Klinisk tilfælde
Et parastomalt brok (PH) er defineret som brok af ethvert andet indhold i bughulen end selve stomien gennem stomi-åbningen. Det bør dog adskilles fra mucosal prolaps, som er en fuld tykkelse fremspring af tarmen gennem stomien.
Parastomale brok er en ret almindelig komplikation hos patienter med en definitiv stomi, idet de observeres hos 30-50 % af dem. De er således generelt hyppigere end incisionelle ventralhernier . De fleste parastomale hernias opstår inden for de første år efter, at deres stomi er anlagt, men kan opstå langt senere, efterhånden som patienterne bliver ældre, og bugvæggen kan blive svagere.
Parastomale hernias opstår som følge af svaghed i bugvæggen, som kan være forbundet med forhøjet intraabdominalt tryk eller skyldes en teknisk fejl, når stomien er anlagt.
Følgelig er de vigtigste risikofaktorer for parastomale hernias følgende:
- Videre alder
- Fedme
- Mangelernæring
- Steroidbrug eller anden immundefekt
- Rygning og/eller KOL
- Sårinfektion
Diagnosen stilles på grundlag af klinisk anamnese og fysisk undersøgelse . De hyppigste klager er ubehag og vanskeligheder ved tilpasning af stomihjælpemidler. Den fysiske undersøgelse vil vise en udbuling under huden ved siden af stomien, som forøges ved Valsalva-manøvre og kan være helt eller delvist reducerbar. Hos overvægtige patienter kan det være vanskeligt at stille diagnosen parastomale hernias ved fysisk undersøgelse. I disse tilfælde kan en CT-scanning eller ultralyd, når der er en klage, være nyttig til diagnosticering. Desuden er disse undersøgelser nyttige til at vurdere størrelsen af brokket samt dets indhold.
Der er blevet skabt flere klassifikationer i årenes løb, indtil det europæiske brokforeningsselskab i 2014 skabte en konsensusklassifikation for at forbedre muligheden for at sammenligne forskellige undersøgelser og deres resultater, foruden at lette dataindsamlingen.
Klassifikationen inddeler brok i fire typer og skelner mellem primære og recidiverende brok. Hernias klassificeres efter størrelse ( ≤ eller > 5 cm) og tilstedeværelse eller ej af incisionsbrok (cIH).
- Type I: PH ≤5 cm uden cIH.
- Type II: PH ≤5 cm med cIH.
- Type III: PH >5 cm uden cIH.
- Type IV: PH >5 cm med cIH.
- P: primær PH.
- R: recidiv efter tidligere PH-behandling.
Der er ingen konsensus om tidspunktet for elektiv kirurgisk behandling af parastomale hernias. Behandlingen bør skræddersys efter patientens symptomer og klager og bør tage hensyn til patientens komorbiditeter, livskvalitet og kliniske status samt risikoen forbundet med watchful waiting. De vigtigste symptomer, der fører til operation, er ubehag, smerter, tarmobstruktion og/eller strangulering og vanskeligheder med korrekt fiksering af stomihjælpemidler, hvilket fører til peristomal dermatitis og fysisk deformitet. Der er nogle kliniske foranstaltninger, som kan træffes for at minimere symptomerne, f.eks. brug af støttetøj, vægttab og opfølgning med stomisygeplejersker.
Der er blevet foreslået mange teknikker, fra Sugarbaker til repositionering af kolostomien, åben vs. laparoskopisk, biologisk eller syntetisk net vs. intet net. En af de hyppigst anvendte teknikker er Sugarbaker-teknikken, som består i at anbringe et intraperitonealt net, der dækker stomien.
Der er nogle intra- og postoperative foranstaltninger, der kan være med til at forebygge udviklingen af parastomale brok, f.eks:
- Korrekt positionering, placering af åbningen gennem rectus-musklen
- Undgå overdreven åbning af fascia (så lille som muligt, så længe det ikke kompromitterer stomiperfusionen)
- Bær en støttebeklædning (bælte eller undertøj)
- Undgå tunge løft og belastninger
- Undgå overvægt og oprethold et normalt kropsmasseindeks, når det er muligt – overvægt kan belaste dine mavemuskler ekstra meget.