Celiaki adskiller sig fra IgE-medierede fødevareallergier i flere vigtige henseender. Celiaki er IKKE medieret af allergenspecifikke antistoffer, herunder IgE. Cøliaki er en forsinket overfølsomhedsreaktion, hvor symptomerne udvikler sig 48-72 timer efter indtagelse af den forstyrrende fødevare, hvilket er i modsætning til IgE-medierede fødevareallergier, hvor symptomerne udvikler sig ret hurtigt. Men cøliaki har også nogle fælles træk med IgE-medierede fødevareallergier. Cøliaki er immunologisk medieret, dog ikke af antistoffer. Celiac sygdom rammer kun visse personer i befolkningen. Og det vigtigste er, at personer med cøliaki skal undgå den forårsagende proteinfraktion, gluten, i deres kost.

Cøliaki er også kendt som celiac sprue, non-tropical sprue eller glutenfølsom enteropati. Denne sygdom er et malabsorptionssyndrom, der opstår hos følsomme personer ved indtagelse af hvede, rug, byg og beslægtede kornsorter (se tabel 1). Celiaki er det bedste eksempel på forsinkede overfølsomhedsreaktioner, der er forbundet med fødevarer.

Inkluderet på denne side:

  1. Vokabularium
  2. Mekanisme
  3. Symptomer og følgevirkninger
  4. Kilder
  5. Kausalfaktor
  6. Prævalens og persistens
  7. Håndtering og minimalt fremkaldende dosis
  8. Tabel:
    1. Tabel: Glutenafledte ingredienser
    2. Detektion

    Celiaki er blevet mere kompleks med opdagelsen af ikke-celiakisk glutenfølsomhed, en intolerance over for gluten, som ikke har alle de diagnostiske træk ved cøliaki.

    I 2012 mødtes en tværfaglig arbejdsgruppe bestående af læger fra syv lande for at gennemgå og evaluere terminologien for alle tilstande i forbindelse med glutenintolerance. De udarbejdede anbefalinger til det ideelle ordforråd til at beskrive disse forskellige tilstande, den såkaldte Oslo-definition for cøliaki og relaterede termer. (se Vocabulary )

    Vocabulary Evolution of Celiac Disease

    • Coeliac / Celiac disease (CD)
      En kronisk immunmedieret enteropati i tyndtarmen, der fremskyndes af eksponering for gluten i kosten hos genetisk prædisponerede personer.
      Termer, der ikke anbefales i øjeblikket:
    • Asymptomatisk CD
      Asymptomatisk CD er ikke ledsaget af symptomer, der almindeligvis forbindes med CD, og har ingen symptomer, der reagerer på fjernelse af gluten, heller ikke som svar på direkte spørgsmål.
      Termer, der ikke anbefales i øjeblikket:
      Symptomatisk CD er ikke ledsaget af symptomer, der almindeligvis forbindes med CD, og har ingen symptomer, der reagerer på fjernelse af gluten, selv som svar på direkte spørgsmål.
      Termer, der ikke anbefales i øjeblikket:
      Symptomatisk CD er ikke ledsaget af symptomer, der almindeligvis forbindes med CD, og har ingen symptomer, der reagerer på fjernelse af gluten, selv som svar på direkte spørgsmål: SILENT CD
    • Potentiel CD
      Normal tyndtarmsslimhinde hos en person med øget risiko for at udvikle CD som angivet ved positiv CD-serologi.
    • Subklinisk CD
      Umistænkt CD når tærsklen for klinisk påvisning uden tegn eller symptomer, der er tilstrækkelige til at udløse CD-testning i rutinemæssig praksis.
      Termer, der ikke anbefales i øjeblikket:
    • Symptomatisk CD
      Karakteriseret ved klinisk tydelige gastrointestinale og/eller ekstraintestinale symptomer, der kan tilskrives glutenindtagelse.
      Termer, der ikke anbefales i øjeblikket:
      Symptomatisk CD
      Symptomatisk CD
      Karakteriseret ved klinisk tydelige gastrointestinale og/eller ekstraintestinale symptomer, der kan tilskrives glutenindtagelse:
    • Ikke-koeliakisk glutensensitivitet (NCGS)
      Relaterer til en eller flere af en række immunologiske, morfologiske eller symptomatiske manifestationer, der fremskyndes af indtagelse af gluten hos personer, hos hvem CD er blevet udelukket.
      Term ikke anbefalet på nuværende tidspunkt:
      Term ikke anbefalet: GLUTEN SENSITIVITET
    • Glutenrelaterede lidelser
      Anbefales som betegnelse for alle tilstande, der er relateret til gluten. Dette kan omfatte lidelser som gluten ataksi, dermatitis herpetiformis, ikke-coeliac gluten sensitivitet (NCGS) og CD.
      Term not currently recommended: GLUTENINTOLERANS

    REFERENCE: Ludvigsson J. F., Leffler D. A., Bai J. C., et al. The Oslo definitions for coeliac disease and related terms (Oslo-definitioner for cøliaki og beslægtede termer). Gut. 2013; 62: 43-52. https://gut.bmj.com/content/suppl/2012/02/15/gutjnl-2011-301346.DC1.html

    Mekanisme

    Celiakisygdom er en tarmimmunmedieret enteropati, der fremskyndes af eksponering for gluten i kosten hos genetisk disponerede personer. Denne enteropati er en cellemedieret, lokaliseret inflammatorisk reaktion, der opstår i tarmkanalen ved provokation med indtaget gluten. Den inflammatoriske reaktion resulterer i en såkaldt “flad læsion” i tarmen. Den cellemedierede immunologiske reaktion i tyndtarmen resulterer i tarmskader, der er karakteriseret ved villøs atrofi sammen med krypthyperplasi, lymfoid infiltration af epitelet og ødem i lamina propria; tyndtarmens mikroskopiske udseende er denne “flade læsion” (se foto 1 og 2). Når først skaden viser sig, er epitelets absorptionsfunktion nedsat; der observeres også øget væskeudskillelse i tarmlumen og øget permeabilitet af epitelet. Både fordøjelsen og absorptionen er forringet. De slimhindeenzymer, der er nødvendige for fordøjelsen og absorptionen, er ændret i de beskadigede celler. De absorberende celler er funktionelt svækkede. Slimhindebeskadigelsen fører til malabsorption af næringsstoffer, og de berørte personer viser (hvis de ikke behandles) træk af næringsstofmangel. Det ser ud til, at en defekt i slimhindebehandlingen af gliadin (det prolaminprotein, der findes i hvede) hos cøliaki-patienter fremkalder dannelsen af toksiske peptider, der bidrager til det unormale immunologiske respons og den efterfølgende inflammatoriske reaktion.


    Foto 1: Fotomikroskopisk billede af den normale tyndtarmsslimhinde; bemærk de villi, der stikker ud i tarmlumenet og absorberer næringsstoffer.


    Foto 2: Fotomikroskopi af tyndtarmens slimhinde fra en patient med ubehandlet cøliaki; bemærk fraværet af villi – den såkaldte “flade læsion”

    Symptomer og følgevirkninger

    Symptomerne på cøliaki er de symptomer, der er forbundet med et alvorligt malabsorptionssyndrom, der er karakteriseret ved diarré, oppustethed, vægttab, anæmi, knoglesmerter, kronisk træthed, svaghed, forskellige ernæringsmangler, muskelkramper og, hos børn, manglende trivsel. Risikoen for død er ret lille, men ubehandlet cøliaki er forbundet med betydeligt ubehag hos mange cøliakipatienter. Desuden har personer, der lider af cøliaki i længere perioder, en øget risiko for udvikling af T-celle lymfomer. Celiakipatienter er også mere tilbøjelige end andre til at have forskellige andre sygdomme, især sygdomme af autoimmun karakter, herunder dermatitis herpetiformis, sygdomme i skjoldbruskkirtlen, Addisons sygdom, perniciøs anæmi, autoimmun trombocytopeni, sarkoidose, insulinafhængig diabetes mellitus, IgA nefropati og Downs syndrom.

    På grund af den nedsatte absorptionsfunktion har celiakipatienter ofte forskellige ernæringsmangler. I de alvorligste tilfælde optages der ikke tilstrækkeligt med kalorier, hvilket fører til manglende trivsel hos børn og vægttab hos voksne. Andre almindelige ernæringsmangler omfatter jernmangel, der viser sig ved anæmi, og kalciummangel, der viser sig ved knoglesmerter.

    Celiaki findes i et spektrum af sværhedsgrad blandt de berørte personer. De mest alvorligt ramte personer lider af ret bemærkelsesværdige symptomer, indtil de sættes på en undgåelsesdiæt. Men mange ramte personer har mindre alvorlige symptomer, hvilket gør diagnosen meget mere udfordrende. Hvis f.eks. anæmi er de vigtigste symptomer, som det er tilfældet hos nogle personer med cøliaki, er der mange potentielle årsagsfaktorer for anæmi, hvilket ofte forsinker diagnosen af cøliaki. Nogle, måske mange, personer lider af latent (eller tavs) cøliaki. Disse personer oplever ingen mærkbare bivirkninger ved indtagelse af gluten, men har antiendomysielle antistoffer eller andre diagnostiske kendetegn, der er i overensstemmelse med cøliaki. Sandsynligheden for, at disse personer senere vil udvikle symptomatisk cøliaki, er ukendt.

    Tabel 2: Sikkerhed ved havre i forbindelse med cøliaki Referencer

    • Janatuinen EK, Pikkarainen PH, Kemppainen TA, Kosma VM, Jarvinen RMK, Uusitupa MIJ, Julkunen RJK. 1995. En sammenligning af diæter med og uden havre hos voksne med cøliaki. N. Engl. J. Med. 333:1033-1037.
    • Srinivasan U, Leonard N, Jones E, Kasarda DD, Weir DG, O’Farrelly C, Feighery C. 1996. Fravær af havre-toksicitet ved cøliaki hos voksne. Br. Med. J. 313:1300-1301.
    • Janatuinen EK, Kemppainen TA, Pikkarainen PH, Holm KH, Kosma VM, Uusitupa MIJ, Uusitupa MIJ, Maki M, Julkunen RJK. 2000. Manglende cellulære og humorale immunologiske reaktioner på havre hos voksne med cøliaki. Gut 46:327-331.
    • Picarrelli A, DiTola M, Sabbatella L, Gabrielli F, DiCello T, Anania MC, Mastracchio A, Silano M, DiVencenzi M. 2001. Immunologiske beviser for, at havre ikke har nogen skadelig virkning i forbindelse med cøliaki. Am. J. Clin. Nutr. 74:137-140.
    • Janatuinen EK, Kemppainen TA, Julkunen RJK, Kosma VM, Maki M, Heikkinen M, Uusitupa MIJ. 2002. Ingen skade ved fem års indtagelse af havre ved cøliaki. Gut 50:332-335.
    • Storsrud S, Olsson M, Lenner RA, Nilsson LA, Nilsson O, Kilander A. 2003. Voksne cøliaki-patienter til at tolerere store mængder havre. Eur. J. Clin. Nutr. 57:163-169.

    Kilder

    Celiaki er forbundet med indtagelse af hvede, rug, byg og beslægtede kornsorter (se tabel 1). Selv om man tidligere troede, at havre var en årsagsskabende faktor i forbindelse med cøliaki, er havrens rolle nu blevet afvist af flere relativt nyere forskningsundersøgelser (se tabel 2). Havre er imidlertid ofte kontamineret med hvede; denne kontaminering sker gennem fælles landbrugsmarker, høstudstyr, transportkøretøjer og opbevaringsfaciliteter på og uden for gården. Derfor bør personer med cøliaki udvise forsigtighed med hensyn til indtagelse af havre. Der findes nu glutenfri havre i handelen, men ved fremstillingen af den skal man være meget omhyggelig med at undgå kontaminering med hvede, rug eller byg. Semuljehvede (hård hvede), spelt, KAMUT®, einkorn, emmer, farro og køllehvede er grundlæggende hvedesorter, og de menes også at kunne udløse cøliaki hos modtagelige personer. Triticale, der er en krydsning mellem hvede og rug, skal også undgås.

    Causativ faktor

    Prolaminproteinfraktionerne i hvede, rug og byg er årsagssammenhængen til cøliaki. Da prolaminfraktionen i hvede er kendt som gluten, kaldes cøliaki undertiden for glutenfølsom enteropati. I hvede kaldes prolaminfraktionen gliadin, mens den kaldes secalin i rug og hordein i byg. Prolaminproteinerne fra disse beslægtede kornsorter er imidlertid meget homologe og krydsreaktive. Gliadin er det alkoholopløselige protein i prolaminfraktionen og er den vigtigste årsag til fremkaldelse af cøliaki. Men glutenin, eller den alkoholuopløselige fraktion, er sandsynligvis også involveret. Da prolaminerne er de vigtigste lagringsproteiner i disse kornsorter, anses alle hvede-, rug- og bygsorter for at være farlige for personer med cøliaki. Niveauet af disse proteiner i hvede, rug og byg er ret højt.

    Forekomsten af cøliaki er fortsat noget usikker af flere årsager. For det første kan diagnosen af cøliaki undertiden være ret vanskelig. Celiaki synes at være latent eller subklinisk hos nogle personer med symptomer, der kun optræder lejlighedsvis. Desuden er det nødvendigt at foretage tarmbiopsier for at observere den “flade læsion” hos ubehandlede personer, hvilket er en dyr og invasiv procedure. Biopsier er blevet erstattet af blodprøver for visse antistoffer, der er forbundet med cøliaki (ikke årsagsskabende, men associeret). Disse antistoffer omfatter antiendomysial-antistof og vævstransglutaminase-antistof. Disse diagnostiske tests har gjort det muligt at identificere personer med latent cøliaki, som ikke har den “flade læsion”. På dette diagnostiske grundlag anslås prævalensen af cøliaki i USA at være 1 ud af 133 personer (se tabel 3). På grundlag af diagnostiske biopsier er den anslåede prævalens imidlertid meget lavere, nemlig et sted mellem 1 pr. 1 000 og 1 pr. 2 000 personer.

    Tabel 3: Prævalens af cøliaki i USA Reference

    • Fasano A, Berti I, Gerarduzzi T, Not T, Colletti RB, Drago S, Elitsur Y, Green PHR, Guandalini S, Hill ID, Pietzak M, Ventura A, Thorpe M, Kryszak D, Fornaroli F, Wasserman SS, Murray JA, Horvath K. 2001. Prævalens af cøliaki i risikogrupper og ikke-risikogrupper i USA. Arch. Int. Med. 163:286-293.

    Forekomsten af cøliaki synes at være højest i visse europæiske befolkninger og i Australien, selv om dette kan hænge sammen med hyppigheden af anvendelsen af de mere grundige diagnostiske metoder. I USA opfattes prævalensen af cøliaki generelt som værende meget lavere end i EU. Med den forbedrede diagnostiske testning er den anslåede prævalens i USA imidlertid højere og ligger tættere på den prævalens, der rapporteres i EU. Mange af disse personer vil dog have latent cøliaki. Der observeres betydelige variationer i prævalensen af cøliaki blandt forskellige europæiske befolkninger, men dette kan også skyldes forskelle i de diagnostiske metoder.

    Prævalens og persistens

    Cøliaki er en livslang tilstand. Selv om cøliaki kan forekomme i en latent fase hos nogle af de ramte personer, synes oral tolerance for glutenproteiner ikke at udvikle sig over tid hos de ramte personer (dvs. de er ikke kendt for at vokse fra denne tilstand).

    Tabel 4: Glutenafledte ingredienser

    Fødevareingredienser, der er afledt af hvede, rug, byg og beslægtede kornsorter.

    • Soyasauce
    • Gluten
    • Hydrolyseret hvedeprotein
    • Hydrolysat af hvedeklid
    • Hvedeklidhydrolysat
    • Hvedeprotein isolat
    • Hvedeklid
    • Hvedestivelse
    • Hvedestivelseshydrolysat/glukosesirup
    • Hvedemaltodextrin
    • Sorbitol, lactitol, maltitol – tjek kilde
    • Karamel
    • Malt/maltekstrakt
    • B-Glucan
    • Alkohol/ ethanol
    • Vineddike
    • Hvedekimolie?
    • Bakteriekultur – tjek substrater
    • Bakteriekultur – tjek substrater
    • Enzymer – tjek substrater

    Håndtering og minimumsudløsende dosis

    Celiaki behandles ved at indføre en diæt, hvor man undgår gluten. Personer med cøliaki forsøger at undgå alle kilder til hvede, rug, byg og beslægtede kornsorter, herunder en lang række almindelige fødevareingredienser, der er afledt af disse kornsorter (se tabel 4). Behovet for at undgå ingredienser, der ikke indeholder protein fra de involverede kornsorter, er noget omdiskuteret, men er udbredt i praksis. De fleste cøliakiramte undgår også havre, og det er sandsynligvis klogt i betragtning af den hyppige kontaminering af havre med hvede fra fælles landbrug, høstudstyr og lagerfaciliteter.

    Cøliakiramte har gavn af den kommercielle tilgængelighed af glutenfri fødevarer. Tilgængeligheden og mangfoldigheden af glutenfri fødevarer er vokset betydeligt i de seneste år. Populariteten af glutenfri fødevarer er drivkraften bag denne udvidelse. Det er klart, at glutenfrie fødevarer købes (i hvert fald i USA) af mange forbrugere, som ikke har fået stillet diagnosen cøliaki, selv om nogle af dem kan have glutenfølsomhed uden cøliaki, en ret nyligt anerkendt form for glutenintolerance.

    Codex Alimentarius-kommissionen har fastsat en vejledende definition for glutenfrie fødevarer; disse fødevarer bør ikke indeholde mere end 20 ppm gluten. Mange lande rundt om i verden har overtaget Codex-retningslinjerne og bruger <20 ppm som definition på glutenfri. Nogle lande har dog endnu ikke vedtaget retningslinjen på 20 ppm og anvender måske stadig den tidligere Codex-retningslinje på <200 ppm gluten. Den 2. august 2013 udstedte FDA en endelig regel om definition af “glutenfri” til mærkning af fødevarer, som trådte i kraft den 5. august 2014. Den nye føderale definition standardiserede betydningen af “glutenfri” anprisninger, der kræver, at en fødevare skal opfylde alle kravene i definitionen, herunder at fødevaren skal indeholde <20 ppm gluten.

    Den minimale udløsende dosis for hvede, rug, byg og beslægtede kornsorter blandt personer med cøliaki er ukendt og varierer sandsynligvis mellem de berørte personer. Mange personer med cøliaki gør sig store anstrengelser for at undgå alle kilder af hvede, rug, byg og triticale. Selv om dette ikke er blevet endegyldigt bevist, har nogle få isolerede undersøgelser konkluderet, at niveauer på 10 mg gliadin pr. dag vil blive tolereret af de fleste patienter med cøliaki.

    Detektion

    Enzyme-linked immunosorbent assays (ELISA) er blevet udviklet til påvisning af rester af gliadin (hvede) i fødevarer; de fleste af disse ELISA’er påviser også de beslægtede proteiner fra rug, byg og andre kornsorter. Disse ELISA’er anvendes i vid udstrækning til støtte for udvikling og markedsføring af glutenfri fødevarer. De ELISA-kits, der findes på markedet, gør det muligt at påvise gluten i niveauer på 10 ppm eller derover. ELISA’erne kan således anvendes til at sikre, at glutenfri produkter er korrekt mærket.

By: adminPosted on

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.