; Dr. Ellis er assisterende direktør, Nova Southeastern University Trauma Resolution and Integration Program, Fort Lauderdale, FL. Forfatterne rapporterer ingen interessekonflikter vedrørende emnet for denne artikel.
1. Dube SR, Anda RF, Whitfield CL, et al. Langtidsvirkninger af seksuelt misbrug i barndommen efter offerets køn. Am J Prev Med. 2005;28:430-438.
2. Smith SG, Chen J, Basile KC, et al. The National Intimate Partner and Sexual Violence Survey (NISVS): 2010-2012 State Report. Atlanta, GA: National Center for Injury Prevention and Control, Centers for Disease Control and Prevention; 2008.
3. O’Brien C, Keith J, Shoemaker L. Don’t tell: military culture and male rape. Psychol Serv. 2015;12:357-365.
4. Sorsoli L, Grossman FK, Kia-Keating M. “I keep that hush-hush”: mandlige overlevere af seksuelt misbrug og udfordringerne ved afsløring. J Couns Psychol. 2008;55:333-345.
5. Artime TM, McCallum EB, Peterson ZD. Mænds anerkendelse af deres erfaringer med seksuel viktimisering. Psychol Men Masc. 2014;15:313-323.
6. Monk-Turner E, Light D. Male sexual assault and rape: who seeks counseling? Seksuelt misbrug. 2010;22;22:255-265.
7. Kantor V, Knefel M, Lueger-Schuster B. Perceived barriers and facilitators of mental health service utilization in adult trauma survivors: a systematic review. Clin Psychol Rev. 2017;52;52:52-68.
8. Easton SD. Afsløring af seksuelt misbrug af børn blandt voksne mandlige overlevere. Clin Soc Work J. 2013;41;41:344-355.
9. Ellis AE, Simiola V, Brown L, et al. Den rolle, som evidensbaserede terapirelationer spiller for behandlingsresultatet for voksne med traumer: en systematisk gennemgang. J Trauma Dissoc. 2018;19;19:185-213.
10. American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Acute Stress Disorder and Posttraumatic Stress Disorder; 2004.
11. Department of Veterans Affairs & Department of Defense. VA/DoD Clinical Practice Guideline for the management of posttraumatic stress and acute stress disorder (version 3.0). Washington, DC: Forfattere; 2017.
12. Guideline Development Panel for the Treatment of PTSD in Adults, American Psychological Association. Resumé af den kliniske praksisretningslinje for behandling af posttraumatisk stresslidelse (PTSD) hos voksne. Am Psychol. 2019;74:596-607.
13. Sonis J, Cook JM. Medicinering versus traumefokuseret psykoterapi til voksne med posttraumatisk stressforstyrrelse: en systematisk gennemgang og metaanalyse. Psychiatry Res. 2019;282;282:112637.
14. Galovski TE, Blain LM, Blain LM, Chappuis C, Fletcher T. Kønsforskelle i genopretning af PTSD hos mandlige og kvindelige overlevere af interpersonelle overgreb. Behav Res Ther. 2013;51:247-255.
15. Cook JM, Anderson C, Simiola V, Ellis AE. Top ti spørgsmål, som mandlige seksuelle overlevere af seksuelle overgreb ønsker at vide fra sundhedsplejeforskning. J Aggress Maltreat Trauma. 2018;27:867-882.