Annals of the American Thoracic Society

Fra forfatterne:

Vi takker Dr. Brawer for at have rejst flere vigtige punkter, herunder hypotesen om, at den patient, vi beskrev (1), højst sandsynligt blev implanteret med dobbelt-lumen implantater, der indeholder silikonegel ud over saltvand. Før vi svarer på de specifikke spørgsmål, som Dr. Brawer rejste i sit brev, vil vi gerne dele noget klinisk opfølgning, som er blevet tilgængelig og er relevant for diskussionen.

Efter indsendelse af vores brev blev patienten opereret for at fjerne begge brystimplantater. I modsætning til, hvad vi havde forventet på baggrund af computertomografibillederne, viste det sig, at implantaterne ikke var indlejret i musklerne eller det omgivende væv på tidspunktet for fjernelsen. Flere biopsier omkring hvert implantat (ikke tilgængelige til vores gennemgang) afslørede ikke betændelse eller silikoneaflejringer. Implantaterne blev af en patolog på en anden institution beskrevet som “saltvandsimplantater”. De blev mærket med “55”. Begge implantater var angiveligt intakte, uden forringelse, brud eller lækage. Vi var ikke i stand til at få implantaterne til vores undersøgelse.

I løbet af de næste 3 måneder efter fjernelse af brystimplantaterne oplevede patienten en langsom forværring af FVC, FEV1, den samlede lungekapacitet og lungenes diffusionskapacitet for kulilte. De senest udførte lungefunktionstest viser en let begrænsning og en grænseværdig lav diffusionskapacitet i lungen for kulilte. Patienten har været indlagt flere gange og har krævet tilbagevendende behandling med et kortikosteroid for brystsmerter, dyspnø, træthed og hypoxæmi. Hun er fortsat afhængig af supplerende ilt med en flowhastighed på 2-3 L/min. Thoraxbilleder viser minimal luftindsnævring. Der er ikke længere synlige lungeopaciteter af glasgrundsglas.

Det er tydeligt, at fjernelse af implantatet ikke har medført nogen klinisk forbedring. Det er imidlertid uklart, om vedvarende symptomer og lungefunktionsafvigelser afspejler den irreversible konsekvens af aflejring af silikoneemboler i lungen, eller om en anden proces bidrager til hendes nuværende symptomer.

Vi fastholder vores oprindelige diagnose af symptomatisk kronisk silikone-pulmonalembolisering for vores patient. Oprindelsen af de silikoneemboler, der blev opdaget ved den kirurgiske lungebiopsi, er imidlertid i øjeblikket ukendt. Vi overvejede muligheden for eksponering for silikoneolie fra kosmetiske injektioner eller ukendte silikoneolier af ikke-medicinsk kvalitet; patienten benægtede imidlertid gentagne gange sådanne eksponeringer på trods af specifikke spørgsmål, og det er vanskeligt at forklare, hvorfor nogen ville underkaste sig unødvendig kirurgi, hvis de var klar over, at tidligere subkutane silikoneinjektioner kunne være ansvarlige for deres symptomer.

Medicinske og kosmetiske anvendelser af silikone involverer overvejende elastomer- (gummi) og gelformer og sjældnere den flydende form. En af os (J.L.A.) var med til at dokumentere fænomenet “gelblødning” af silikone gennem groft intakte silikoneelastomerhjule og er bekendt med det histologiske og elektronmikroskopiske udseende af alle tre former af silikone, der er identificeret i væv: elastomer, gel og flydende olie (2-4). Silikonen i vores tilfælde ligner ikke elastomer. Det er derfor usandsynligt, at den stammer fra et saltvandsimplantat med en ren elastomerhinde.

Dr. Brawer udtaler, at “opløsning af et brystimplantats skal ikke producere histologiske ‘dråber’ af silikonegel, men i stedet bør give patologiske beviser på frigjort silica (siliciumdioxid)”. Selv om det er rigtigt, at elastomerformen af i det mindste nogle silikonepolymerer indeholder en variabel procentdel amorf silica, er dette silicafyldstof ultrafint og ikke dobbeltbåndede og ville derfor ikke være synligt ved lysmikroskopi. Silikone adskiller sig fra silica, idet det er en syntetisk polymer, der indeholder silicium-kulstof-bindinger, som ikke forekommer i naturen (5)

Vi opfordrer Dr. Brawer til at rapportere detaljer, herunder beskrivelser af histopatologi for de tilfælde, han beskriver i sit brev, da lungeemboli af silikonegel fra den interne silikonegelkomponent i “saline” (dobbelte) implantater ikke er blevet veldokumenteret. Vi kunne ikke finde nogen omtale af dette fænomen i Dr. Brawers offentliggjorte arbejde (6, 7).