Lad os gennemgå de antibiotika, der bør anvendes med forsigtighed eller undgås i denne patientgruppe, og udstyre farmaceuterne med yderligere viden til at optimere patientsikkerheden.
Sygdomstilstandsinteraktioner
De fleste antibiotika, der er blevet identificeret som skadelige for patienter med MG, interfererer med neuromuskulær transmission. Ved normal neuromuskulær transmission frigives acetylcholin i det neuromuskulære knudepunkt, efter at en nerveimpuls er sendt fra hjernen. Acetylcholin krydser krydset og lægger sig til et receptorsted på musklen, depolariserer musklen og giver den mulighed for at trække sig sammen. Hos patienter med MG er antallet af receptorsteder reduceret, hvilket forhindrer korrekt sammentrækning og resulterer i generaliseret muskelsvaghed. Tilsætning af visse antibiotika kan yderligere hæmme den neuromuskulære transmission og skabe livstruende konsekvenser.
ANTIBIOTIKA MED STÆRK EVIDENS FOR UNDGÅELSEFluoroquinoloner
Fluoroquinoloner er forbundet med negative konsekvenser for patienter med MG, fordi de forstyrrer den neuromuskulære transmission. Der er blevet offentliggjort sagsserier og individuelle rapporter om eksacerbation, som illustrerer potentielle bekymringer for patientsikkerheden i hele fluorquinolonklassen.2-7 Denne forekomst af eksacerbation understøttes især af rapporter efter markedsføringen, som er udfyldt af FDA. I en retrospektiv analyse blev der identificeret 37 tilfælde af fluorkinoloninduceret MG-eksacerbation.8 Af de 37 tilfælde krævede 11 tilfælde mekanisk ventilation på grund af alvorlige åndedrætsbesvær, og 2 tilfælde resulterede i døden. På grund af den stærke sammenhæng med MG-eksacerbation blev der i februar 2011 tilføjet en sort boks advarsel til fluoroquinolonmærkningen af hensyn til patientsikkerheden.
Tiden fra påbegyndelse af fluoroquinolonbrug til eksacerbation af symptomer varierede blandt de forskellige patienttilfælde. I de fleste rapporter blev patienternes symptomer forbedret ved ophør af fluoroquinolonbehandling. Samlet set bør brugen af fluorokinoloner undgås hos patienter med MG, da risikoen opvejer fordelen.
Makrolider
En anden klasse af antibiotika, der berettiger til forsigtighed hos patienter med MG, er makrolider. Makrolider, såsom azithromycin og erythromycin, har vist sig at forværre MG-symptomer i en håndfuld offentliggjorte patienttilfælde.9,10 Af denne grund bør indledning af et makrolidantibiotikum undgås, medmindre risikoen vejer tungere end fordelen. Hvis et makrolid skal anvendes, fordi behandlingsmulighederne er begrænsede, er det nødvendigt med nøje overvågning af MG-symptomer for at undgå patientskade. Makrolider er ikke omfattet af en sort boks advarsel om, at de kan forårsage forværring af MG. De er imidlertid nært beslægtede med ketolidklassen, som har en sådan advarsel. Ketolider som telithromycin har vist sig at hæmme neuromuskulær transmission og dermed fremskynde livstruende symptomer på eksacerbation hos patienter med MG.11-13 Selv om omfanget af ketolidbrug er begrænset i praksis, bør disse lægemidler ikke anvendes til patienter med MG.
ANTIBIOTIKA MED FOREBYGGelsesPOTENTIALE
Af de tilgængelige antibiotikaklasser har fluoroquinoloner og makrolider mest dokumentation til støtte for at undgå deres brug til patienter med MG. Den samlede litteratur er dog begrænset. For de seneste opdateringer om kliniske forsøg og advarsler om antibiotikaanvendelse ved MG kan du gå til myasthenia.org og klikke på fanen “Health Professionals”. Under “Clinical Overview of MG” kan farmaceuter finde “Medications and Myasthenia Gravis (A Reference for Health Care Professionals)”, som beskriver alle lægemidler, der kan forårsage forværring eller forværring af MG.14
PÅSPØRGSMÅL FOR FARAKUTEN
Den grad af usikkerhed, der eksisterer med sikker antibiotikaanvendelse hos patienter med MG, skaber en mulighed for farmaceuter til at have åbne samtaler med patienterne om tidligere antibiotikaanvendelse og historisk forværring af symptomer for bedst muligt at opdatere patientens læge- eller apoteksjournal. Et afgørende aspekt ved MG er, at hver patient har sin egen unikke kliniske præsentation af sygdommen. Ikke alene er farmaceutens evne til at identificere antibiotika, der forværrer MG, afgørende for patientsikkerheden, men denne fremme af forholdet mellem patient og farmaceut er også afgørende for langsigtet vækst og symptombehandling.
Apotekeren, der udfylder en antibiotikarecept til en patient med MG, bør overveje følgende:
Strin 1
Praktiser antimikrobiel stewardship-principper og sørg for, at antibiotikabehandling virkelig er indiceret for patienten.
Strin 2
Bekræft over for patienten, at den ordinerende læge var klar over, at patienten har MG.
Strin 3
Indhent en antibiotikahistorie fra patienten for at vurdere, om han eller hun har oplevet forværrede symptomer på grund af antibiotikabehandling. Desuden bekræftes det, hvilke antibiotika patienten har tolereret uden hændelse. Dokumenter alt i patientjournalen.
Strin 4
Det skal identificeres, om antibiotikaet har stærk evidens for at undgås hos patienter med MG. Husk, at fluoroquinoloner har en black box-advarsel, og at makrolider bør undgås, medmindre der ikke er andre muligheder. Rådfør dig med ressourcer, såsom myasthenia.org, hvis antibiotikaeffekten på MG er ukendt.
Strin 5
Undervis patienterne om tegn og symptomer på eksacerbation, og hvornår de skal søge lægehjælp.
Strin 6
Tøv ikke med at kontakte udbyderen med spørgsmål eller bekymringer vedrørende antibiotikavalg i denne undergruppe af patienter. Patientsikkerhed er altid af største vigtighed.
Emma Jo Olig, PharmD, har en passion for at arbejde inden for det kommunale apotek og praktiserer i hele Sheboygan County, Wisconsin.
Lynne Fehrenbacher, PharmD, BCPS-AQ ID, er lektor i apotekspraksis ved Concordia University School of Pharmacy i Mequon, Wisconsin.
- Howard JF. Klinisk oversigt over MG. Myasthenia Gravis Foundation of America websted. myasthenia.org/HealthProfessionals/ClinicalOverviewofMG.aspx. Udgivet 2015. Accessed June 19, 2017.
- Wang SH, Xie YC, Jiang B, et al. Fluoroquinolone associated myasthenia gravis exacerbation: clinical analysis of 9 cases . Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2013;93(17):1283-1286.
- Moore B, Safani M, Keesey J. Possible exacerbation of myasthenia gravis by ciprofloxacin. Lancet. 1988;1(8590):882.
- Mumford CJ, Ginsberg L. Ciprofloxacin og myasthenia gravis. BMJ. 1990;301(6755):818.
- Vial T, Chauplannaz G, Brunel P, Leriche B, Evreux JC. Forværring af myasthenia gravis ved perfloxacin . Rev Neurol (Paris). 1995;151(4):286-287.
- Rauser EH, Ariano RE, Anderson BA. Forværring af myasthenia gravis ved norfloxacin. DICP. 1990;24(2):207-208.
- Azevedo E, Ribeiro JA, Polonia J, Pontes C. Sandsynlig forværring af myasthenia gravis ved ofloxacin. J Neurol. 1993;240(8):508.
- Jones SC, Sorbello A, Boucher RM. Fluoroquinolon-associeret myasthenia gravis-forværring: evaluering af rapporter efter markedsføring fra US FDA’s bivirkningsrapporteringssystem og en litteraturgennemgang. Drug Saf. 2011;34(10):839-847. doi: 10.2165/11593110-000000000-00000.
- Herishanu Y, Taustein I. The electromyographic changes induced by antibiotics: a preliminary study. Confin Neurol. 1971;33(1):41-45. doi:10.1159/000103101.
- Cadisch R, Streit E, Hartmann K. Exacerbation af pseudoparalytisk myasthenia gravis efter azithromycin (Zithromax) . Schweiz Med Wochenschr. 1996;126(8):308-310.
- Nieman RB, Sharma K, Edelberg H, Caffe SE. Telithromycin og myasthenia gravis. Clin Infect Dis. 2003;37(11):1579
- Jennett AM, Bali D, Jasti P, Shah B, Browning LA. Telithromycin og myastheniakrise. Clin Infect Dis. 2006;43(12):1621-1622.
- Perrot X, Bernard N, Vial C, et al. Myasthenia gravis exacerbation eller afmaskering i forbindelse med telithromycin-behandling. Neurologi. 2006;67(12):2256-2258.
- Pascuzzi, RM. Medicinering og myasthenia gravis (en reference for sundhedspersonale). Myasthenia Gravis Foundation of America Inc. myasthenia.org/LinkClick.aspx?fileticket=JuFvZPPq2vg%3d. Udgivet i 2000. Tilgået den 11. september 2017.