Calciphylaxis

Hvad er årsagen til calcifylaksi?

Årsagen til calcifylaksi er ikke rigtig forstået. Den primære hændelse er okklusion af de små blodkar i huden af en trombus (blodprop), hvilket resulterer i udbredt iskæmi og hudnekrose. Man mener, at blodpropperne opstår på grund af forkalkning i blodkarrenes vægge.

I kronisk nyresvigt er den ofte forbundet med en tilstand, der kaldes sekundær hyperparathyroidisme. De beskadigede nyrer udskiller ikke fosfat ordentligt, hvilket resulterer i en ophobning af fosfat i blodet, som kombinerer sig med calcium. Vitamin-D-niveauerne er reduceret på grund af nyresvigt og nedsat optagelse gennem tarmen. Knoglerne bliver resistente over for parathyreoideahormon. Biskjoldbruskkirtlerne vokser derfor i størrelse og producerer mere hormon og mængden af calcium, der cirkulerer i blodet.

Calcifylaksi kan forekomme hos personer med høje eller normale serumcalcium- og fosfatniveauer, med eller uden D-vitaminerstatning, hos dialyserede patienter og sjældnere hos patienter, der endnu ikke er begyndt på dialyse, eller hos personer, der har modtaget en nyretransplantation. Det er mere almindeligt hos kvinder end hos mænd, hos overvægtige patienter sammenlignet med normalvægtige og hos patienter, der har taget kortikosteroider eller andre immunosuppressive lægemidler.

Calcifylaksi kan også forekomme hos patienter med normal nyrefunktion, i tilstedeværelse af hyperkoagulabilitetstilstande. Disse kan omfatte leversygdom, diabetes og behandling med warfarin. Der er beskrevet høje niveauer af matrixmetalloproteinaser, og en teori går ud på, at kemisk ændret elastinprotein muliggør aflejring af calcium på små kar.

Hvad er de kliniske træk ved calcifylaksi?

Calcifylaksi begynder som overfladisk lillafarvet plamage af huden (retiform purpura), hvorefter der opstår blødning i det berørte område. Der kan forekomme blodfyldte blærer. Huden bliver sort i midten af stjerneformede (stjerneformede) lilla læsioner. Hudcellerne dør på grund af manglende blodforsyning (tør gangræn). Dette forårsager dybe og ofte omfattende sår. Kirurgisk indgreb kan forværre sårdannelsen.

Patienter med calciphylaxis oplever normalt stærke smerter, svie og undertiden kløe på læsionsstederne.

Calciphylaxis forekommer oftest på underbenet, især i fedtede områder. Læsioner på bagagerummet, maven, balderne eller lårene, synes at være farligere end læsioner på underbenene og fødderne (hvor det er en af årsagerne til blue toe syndrom).

Kalcifylakse

Hvordan diagnosticeres kalcifylaksi?

En dyb kilebiopsi af huden kan være nødvendig for at diagnosticere calcifylaksi, da et lignende udseende kan ses ved andre tilstande såsom nekrotiserende fasciitis, kryoglobulinæmi, antiphospholipidsyndrom, coumarinnekrose og vaskulitis. Det kan være nødvendigt med flere biopsier, med risiko for at udbrede calcifylaxis. Patologen leder efter kalk, der er aflejret i arrede og tilstoppede blodkar i det subkutane væv. Perieccrine calciumaflejringer kan konstateres, når der ikke er vaskulær forkalkning, men kan være subtile. Der kan også være betændelse i fedtvævet (panniculitis).

Røntgenbilleder af det berørte lem kan påvise vaskulær forkalkning i huden; dette kan dog også ses hos raske patienter med nyresygdom, som ikke er påvirket af calciphylaxis.

Knoglescintigrafi med technetium Tc 99m bisfosfonater hos patienter med calcifylaksi viser øget radiotraceroptagelse i blødt væv i hele kroppen og er specifikt forstærket i indurerede plaques, der er påvirket af calcifylaksi (men er fraværende i ulcera på grund af nedsat blodgennemstrømning på steder med vævsnekrose).

Hvad er behandlingen af calcifylaxis?

Den bedste behandling af calcifylaxis er endnu ikke klarlagt. Når den er associeret med warfarin, bør antikoagulanten udskiftes, f.eks. med heparin.

Det første skridt er at normalisere calcium- og fosfatproduktniveauet og kontrollere den hyperfosfatæmi, der er forbundet med nyresvigt. En calcium- og fosfatbegrænset diæt og dialyse med en lavere dialysatkalciumkoncentration er vigtig indledende behandling ved kalcifylakse i forbindelse med nyresvigt.

I patienter med et betydeligt forhøjet parathyreoideahormon, der ikke kan kontrolleres medicinsk, menes kirurgisk fjernelse af parathyreoidea-kirtlerne (parathyroidektomi) at kunne reducere smerter og fremme sårheling, især i tidlig sårudvikling. Parathyroidektomi bør ikke udføres ved kalcifylakse i fravær af hyperparathyroidisme, da det kan resultere i lave niveauer af calcium i blodet og knoglesygdom. Cinacalcet-tabletter kan også anvendes til at reducere sekundær hyperparathyroidisme.

En del patienter kan også behandles med antikoagulerende midler for at reducere tendensen til at danne blodpropper, men disse er ikke altid egnede eller nyttige. Warfarin kan i nogle tilfælde erstattes af heparin.

En omhyggelig sårbehandling er afgørende.

• Hold sårene rene.
• Fjern eller debride det nekrotiske væv kirurgisk (især hvis det er fugtigt) – nogle gange betyder det, at et lem må amputeres.
• Systemisk antibiotika er indiceret, hvis det er klinisk inficeret.

Intravenøse infusioner af natriumthiosulfat, en antioxidant og chelator, er også blevet anvendt med succes til at fjerne kalken. Helingen sker langsomt over uger til måneder. Fordelen ved natriumthiosulfat kan overvåges ved hjælp af technetium Tc 99m knoglescanninger, der viser en reduktion i optagelsen af radiotracer i de berørte områder.

Etidronat, et bisfosfonat, er blevet rapporteret med fordel, men bisfosfonater er muligvis ikke egnet til patienter i hæmodialyse.

Inhibitorer af matrixmetalloproteinaser såsom doxycyklin er blevet rapporteret til at forhindre, at der dannes nye læsioner.

Hvordan kan calcifylaxis forebygges?

Det vides ikke, hvordan man kan forebygge calcifylaxis. Patienter med kronisk nyresvigt skal dog være under behandling af en nefrolog, der kan overvåge og behandle sekundær hyperparathyroidisme, som er en identificerbar årsag til calcifylaksis hos nogle patienter.

Hvad er udsigterne for calcifylaksis?

Dødeligheden hos patienter med calcifylaksis i forbindelse med kronisk nyresygdom rapporteres at være 60-80 %. Døden skyldes normalt infektion.

Døden er mindre sandsynlig, når warfarin er årsagen til calcifylaxis, idet 15 ud af 18 patienter rapporteres at være kommet sig fuldstændigt.