Med henvisning til manglen på klare retningslinjer for bestilling af blodtransfusioner under operationer siger Johns Hopkins-forskere, at en ny undersøgelse bekræfter, at der stadig er stor variation i brugen af transfusioner og hyppig brug af blodtransfusioner hos patienter, som ikke har brug for det.
Den deraf følgende overanvendelse af blod er problematisk, siger forskerne, fordi blod er en knap og dyr ressource, og fordi nyere undersøgelser har vist, at kirurgiske patienter ikke får det bedre og måske endda værre, hvis de får transfusioner for tidligt eller unødvendigt. “Transfusioner er ikke så sikre, som folk tror,” siger Steven M. Frank, læge, leder af undersøgelsen, der er beskrevet i tidsskriftet Anesthesiology.
“I løbet af de sidste fem år har undersøgelser støttet, at man giver mindre blod end tidligere, og vores forskning viser, at praktikerne ikke har fulgt med,” siger Frank, der er lektor i anæstesiologi og intensiv medicin på Johns Hopkins University School of Medicine. “Blodkonservering er et af de få områder inden for medicin, hvor resultaterne kan forbedres, risikoen reduceres og omkostningerne spares på samme tid. Der er intet, der siger, at det er bedre at give en patient mere blod, end der er behov for.”
Udtagelserne, siger Frank, er tilfælde af traumer, blødninger eller begge dele, hvor en hurtig infusion af blod kan være livreddende.
Generelle retningslinjer fra tre forskellige medicinske selskaber regulerer, hvornår en kirurgisk patient bør få blod, men de har en tendens til at være vage, siger Frank. Hos en sund voksen er et normalt hæmoglobinniveau – mængden af røde blodlegemer, der transporterer ilt gennem kroppen – ca. 14 gram pr. deciliter. Retningslinjerne siger, at når en patients hæmoglobinniveau falder til under seks eller syv gram pr. deciliter, vil en patient have gavn af en transfusion, og at hvis niveauet er over 10, har patienten ikke brug for en transfusion. Men når blodniveauet ligger midt imellem, har der ikke været meget enighed om, hvad man skal gøre.
De seneste undersøgelser, siger Frank, tyder på, at lægerne roligt kan vente, indtil hæmoglobinniveauet falder til syv eller otte, før de foretager en transfusion, selv hos nogle af de mest syge patienter.
Et udvalg under Ministeriet for Sundhed og Human Services klagede sidste år over “både overdreven og uhensigtsmæssig brug af blodtransfusioner i USA,” bemærkede, at “blodtransfusioner indebærer en betydelig risiko, der kan opveje fordelene i nogle situationer”, og erklærede, at misbrug medfører unødvendige omkostninger.
I den nye undersøgelse undersøgte Frank og hans kolleger de elektroniske anæstesidatabaser for mere end 48.000 kirurgiske patienter på Johns Hopkins Hospital i løbet af de 18 måneder fra februar 2010 til august 2011. I alt fik 2.981 patienter (6,2 procent) blodtransfusioner under operationen. Forskerne fandt store variationer blandt kirurger og blandt anæstesiologer, sammenlignet med deres kolleger, og hvor hurtigt de bestiller blod.
For eksempel fik patienter, der gennemgik hjerteoperationer, blod ved meget lavere udløsningspunkter sammenlignet med patienter, der skulle gennemgå andre operationer. Patienter, der blev opereret for kræft i bugspytkirtlen, ortopædiske problemer og aortaaneurismer, fik derimod blod ved højere udløsningspunkter, ofte på eller over 10 gram pr. deciliter. Frank siger, at den mængde blod, der blev transfunderet, ikke klart korrelerede med, hvor syge patienterne var, eller med hvor meget blod, der typisk tabes under specifikke typer operationer. Der tabes blod under mange operationer, selv om hæmoglobinniveauet ikke ofte falder så meget, at blodtransfusion er nødvendig, siger han.
Blodtransfusion, som introducerer et fremmedstof “transplantation” i kroppen, sætter en række komplekse immunreaktioner i gang. Patienterne udvikler ofte antistoffer mod de transfunderede røde blodlegemer, hvilket gør det vanskeligere at finde et match, hvis der er behov for fremtidige transfusioner. Transfusion af blod har også en undertrykkende virkning på immunsystemet, hvilket øger risikoen for infektioner, herunder lungebetændelse og blodforgiftning, siger han. Frank henviser også til en undersøgelse, der viser en 42 procent øget risiko for tilbagefald af kræft hos kræftopererede patienter, der har modtaget transfusioner.
Blod er en mangelvare og dyrt, siger Frank. Det koster for eksempel 278 dollars at købe en enhed blod fra det amerikanske Røde Kors, og så meget som 1.100 dollars for den almennyttige organisation at skaffe, teste, opbevare og transportere. Medicare betaler kun 180 dollars for denne enhed blod.
Beslutningen om, hvornår der skal gives en blodtransfusion under en operation, træffes i fællesskab af kirurgen og narkoselægen, men det er narkoselægen, der har ansvaret for at give blodet, siger Frank. Kirurgen og anæstesilægen kan have forskellige holdninger til, hvornår en transfusion er nødvendig. Drøftelser om transfusionsudløsende punkter skulle ideelt set finde sted før operationen, da det er for sent at træffe beslutninger, når operationen er i gang, siger han.
Frank har i sin forskning på Johns Hopkins udarbejdet en liste over blodforbrug og udløsende punkter for hver enkelt kirurg og anæstesiolog. Frank fortalte for nylig den kirurg fra Hopkins, der bruger blod oftest, at han havde denne skelnen og forklarede grundene til, at han måske ønsker at vente, indtil hæmoglobinniveauet er lavere, før han bestiller en transfusion. I de to måneder før deres samtale fik 30 procent af denne kirurgs patienter blodtransfusioner. I de to måneder efter gjorde kun 18 procent det.
Når Frank præsenterede sin forskning for Johns Hopkins’ kirurgiske afdeling, fortalte direktøren de forsamlede kirurger, at selv om de fleste af dem var uddannet til at transfusionere, når hæmoglobinniveauet falder til under 10, gav det mening at gå over til en udløsende faktor på syv eller otte.
“Mange af vores praksis er bare overleveret gennem generationer”, siger Frank.
Og selv om Franks undersøgelse kun fokuserer på ét hospital, siger han, at manglen på konsekvente retningslinjer for bestilling af blod sætter patienterne i fare over hele landet.
Det er umuligt at komme med en nøjagtig algoritme for timingen af blodtransfusion, da hver situation og hver enkelt operation er forskellig. Men Frank mener, at det bedste for patienterne er at stræbe efter at transfusionere mindre, når det er muligt.
Andre Johns Hopkins-forskere, der har deltaget i undersøgelsen, er Will J. Savage, M.D.; Jim A. Rothschild, M.D.; Richard J. Rivers, M.D.; Paul M. Ness, M.D.; Sharon L. Paul, B.S., M.S.; og John A. Ulatowski, M.D., Ph.D., M.B.A.