Abstract
Aurikulær akupunktur har været anvendt til behandling af sygdomme i tusindvis af år. Dr. Paul Nogier opstod først konceptet om et omvendt fosterkort på det ydre øre. I den foreliggende undersøgelse er forholdet mellem aurikulær akupunktur og den vagale regulering blevet gennemgået. Det er blevet vist, at aurikulær akupunktur spiller en rolle i vagal aktivitet af autonome funktioner i kardiovaskulære, respiratoriske og gastrointestinale systemer. Mekanismestudier tyder på, at afferente projektioner fra især den aurikulære gren af vagusnerven (ABVN) til kernen af solitære tractus solaris (NTS) udgør det anatomiske grundlag for den vagale regulering af aurikulær akupunktur. Derfor foreslog vi “auriculovagal afferent pathway” (AVAP): både det autonome og det centrale nervesystem kan ændres af aurikulær vagal stimulation via projektioner fra ABVN til NTS. Aurikulær akupunktur foreslås også at kunne forebygge neurodegenerative sygdomme via vagal regulering. Der er uenighed om specificiteten og effektiviteten af aurikulære akupunkturpunkter i forbindelse med behandling af sygdomme. Flere kliniske RCT-undersøgelser om aurikulær akupunktur og eksperimentelle undersøgelser af mekanismen ved aurikulær akupunktur bør undersøges yderligere.
1. Historien om aurikulær akupunktur
Akupunktur er en del af traditionel kinesisk medicin (TCM). Den er blevet accepteret i Kina og er blevet anvendt som en af de alternative og komplementære behandlinger i vestlige lande. Aurikulær akupunktur har også været anvendt til behandling af sygdomme i tusindvis af år. I den klassiske TCM-tekst Huang Di Nei Jing, der blev udarbejdet omkring 500 f.Kr., blev sammenhængen mellem øremusklen og kroppen beskrevet; alle seks Yang-meridianer var direkte forbundet med øremusklen, mens de seks Yin-meridianer var indirekte forbundet med øret via deres tilsvarende Yang-meridianer. På Hippokrates’ tid, omkring 450 f.Kr., blev blødningspunkter på øreets bageste (mastoideum) overflade brugt til at lette ejakulationen, mindske impotensproblemer og behandle smerter i benene . Det blev også rapporteret, at ørespidsen var forbundet med følelser . I renæssancen gjorde sporadisk handel mellem Kina og Europa det muligt at indføre nåle, moxa og ætsning af det ydre øre eller at skære venerne bag ørerne over for sygdomme i Europa . I 1957 introducerede Dr. Paul Nogier, en læge i Frankrig, for første gang begrebet om et omvendt fosterkort på det ydre øre . Han foreslog konceptet efter at have besøgt en folkemediciner, som ætsede det meget lille øreområde “ischiaspunktet” hos patienterne til behandling af ischias. Folkelægen lærte denne teknik af en kineser, der boede i Marseille .
Nogier præsenterede sin opdagelse på flere kongresser og offentliggjorde den i et tidsskrift med international udbredelse, hvilket i sidste ende førte til en udbredt accept af hans metode. Med enkelte undtagelser var de kinesiske diagrammer meget lig Nogiers originaler .
2. Aurikulær akupunktur til vagalregulering
Det autonome nervesystem (ANS), som spiller en afgørende rolle i opretholdelsen af homøostase, består hovedsageligt af to anatomisk og funktionelt adskilte opdelinger: det sympatiske system og det parasympatiske system. Med hensyn til det parasympatiske systems indflydelse illustreres den fysiologiske betydning af vagusnerven tydeligt af dens udbredte udbredelse . Den styrer aktiviteten i det kardiovaskulære, respiratoriske og gastrointestinale system og har indvirkning på glatte muskler, blodkar, svedkirtler og det endokrine system. Talrige undersøgelser har vist, at vagal tone blev fremkaldt af aurikulær akupunktur eller aurikulær akupressur . Den beskrives som en refleksiv behandling af fysiske, følelsesmæssige og neurologiske dysfunktioner via specifikke zoner på øret, hvor disse dysfunktioner afspejler sig .
2.1. Cardiovaskulær regulering
Cardiale vagale postganglionære fiberender frigiver acetylcholin, som er bundet med kolinerge M-receptorer på myokardiets cellemembran eller den glatte vaskulære muskulatur. Aktivering af vagusnerven fører typisk til en reduktion af hjertefrekvens og blodtryk. Kardiovaskulære vagale reguleringer ved aurikulær akupunktur er blevet undersøgt i kliniske forsøg og dyreforsøg . Hos elite basketballatleter faldt værdien af hjertefrekvensen 30. og 60. minut efter træning i aurikulær akupunkturgruppe sammenlignet med den normale kontrolgruppe . Hos 14 raske mænd viste elektrisk aurikulær akupunkturstimulering sig at have en positiv effekt på respiratorisk sinusarytmi justeret for tidalvolumen, hvilket indikerede en stigning i vaginal aktivitet . Det systoliske tryk og det diastoliske tryk i 20 tilfælde af hypertension hos kaniner blev nedsat ved elektroakupunktur i øret med indsættelse i “Er Jian”-punktet () . Akupunktur ved “shenmen” (TF4) sænkede hjertefrekvensen og aktiverede de parasympatiske nerver .
Flere undersøgelser havde fokuseret på forholdet mellem det aurikulære akupunkturpunkt “Heart” (CO15) og den kardiovaskulære regulering . Hos raske frivillige er der vist et signifikant fald i hjertefrekvensen og en signifikant stigning i hjertefrekvensvariabiliteten efter manuel øreakupunktur ved aurikulært akupunkt CO15 . Hos bedøvede Sprague Dawley-rotter viste akupunktur ved aurikulært punkt “Heart” en mere signifikant hæmmende virkning på arterielt tryk og hjertefrekvens end akupunktur ved akupunkturpunkterne Zusanli (ST36) og Neiguan (PC6) . Et fald i blodtrykket og en lille bradykardi var blevet fremkaldt af aurikulær akupunktur på forskellige punkter hos rotter . Der blev fundet en signifikant stigning i den samlede variabilitet af hjertefrekvensen efter aurikulær akupunktur ved ørepunktet CO15 . Desuden blev den gennemsnitlige blodgennemstrømningshastighed i den oftalmiske arterie signifikant forøget under nåling af synsrelaterede akupunkturpunkter ved aurikulær akupunktur, hvilket kan være induceret af parasympatisk tone . I 30 tilfælde af vaskulære hypertensive patienter blev det konstateret, at akupunktur ved akupunkturpunkt CO15 gav en markant kort- og langsigtet depressorvirkning samt tydelige umiddelbare virkninger på hjertets funktionelle aktiviteter ved hypertension af grad II og grad III og markante virkninger på angiotensin II ved hypertension af grad III .
Efter 4 ugers behandling med aurikulær akupunkturbehandling var en større procentvis ændring i Pittsburgh-søvnkvalitetsindekset moderat korreleret med både en lavere procentvis ændring i højfrekvent effekt af hjertefrekvensvariabilitet (HRV) og en større procentvis ændring i normaliseret lavfrekvent effekt af HRV, hvilket tyder på, at aurikulær akupunkturintervention førte til flere hjerteparasympatiske og mindre hjertesympatiske aktiviteter, hvilket bidrog til forbedring af postmenopausal søvnløshed .
2.2. Respirationsregulering
I en kontrolleret enkeltblind undersøgelse blev der fundet et signifikant fald i den olfaktoriske genkendelsestærskel ved aurikulær akupunktur ved det aurikulære “Lung”-punkt hos 23 raske frivillige personer . Bilateral stimulering af aurikulært akupunkt TF4 kombineret med andre akupunkt Daimai (GB26), ST36 og Sanyinjiao (SP6) resulterede i en nettoforøgelse af den vitale kapacitet i perioden med akupunkturanalgesi, som varede i 3 til 4 timer efter stimulering . Hos 14 raske mænd viste elektrisk aurikulær akupunkturstimulation sig at have en positiv effekt på respiratorisk sinusarrytmi justeret for tidalvolumen, hvilket indikerede en stigning i vagal aktivitet .
2.3. Gastrointestinal regulering
Stigning i intragastrisk tryk er blevet induceret af aurikulær akupunktur hos rotter . Ved sammenligning af bredden af corpus og antrum i maven samt duodenum før og efter anvendelse af aurikulær akupunktur hos 60 patienter viste resultaterne, at virkningerne af aurikulær akupunktur og sædvanlige lægemidler på motilitet og tone i mave-tarmkanalen var lige store . For at lindre den abdominale distension og andre ubehageligheder som følge af gastrointestinal dysfunktion efter abdominale operationer blev patienterne behandlet med aurikulær plasterterapi plus akupunktur på ST36 . Resultaterne viste, at aurikulær-plasterterapi plus akupunktur ved ST36 kan fremme postoperativ genopretning af tarmfunktionen .
3. Mekanismer for aurikulær akupunktur til vagal regulering
3.1. Aurikelens nerveforsyning
Auriklen er innerveret af kranienerver og rygmarvsnerver. Innervationer fra mindst fire nerver forsyner den forreste aurikel: den auriculotemporale nerve, den aurikulære gren af vagusnerven (ABVN), den mindre occipitale nerve og den større aurikulære nerve. Nervus auriculotemporalis er en mandibulær gren af nervus trigeminus, som hovedsagelig forsyner de anterosuperiore og anteromediale områder af det ydre øre. Den aurikulære gren af vagusnerven, som er den eneste perifere gren af vagusnerven, forsyner hovedsageligt den aurikulære concha og det meste af området omkring audius meatus. Den lille occipitalnerve innerverer hovedsageligt huden i den øvre og bageste del af auricularis. Nervus auricularis major (GAN) fra plexus cervicalis forsyner begge overflader af de nederste dele af auricula. Innervation af auriklen er kendetegnet ved et stort overlap mellem flere nerver (se figur 1).
Innervationerne af den ydre aurikel. Innervationerne i den aurikulære gren af nervus vagus er markeret med grøn farve. Auriculotemporalnervens innervationer er markeret med rød farve. Innervationerne fra den lille occipitalnerve er markeret med blå farve. Innervationerne fra den store auriculærnerve er markeret med gul farve.
3.2. Auriculovagal relation
Både kinesiske og vestlige forskere har anerkendt sammenhængen mellem auriklen og den vagale regulering. Arnolds refleks blev første gang beskrevet i 1832 af Friedrich Arnold, professor i anatomi ved Heidelberg Universitet i Tyskland, i 1832. Den er en af de somato-parasympatiske reflekser. Fysisk stimulering af den ydre akustiske meatus, der er innerveret af ABVN, fremkalder hoste ligesom de andre hostereflekser, der fremkaldes af vagaltonus. Der er også kliniske rapporter om vagaltonusreaktioner som f.eks. hjertedebremsning og endog asystoli og depressorreaktioner, der fremkaldes af stimulationer, herunder cerumenophobning i øregangen eller den aurikulære concha . Engel grupperer otte reflekser, herunder gastroaurikulært fænomen hos mennesket, aurikulært fænomen hos mennesket, pulmonoaurikulært fænomen hos mennesket, auriculogenital refleks hos katten, auriculouterine refleks hos kvinder, oculocardiacal refleks hos mennesket, Kalchschmidts refleks hos kvæg og hosteanfald med halsbrand hos mennesket. Ifølge de nationale standarder for placeringen af aurikulære akupunkturpunkter , er aurikulære akupunkturpunkter, der behandler viscerale sygdomme, hovedsageligt placeret ved aurikulær concha (se figur 2). Måske danner ABVN en forbindelse mellem auriklen og de autonome reguleringer.
Aurikulære akupunkturpunkter, der behandler viscerale sygdomme, er hovedsageligt placeret ved auricular concha.
3.3. Forholdet mellem ABVN og kernen af den solitære kanal
Det anatomiske forhold mellem ABVN og kernen af den solitære kanal (NTS) er blevet undersøgt. Efter påføring af peberrodsperoxidase (HRP) på den centrale afskårne ende af ABVN hos katten blev der set nogle mærkede neuronale terminaler i de interstitielle, dorsale, dorsolaterale og commissurale underkerner af NTS; nogle af disse terminaler kan være forbundet monosynaptisk med solitære kerne-neuroner, som sender deres axoner til visceromotoriske centre i hjernestammen .
Den aurikulære concha er hovedsageligt innerveret af ABVN. Forholdet mellem akupunkturstimulering ved auricular concha og NTS er også blevet undersøgt. I en dyreundersøgelse inducerede akupunkturstimulering ved auricular concha den hypoglykæmiske virkning ved at aktivere fyringsaktiviteterne hos neuronerne i NTS . Det er også konstateret, at akupunkturlignende stimulering ved aurikulær akupunkturpunkt CO15 aktiverer de hjerte-relaterede neuroner i NTS for at fremkalde kardiovaskulær hæmning, mens inaktivering af NTS med lokalbedøvelsesmidler mindskede de kardiovaskulære hæmmende reaktioner fremkaldt af aurikulær akupunktur .
For nylig er det foreslået at vurdere funktionen af vagusnerven gennem transkutan elektrisk stimulering af ABVN, der innerverer dele af øret. Stimulationen på 8 mA blev udført på fem forskellige elektrodepositioner på forsøgspersonens højre øre. Et klart, reproducerbart vagussensorisk fremkaldt potentiale (VSEP) blev registreret efter stimulation på indersiden af tragus på højre øre i stedet for de andre stimulationspositioner ved lobulus auriculae, scapha, thecus antihelices superior og toppen af helixen. Det antages, at kutane stimuli i dette område transporteres via auriculærnerven til ganglien jugularis og derfra med vagusnerven til medulla oblongata og til NTS . Selv om andre regioner af auriklen kan være innerveret af en lille mængde innervation af ABVN, er den indre side af tragus en stor mængde innervation ABVN til at formidle VSEP.
3.4. Omfattende forbindelser mellem NTS med viscerale organer og andre hjernestrukturer
NTS i hjernestammen transporterer og modtager viscerale primære afferente signaler fra en række viscerale regioner og organer. Neuroner, der synapserer i NTS, deltager i de autonome reflekser med det resultat, at de regulerer den autonome funktion. Output, der går fra NTS, overføres til en lang række andre regioner i hjernen, herunder hypothalamus’ paraventrikulære kerne og amygdalaens centrale kerne samt til andre kerner i hjernestammen (f.eks. det parabrachiale område og andre viscerale motoriske eller respiratoriske netværk). Måske kan omfattende forbindelser mellem NTS med viscerale organer og andre hjernestrukturer belyse mekanismen for aurikulær akupunktur.
Derfor foreslog vi “auriculovagal afferent pathway” (AVAP); både det autonome og det centrale nervesystem kunne ændres af aurikulær vagal stimulering via projektioner fra ABVN til NTS (se figur 3).
“Auriculovagal afferent pathway” (AVAP): både det autonome og det centrale nervesystem kunne ændres ved vagal stimulering af aurikulæren via projektioner fra ABVN ved den aurikulære concha til NTS (se figur 3). NTS: nucleus of the solitary tract; DMN: dorsal motor nucleus of the vagus; AP: area postrema; RVM: rostral ventrolateral medulla; LC: locus coeruleus.
4. Forebyggelse og behandling af sygdomme via vagal regulering af aurikulær akupunktur
Vagusnervens kerner i hjernestammen er blevet impliceret som et af de tidligste områder i den patofysiologiske proces af både Alzheimers og Parkinsons sygdomme. Fjernfeltpotentialer fra hjernestammen efter transkutan vagusnervestimulation ved auriklen er blevet anvendt som en ikke-invasiv metode til tidlig diagnosticering af neurodegenerative lidelser . Vi foreslår, at der er behov for yderligere undersøgelser af, om aurikulær akupunktur spiller en rolle i forebyggelsen og behandlingen af disse neurodegenerative sygdomme via aktivering af de vagale kerner i hjernestammen.
Vagusnervestimulation er blevet godkendt af FDA som en alternativ behandling af neuropsykiatriske sygdomme såsom epilepsi og depression. For at undgå ulemperne ved cervikal vagusnervestimulation er der blevet foreslået mindre invasive metoder, herunder transkutan vagusnervestimulation og elektrisk auricula-vagus-stimulation til stimulering af vagale afferenser. I en pilotundersøgelse blev der observeret en samlet reduktion af anfaldsfrekvensen hos fem ud af syv patienter efter 9 måneders elektrisk stimulering af ABVN. Det er også konstateret, at den elektriske stimulering af ABVN er sikker og veltolereret. Som en supplerende metode foreslås det også, at aurikulær akupunktur kan undertrykke epileptiske anfald via aktivering af det parasympatiske nervesystem .
5. Komplikationer ved aurikulær akupunktur
5.1. Kontroverser om specificitet af aurikulær akupunktur
Flere undersøgelser har undersøgt specificiteten af aurikulære akupunkturpunkter. Dele af undersøgelserne er enige om det koncept, at specifikke områder i øret er relateret til specifikke områder i kroppen. Akupunktur ved CO15, men ikke Stomach (CO4), producerede depressor effekt på vaskulær hypertension . Specificiteten af øreakupunktet er også identificeret ved to kvantificerede undersøgelser af de elektriske egenskaber .
Der er stadig uenighed om specificiteten af aurikulært akupunkturpunkt . Lignende mønstre af kardiovaskulære og gastriske reaktioner kunne fremkaldes ved stimulering på forskellige områder af auriklen, hvilket ikke understøtter teorien om et meget specifikt funktionelt kort i øret . Aurikulær akupunktur synes at være effektiv til rygestop, men effekten afhænger muligvis ikke af punktets placering .
5.2. Inkonsistente resultater af undersøgelsen af aurikulær akupunktur
Der er inkonsekvente undersøgelsesresultater i forbindelse med behandlingseffekterne af aurikulær akupunktur, hvilket kan være relateret til forsøgsdesign, kliniske observationsforanstaltninger, sæt af skueakupunktur og statistiske analyser . I kliniske undersøgelser var de fleste undersøgelser af den kliniske observation af aurikulær akupunktur ikke tilstrækkeligt overbevisende. Der bør foretages flere RCT-evalueringer af effekten af aurikulær akupunktur for at opnå objektive og konsistente resultater. Desuden er der næsten 200 aurikulære akupunkturpunkter i hvert øre, som repræsenterer alle dele af kroppen og mange funktionelle områder. Det er ikke let at lokalisere akupunktet nøjagtigt. I et klinisk forsøg skal akupunkturoperatøren derfor være veluddannet. I eksperimentelle undersøgelser bør der tilskyndes til anatomiske og morfologiske undersøgelser af aurikulære akupunkturpunkter og neuroimagingundersøgelser såsom fMRI af virkningen af aurikulær akupunktur med henblik på at undersøge mekanismen bag aurikulær akupunktur.
Interessekonflikter
Det skal forstås, at ingen af forfatterne har nogen økonomiske eller videnskabelige interessekonflikter med hensyn til den forskning, der er beskrevet i denne artikel.
Anerkendelser
Dette arbejde blev støttet af National Basic Research Program (973 Program, no. 2011CB505201), Beijing Natural Science Foundation (no. 7102120) og National Natural Science Foundation of China Research Grants (no. 30901931). Forfatterne er taknemmelige over for Dr. Jianghui Li for hendes læsning af papiret.